Actualización
en prevención y promoción de la salud
Evidencias de las intervenciones
sobre los estilos de vida
Actividad
física
La actividad física parece ser
especialmente efectiva para mejorar la salud en seis áreas especificas:
enfermedad coronaria, hipertensión, obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis,
y malestar psíquico. Se calcula que el sedentarismo causa, a escala mundial,
cerca del 22 por ciento de la cardiopatía isquémica
Según
los datos de la última Encuesta Nacional de Salud (2003) un 55 por ciento
de la población de 1 o más años no hace actividad física
en su tiempo libre y una tercera parte pasa sentada la mayor parte de su jornada
laboral.
Según cita el Informe del Reino Unido de 2004, cinco revisiones
sistemáticas al menos han revisado la efectividad de las intervenciones
en la práctica clínica, incluida la Atención Primaria. La
evidencia recogida en estas revisiones sugiere que la intervención breve
de un médico de Atención Primaria apoyada en materiales escritos
es probable que sea efectiva para producir efectos modestos y a corto plazo (6-12
semanas). La derivación a un especialista en ejercicio comunitario puede
llevar a un efecto a más largo plazo (más de 8 meses).
La
revisión Cochrane es congruente con estas conclusiones. Según esta,
los estudios existentes sugieren que las intervenciones diseñadas para
aumentar la actividad física pueden producir aumentos moderados de la actividad
física a corto y medio plazo, al menos en las personas de mediana edad.
Debido a la heterogeneidad clínica y estadística de los estudios,
sólo se pueden establecer conclusiones limitadas acerca de la efectividad
de los componentes individuales de las intervenciones. No obstante, las intervenciones
que brindan a las personas una orientación profesional con respecto al
inicio de un programa de ejercicio y luego proporcionan un apoyo constante, pueden
ser más efectivas como incentivos para realizar una actividad física.
No existen pruebas de que tales intervenciones puedan reducir la actividad física
o causar otro daño. Sólo hay pruebas muy limitadas de la efectividad
a largo plazo de las intervenciones. La mayoría de los estudios han incluido
personas voluntarias, que respondían a anuncios buscando participantes;
es de suponer que cuando se aplican estas intervenciones en Atención Primaria
en poblaciones no seleccionadas los resultados sean peores.
Los estudios
de Manson (1999 y 2002) muestran como niveles de intensidad y frecuencia de ejercicio
más bajos que los que se pensaban anteriormente, producen beneficios sustanciales.
Esta autora y sus colaboradores muestran a partir de los datos de las más
de 73.000 enfermeras incluidas en el Nurses' Health Study que caminar a paso rápido
tres horas o más en la semana consigue una reducción del riesgo
coronario similar a hacer ejercicio regular vigoroso (=6MET). Los datos publicados
en 2002 muestran que tanto caminar como el ejercicio vigoroso reducen significativamente
la incidencia de eventos cardiovasculares en mujeres postmenopausicas, independientemente
de la raza o etnia, la edad y el índice de masa corporal. También
muestran como estar muchas horas sentado predice un riesgo cardiovascular aumentado.
Las guías clínicas internacionales recomiendan que los adultos
realicen por lo menos 30 minutos de actividad física de "intensidad
al menos moderada" (5,0 kcal/minuto 7,5 kcal/minuto), cinco días de
la semana o más. Estos 30 minutos pueden distribuirse en bloques de al
menos 10 minutos de duración para que logren sus efectos preventivos. Si
se usa la actividad física para prevenir la obesidad es probable que se
necesiten entre 45-60 minutos de actividad al menos moderada cada día.
En niños y personas jóvenes la recomendación es de al menos
60 minutos diarios y dos veces a la semana debe incluir actividades que favorezcan
la mineralización ósea, la fuerza muscular y la flexibilidad. Para
mayor parte de las personas las formas más convenientes de actividad física
son las que se pueden incorporar en la vida diaria, como andar rápidamente,
ir en bicicleta, etc.
