Actualización
en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones
sobre los estilos de vida
Consumo
de
riesgo
de Alcohol
El consumo de alcohol fue responsable
de 11.952 muertes el año 1998 en España.
Según los
datos de la Encuesta Domiciliaria sobre consumo de Drogas del 2003, el alcohol
es la sustancia psicoactiva que más consume la población española:
el 76,6 por ciento de las personas de 15 a 64 años la habían consumido
alguna vez en el último año, un 64,1 por ciento en el último
mes, y un 14,1 por ciento diariamente durante el último mes. Un 16,4 por
ciento podían considerarse bebedores de riesgo (definidos en esta encuesta
para los hombres >50 cc/día - 40 grs- y para las mujeres >30 cc/día
-24 grs- ). Según los datos de las Encuestas Domiciliarias, en los últimos
años ha aumentado la prevalencia de consumo de bebidas alcohólicas,
lo que contrasta con la tendencia descendente de las ventas de bebidas alcohólicas
per capita que ha pasado de 108,4 litros anuales en 1993 a 90,1 litros en 2002.
La
relación del consumo de alcohol con la enfermedad coronaria sigue siendo
objeto de estudio. Un artículo, publicado en enero de 2003 en el NEJM (New
England Journal Medicine) en la cohorte de más de 38.000 profesionales
sanitarios varones americanos seguidos durante 12 años y que al inicio
no tenían ni enfermedad cardiovascular ni cáncer, muestra como entre
los varones, el consumo de entre 10 y 30 gramos de alcohol al menos 3-4 días
por semana se relaciona de forma inversa con el riesgo de infarto de miocardio.
Esta relación no se afecta ni por el tipo de bebida alcohólica consumida
ni por la proporción ingerida con las comidas. Este artículo no
aporta información sobre la mortalidad total, y como muchos estudios epidemiológicos
no puede separar el efecto del consumo de alcohol de otros factores del estilo
de vida relacionados y que pueden tener también un efecto en la mortalidad
coronaria. No se puede olvidar tampoco que aunque los estudios epidemiológicos
muestran evidencias basadas en correlaciones de que el consumo de alcohol puede
reducir la tasa de infartos de miocardio en un 25 a un 50 por ciento, el alcohol
produce miles de muertes por cáncer, accidentes de tránsito y enfermedades
hepáticas. Hasta ahora la ética ha impedido comprobar si la ingesta
de alcohol produce un beneficio clínico en estudios experimentales en humanos,
pero después de los últimos datos publicados algunos investigadores
proponen hacer estudios en personas con enfermedad cardiovascular o que están
recibiendo tratamientos adecuados.
Actualmente se recomienda no superar
en hombres sanos los 30 gramos de alcohol puro al día y en mujeres sanas
los 20 gramos. En menores de edad y en embarazadas no se considera seguro ninguna
cantidad de consumo de alcohol. La Organización Mundial de la Salud promueve
el mensaje: Alcohol, cuanto menos mejor ("Alcohol, less is better").
En España una unidad estándar de bebida (UBE) equivale a
10 gramos de alcohol puro. La expresión unidad de bebida estándar
equivale al término inglés drink y corresponde al contenido de un
vaso de vino (100 cc), una caña de cerveza (200 cc) o medio vaso de whisky
o coñac (25 cc).
La clasificación diagnóstica actual
de la OMS incluye los conceptos de consumo de riesgo, consumo nocivo, y dependencia
del alcohol. El énfasis en la Atención Primaria debe ser en la detección
del consumo de riesgo, ya que existe buena evidencia de intervenciones efectivas
en estos niveles de consumo.
Consumo de riesgo ("Hazardous
drinking") es toda pauta de consumo que aumenta el riesgo de sufrir, en el
futuro, daños físicos, psíquicos y/o sociales, pero sin que
estos estén presentes en el momento actual. El punto donde se fija el nivel
de riesgo es arbitrario, pero en la actualidad se considera en nuestro medio bebedor
de riesgo a un individuo que tiene un consumo semanal de alcohol por encima de
280 gr en el varón y 168 en la mujer. Estos criterios son los propuestos
por el PAPPS. La mujer muestra mayor susceptibilidad hepática al alcohol,
diferente distribución de la grasa y el agua corporal y menor concentración
de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica, por lo que llega al hígado
una mayor proporción de alcohol en comparación con los varones.
Por estos motivos, su límite de riesgo es inferior al del hombre.
Se
considera bebedor de riesgo, con independencia del nivel de alcohol que se consuma,
a los individuos con antecedentes familiares de alcoholismo y a los que lo consumen
en situaciones donde el riesgo es más elevado (embarazo, conducción
de vehículos o maquinaria peligrosa) ,jóvenes menores de 18 años,
y pacientes que toman fármacos que interaccionan con el alcohol (Tabla
4).
También se incluyen en esta definición a quienes,
sin sobrepasar el límite de riesgo semanal, consumen una cantidad importante
de alcohol en poco tiempo. El criterio cuantitativo en estos casos es el consumo
superior a 50 g en un día (5 unidades/día), al menos una vez al
mes.
Bebedor problema (consumo peligroso; "Harmful drinking"):
es el paciente que, a causa de su consumo de alcohol, presenta algún problema
físico, psíquico, familiar, social, legal o económico. Permite
definir, dentro de los bebedores, a aquellos que precisarán de cuidados
específicos por tratarse de personas para quienes el alcohol constituye
un serio problema. Es importante resaltar que el bebedor problema no presenta
criterios de dependencia del alcohol.
