Utilización de los medicamentos
Empleo de fármacos en embarazo y lactancia (I)

Introducción

 

El embarazo supone una etapa importante en la vida de la mujer en la que se producen una serie de cambios fisiológicos, algunos de ellos importantes, y en la que cualquier acontecimiento patológico intercurrente, como por ejemplo una infección o la exposición a un producto toxico o medicamentoso, puede repercutir de forma negativa tanto en la gestante como en el feto.

Tras el nacimiento, la leche materna supone el aporte nutricional adecuado para el correcto desarrollo del recién nacido, así como un importante factor de protección celular y humoral, representando la alimentación idónea en los seis primeros meses de vida. Al igual que ocurre durante la gestación, todo acontecimiento intercurrente, como la toma de un fármaco, que acontezca en este periodo a la madre puede suponer consecuencias negativas para la madre y el recién nacido.

Por otra parte, teniendo en cuenta el concepto de uso racional de un medicamento, la adecuada utilización del mismo requiere de un correcto conocimiento tanto de las características del fármaco como de las indicaciones del mismo; pero también requiere del conocimiento de las características de las personas a las que se le prescribe y, en este sentido, existen periodos de la vida, como son los periodos extremos de la vida (recién nacidos y vejez) y las etapas de gestación y de lactancia, que por sus características diferenciales (existen modificaciones farmacocinéticas importantes) requieren de unas consideraciones especiales.

En este contexto parece evidente la necesidad de conocer las características especiales que rodean la utilización de los fármacos en los periodos de gestación y lactancia.

Consumo
de fármacos

Distintos estudios publicados han evidenciado que el consumo de fármacos durante el embarazo es elevado, aunque es cierto que va disminuyendo lenta pero progresivamente; dichos estudios ponen de manifiesto que al menos nueve de cada diez mujeres embarazadas consumen algún fármaco o suplemento a lo largo de la gestación y, lo que es aún más preocupante, que en un porcentaje nada desdeñable de ellas se trata automedicación sin ningún tipo de control profesional. Una encuesta realizada a unas 15.000 mujeres gestantes, patrocinada por la Organización Mundial de la Salud, concluyó que aproximadamente el 86 por ciento de las gestantes consumía algún medicamento y que el promedio de fármacos consumidos por mujer gestante era de 2,9.

También resulta de interés conocer que aproximadamente el 5 por ciento de las embarazadas tienen que continuar tomando algún medicamento que ya consumían con anterioridad por la existencia de alguna patología crónica, destacando por su frecuencia los trastornos psiquiátricos, el asma bronquial, la diabetes mellitus o los procesos reumáticos).

Así mismo debe recordarse que los grupos farmacológicos más empleados en esta etapa de la vida son los analgésicos-antipiréticos, los antibióticos, los fármacos para los trastornos gastrointestinales y los suplementos vitamínicos y minerales.

Cambios fisiológicos. fisiopatología

La utilización de un fármaco durante el embarazo supone una situación especial y única ya que dicho medicamento puede actuar tanto sobre la madre como sobre el feto, pudiéndose dar la circunstancia de que los potenciales efectos beneficiosos sobre la madre de la toma de un producto se conviertan en efectos perjudiciales sobre el feto y, aunque sea una situación mucho menos frecuente, un medicamento beneficioso para el feto puede producir efectos adversos en la madre.

Los cambios fisiológicos que acontecen a lo largo del embarazo pueden modificar la farmacocinética de los medicamentos en las distintas fases de la misma (absorción, metabolismo, eliminación,...) y estos cambios pueden afectar tanto a la eficacia y como a la seguridad de los mismos. Dichos cambios suelen acontecer, como norma general, de forma gradual y con carácter progresivo, siendo más acusados en los meses finales de la gestación, y tienden a regresar a su situación de partida pocas semanas después de producirse el parto. En la Tabla 1 se recogen los cambios fisiológicos más importantes acontecidos y su repercusión sobre la farmacocinética de los fármacos.

Por otra parte, la mayoría de principios activos atraviesan la barrera placentaria principalmente a través de un mecanismo de difusión, pero pudiendo hacerlo a través de otros mecanismos como el trasporte activo o la pinocitosis. Dicha barrera placentaria es especialmente permeable a principios activos liposolubles, con escasa ionización y de bajo peso molecular y, por el contrario, su permeabilidad es menor para principios activos que presentan alto peso molecular, que tienen una ionización importante y/o que presentan escasa liposolubilidad.

Respecto a la utilización de fármacos en la lactancia, la mayoría de los principios activos tienen una cierta eliminación a través de la leche materna por un mecanismo de difusión pasiva, pero pudiendo utilizar otros mecanismos como la difusión facilitada. Esta eliminación por leche materna es mayor en los productos que no se unen a proteínas plasmáticas y en los de bajo peso molecular, estando influida también por su liposolubilidad.