El concepto de actividad física de intensidad
moderada a veces no es fácilmente comprendido. Una persona que realiza
actividad física de moderada intensidad usualmente experimenta un aumento
de la frecuencia respiratoria, un aumento de la frecuencia cardíaca hasta
el punto de que puede notar su pulso, y una sensación de calor acompañada
de sudor los días cálidos o húmedos. Al mismo tiempo este
tipo de actividad puede continuarse durante muchos minutos y no causa fatiga extrema
ni sensación de estar exhaustos si se mantiene durante un tiempo prolongado.
La cantidad de actividad que una persona debe hacer para que sea una actividad
de moderada intensidad varía de una persona a otra y también en
relación a características de la persona como, por ejemplo, si tiene
sobrepeso o su forma física.
En el Diabetes Prevention Study, los
pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (intolerancia a la glucosa,
edad media, historia familiar de diabetes, sobrepeso) que consiguen cambios importantes
en su estilo de vida (más de 4 horas de actividad física a la semana,
disminución de peso del 5 por ciento, reducción de la ingesta de
grasas por debajo del 30 por ciento de la ingesta calórica, disminución
de las grasas saturadas por debajo del 10 por ciento, más de 15 grs/dia
de ingesta de fibra) tienen una reducción de un 58 por ciento de la incidencia
acumulada de diabetes en 4 años. No hubo nuevos diagnósticos de
diabetes en las personas que consiguieron cuatro de los cinco objetivos fijados.
El
estudio posterior del Diabetes Prevention Program Research Group muestra una reducción
también del 58 por ciento en una población de alto riesgo parecida,
pero con mayor grado de diversidad tanto étnica como cultural y de carga
de factores de riesgo. Los autores consiguen una reducción del riesgo mayor
en el grupo de modificación de los estilos de vida (disminución
de peso del 7 por ciento, más de 150 minutos de ejercicio a la semana)
que en un grupo de comparación con metformina.
Hay estudios que
demuestran que el consejo en personas asintomáticas mejora la actividad
y la forma física a corto plazo (4-6 meses); pero hay pocos estudios que
lo demuestren a largo plazo, así como los beneficios sanitarios ligados
a ella. Dos revisiones sistemáticas recientes llegan a diferentes conclusiones
sobre la eficacia del consejo. Una de las revisiones se centra en ocho estudios
publicados entre 1988 y 1998 en que los profesionales sanitarios de Atención
Primaria realizaban directamente el consejo. Cuatro de los estudios mostraban
incrementos pequeños y a corto plazo de la actividad física. La
otra revisión incluye 15 estudios publicados entre 1979 y 1999 de intervenciones
iniciadas o llevadas a cabo en la atención primaria, independientemente
de si el profesional sanitario de este nivel tenía algún papel.
Según esta revisión el consejo era moderadamente efectivo. La revisión
que sirve de base a las recomendaciones del USPSTF del 2003 incluye los ensayos
clínicos controlados en que alguno de los componentes de la intervención
era desarrollado por un profesional sanitario de atención primaria. Los
autores de esta revisión concluyen que no hay evidencia concluyente sobre
la eficacia y la efectividad de las intervenciones estudiadas (recomendación
I) , aunque afirman que podrían ser efectivas en situaciones específicas.
Describen un importante número de limitaciones metodológicas en
los estudios incluidos y proponen intervenciones a más largo plazo. También
piensan que deberían incluirse valoraciones de los efectos perjudiciales
que puede tener el incremento de la actividad física.
Un ensayo
clínico aleatorizado por centros de atención primaria realizado
en Nueva Zelanda con un año de seguimiento muestra como el grupo intervención
hace 34 minutos más de ejercicio a la semana que el grupo control, y que
la proporción del grupo intervención que hace 2,5 horas a la semana
de ejercicio en el tiempo libre es un 9,72 por ciento mayor. La calidad de vida
relacionada con la salud mejoraba (varias dimensiones del SF-36 mejoraban significativamente
más que en el grupo intervención), y se observaba una tendencia
hacia la disminución de la presión arterial, pero no se detectaron
cambios significativos en el riesgo cardiovascular.
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