Un concepto relacionado con el de
bebedor problema es el de trastorno relacionado con el alcohol (TRA). La OMS define
el TRA ("Alcohol-Related Disabilities") como cualquier deterioro del
funcionamiento físico, psíquico o social de un individuo, cuya naturaleza
permite inferir razonablemente que el consumo de alcohol mantiene una relación
causal directa o indirecta con la aparición de dicho trastorno. Engloba
alteraciones que aparecen tanto en consumidores excesivos como esporádicos,
y personas con dependencia al alcohol. Este concepto ayuda a valorar la incidencia
real de los problemas relacionados con el consumo de alcohol en toda la población.
Así el 40-50 por ciento de los accidentes de tráfico, el 15-20 por
ciento de los accidentes laborales, el 50 por ciento de los homicidios y el 30
por ciento de los casos de violencia doméstica se relacionan con su consumo.
El síndrome de dependencia alcohólica (SDA) (diagnosticado
según criterios DSM-IV o CIE-10) se refiere exclusivamente a los individuos
que han establecido una vinculación conductual y/o psicobiológica
con el alcohol. Los elementos para su sospecha son (al menos tres de los siguientes
ítem):
o Deseo intenso o compulsivo de consumir la sustancia.
o
Capacidad reducida para controlar la forma en que se consume la sustancia: inicio,
terminación y niveles de uso.
o Síntomas de abstinencia cuando
se deja de tomar la sustancia o se reduce su consumo o uso de la sustancia para
aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
o Tolerancia evidente
a los efectos de la sustancia.
o Abandono o reducción de otros placeres
e intereses debido al uso de la sustancia.
o Persistencia en el uso de la sustancia
a pesar de tener evidencias claras de las consecuencias dañinas.
El
SDA se refiere, pues, al estado psíquico y a veces físico, resultante
del consumo de alcohol, que se caracteriza por un comportamiento que siempre incluye
compulsión para tomar alcohol de manera continua o periódica con
objeto de experimentar efectos psíquicos o para evitar las molestias producidas
por su ausencia.
La anamnesis sobre el consumo de alcohol ha de basarse
en entrevistas semi-estructuradas y en el uso de instrumentos validados en España
como el audit. Recientemente se han propuesto formas más cortas como el
audit-3 o el audit-4 con resultados comparables al formato largo (10 preguntas).
Un metanálisis publicado en el 2003 sobre ensayos clínicos controlados
que incluían el cribado sobre el consumo de alcohol como un primer paso
para una intervención breve, concluía que el cribado no parecía
ser efectivo para identificar los sujetos que consumen excesivamente alcohol y
que se pueden beneficiar de una intervención breve que reduzca su consumo
de forma importante. Según estos autores si un profesional sanitario criba
a 1.000 pacientes, 90 tendrán tests de cribado positivos que sólo
se confirmarán en 25 casos que serán los que requerirán finalmente
intervención breve y de ellos de 2-3 reducirán su consumo por debajo
de los niveles de riesgo a los 12 meses.
El consejo para reducir el consumo
de alcohol se ha mostrado efectivo en diversos ensayos clínicos realizados
desde la Atención Primaria. Diversos metanálisis han mostrado que
las intervenciones breves (aunque no demasiado breves) en poblaciones no seleccionadas
(que no acuden a buscar tratamiento) tienen efectos de pequeños a moderados
en diferentes puntos de seguimiento. Un reciente metaanálisis de los estudios
españoles en Atención Primaria ha mostrado que el número
de estudios que se ha realizado en nuestro país es pequeño, los
diseños y las intervenciones son heterogéneas y sólo se han
incluido varones. Aún así la intervención breve en Atención
Primaria en bebedores de riesgo se muestra eficaz. La eficacia es moderada para
la disminución del consumo de alcohol y pequeña para la disminución
de bebedores excesivos.
Un ensayo clínico aleatorizado por clusters
ha mostrado que proporcionar los resultados de un cribado de consumo de alcohol
(mediante cuestionarios de valoración del consumo, disponibilidad para
el cambio y el test CAGE) de sus pacientes así como recomendaciones para
la acción puede aumentar la probabilidad de que en las consultas de atención
primaria se trate el consumo de alcohol, se aconseje a los pacientes y puede ayudar
a que las personas disminuyan su consumo. Estos efectos varían según
el nivel de formación de los médicos.
La revisión
de la evidencia de la USPSTF afirma que hay buena evidencia que apoya el cribado
del consumo de alcohol para seleccionar personas con consumo de riesgo y perjudiciales
y para realizar intervenciones de asesoramiento breve con seguimiento: Estas intervenciones
producen en las personas que no tienen dependencia reducciones del consumo de
alcohol de pequeñas a moderadas que se mantienen de 6 a 12 meses o más.
Es una recomendación B. Hay también alguna evidencia de que las
intervenciones llevan a resultados positivos en la salud 4 años o más
después de la intervención, aunque no encuentran evidencia de que
se reduzca la morbilidad relacionada con el alcohol. La evidencia de la efectividad
del asesoramiento durante el embarazo es limitada; aunque si parece ser efectivo
en las mujeres en edad de procrear. El USPSTF concluye también que los
beneficios del asesoramiento para reducir el consumo del alcohol sobrepasan cualquier
posible perjuicio.
El paquete mínimo del PAPPS incluye el cribado
del consumo de alcohol y tanto PAPPS como las recomendaciones del grupo de trabajo
de semFYC recomiendan las intervenciones de asesoramiento breves para reducir
el consumo.
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