Aunque dicha eliminación por la leche materna suponga en general únicamente una pequeña cantidad del principio activo administrado (en la mayoría de los productos inferior al 2-5 por ciento), el recién nacido no tiene todavia correctamente desarrollados los mecanismos de eliminación de los mismos debido a la inmadurez existente en los órganos responsables principales de dicha eliminación (hígado y riñones), y esta inmadurez puede conducir a una acumulación excesiva con el consiguiente riesgo de aparición de efectos adversos.

Riesgos potenciales

Básicamente se pueden agrupar en dos los principales riesgos potenciales que supone la administración de fármacos a lo largo de la gestación; los efectos teratogénicos, que tendrían su traducción principal en la aparición de malformaciones fetales, y las alteraciones funcionales de los órganos fetales.

Se estima que la incidencia de malformaciones congénitas mayores se sitúa en torno al 2-4 por ciento, pero que solamente una pequeña proporción de las mismas (menos del 5 por ciento de dichas malformaciones) parece estar relacionada con la utilización de fármacos. Para que dicha alteración se produzca es necesario que confluyan una serie de circunstancias; la utilización de un fármaco que sea potencialmente teratogénico y que sea administrado a una dosis y durante un periodo de tiempo suficientes, la existencia de un feto genéticamente susceptible y que esta interacción suceda en un periodo especifico de la gestación.

Aunque el riesgo de malformación relacionadas con la toma de medicamentos se mantiene a lo largo de todo el embarazo, las etapas de mayor riesgo son las que coinciden con el período de implantación (semana inicial de la gestación) y con el período de organogénesis (aproximadamente las ocho primeras semanas).

Pasado el primer trimestre de gestación, las posibilidades de malformación disminuyen de forma significativa, pero esto no lo convierte en periodo seguro ya que en estas etapas de la gestación se produce el crecimiento fetal y el desarrollo funcional de sus órganos y la interacción de un medicamento puede provocar la aparición de alteraciones tanto en el crecimiento fetal como en el desarrollo funcional del mismo.

Durante el periodo de lactancia, las principales alteraciones potenciales son del tipo de aparición de efectos adversos, aunque también pueden producirse alteraciones funcionales al actuar los fármacos sobre órganos no totalmente desarrollados.

Clasificación
del riesgo

Conocer el riesgo que conlleva el empleo de un principio activo durante el embarazo o la gestación es vital para disminuir las complicaciones. En este sentido las clasificaciones que catalogan este riesgo son de gran utilidad para la práctica clínica diaria.

La clasificación más aceptada respecto al uso de medicamentos durante la gestación es la publicada por la Food and Drug Administration americana (FDA) que clasifica los distintos fármacos atendiendo principalmente a los riesgos, pero valorando también los beneficios (ver Tabla 2). Otra clasificación, menos conocida y empleada y que no presenta diferencias practicas significativas con la anterior, es la publicada por el Australian Drug Evaluation Committé.

Respecto al empleo de fármacos en el periodo de lactancia, no existe unidad para utilizar una clasificación única; la Tabla 3 recoge la clasificación más utilizada para conocer la seguridad del empleo de los distintos principios activos durante el periodo de lactancia (existen otras clasificaciones, pero apenas aportan diferencias).

Datos insuficientes

La mayoría de la información existente sobre la seguridad del empleo de medicamentos en el embarazo y la lactancia parte de estudios epidemiológicos o de estudios realizados en animales de experimentación, pero son escasos los estudios sobre fármacos diseñados de forma especifica para la evaluación de los mismos en estas etapas concretas. La investigación en estas etapas está además dificultada por limitaciones legales que tratan de velar por la salud de las mismas.

Esto conlleva que no se disponga de información suficiente y contrastada, que permita utilizar con seguridad o contraindicar, de un porcentaje elevado de los principios activos comercializados, tendiéndose, por la lógica prudencia, a considerar que un gran número de principios activos no pueden o no deben ser utilizados. Muchos de los productos farmacéuticos que van siendo comercializados dan salida a este problema añadiendo en su ficha técnica una apostilla tipo "dada la insuficiente información existente, se recomienda evitar su empleo durante el embarazo y la lactancia".
Además, y por el mismo motivo, se desconocen los riesgos potenciales y no pueden establecerse controles exhaustivos sobre los mismos.

Quizás por todo lo comentado respecto a la escasez e insuficiencia de los datos existentes sobre seguridad, no es inusual que frente a un mismo principio activo distintos autores e incluso diferentes recomendaciones de asociaciones indiquen distinto nivel de seguridad, lo cuál contribuye a aumentar el grado de inseguridad del profesional en el momento de seleccionar un fármaco.

Normas generales
de administración
de fármacos en embarazo y lactancia

Aunque, como es lógico, la decisión de inicio de un tratamiento farmacológico debe realizarse en base a criterios individualizados teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos potenciales en cada caso concreto, siempre es necesario recordar una serie de normas generales para la utilización de medicamentos en periodos especiales como la gestación y la lactancia. En la Tabla 4 quedan recogidas unas recomendaciones generales de utilidad en estos periodos.

A continuación se recogen algunos comentarios sobre los grupos farmacológicos más frecuentemente utilizados y sobre las patologías, síntomas y/o signos que con mayor frecuencia se presentan durante estos periodos.

 

 

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