Utilización
de los medicamentos
Empleo de fármacos en embarazo y lactancia (I)
GRUPOS
FARMACOLÓGICOS
Analgésicos, antipiréticos
y
antiinflamatorios
La presencia de fiebre, dolor o inflamación
secundarios a un problema intercurrente (Ej. Infección respiratoria, traumatismo,....)
tienen una incidencia similar durante el embarazo y la lactancia que en el resto
de las etapas de la vida, existiendo únicamente un aumento de las lumbalgias
que afectan a una de cada dos embarazadas a partir del cuarto o quinto mes de
gestación, siendo este un motivo frecuente de consulta y de prescripción
de medicamentos. Por otra parte, debe recordarse que algunos estudios han relacionado
la presencia de fiebre en el primer trimestre con la aparición de abortos
espontáneos y alteraciones en el desarrollo del tubo neural.
Antes
de pautar ningún medicamento para controlar un episodio de dolor, debe
tenerse en cuenta que en múltiples ocasiones el cuadro puede verse aliviado
a través de medidas no farmacológicas como la fisioterapia sin necesidad
de tener que recurrir a la utilización de fármacos.
El paracetamol
es considerado el fármaco de elección de este grupo por tratarse
del principio activo sobre el que existe una amplia experiencia de utilización
y ser uno de los más seguro dentro de los mismos (no se han descrito casos
de malformaciones fetales a pesar de atravesar la barrera placentaria), aunque
hay que tener en cuenta que cuando es utilizado a dosis elevadas y en tratamientos
prolongados puede llegar a producir alteraciones en la función renal del
feto.
Respecto al ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios
no esteroideos, su uso parece en general seguro durante los primeros dos trimestres
de la gestación siempre que se trate de tratamiento de corta duración
y a dosis bajas. En las últimas semanas del embarazo, y debido a su acción
inhibitoria de las prostaglandinas, pueden provocar diversas complicaciones como
disminución de la contractilidad uterina, prolongación de la gestación
y de la duración del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre
precoz del ductus, por lo que no se aconseja su utilización durante el
último trimestre de gestación (categoría D de la FDA). En
general su uso es seguro durante el periodo de lactancia, siendo preferible utilizar
otro principio activo diferente del ácido acetilsalicílico. (La
Tabla 5 recoge información sobre la seguridad en el embarazo y la lactancia
de los principios activos más empleados de este grupo de fármacos).
Pese
a su amplia utilización, existen escasos datos respecto a la seguridad
o no de la utilización de pirazolonas (metamizol como principio activo
de mayor utilización), por lo que su empleo debe realizarse con precaución
tanto durante la gestación como durante el periodo de lactancia.
Los
analgésicos opiáceos presentan bajo riesgo teratógeno, pero
su administración durante los últimos meses de la gestación
puede provocar depresión respiratoria en el recién nacido. Así
mismo, debe recordarse que su empleo prolongado durante el embarazo puede inducir
la aparición de cuadros de dependencia y de síndrome de abstinencia
neonatales. Durante el periodo de lactancia pueden ser utilizados con relativa
seguridad.
En el abordaje de pacientes con cuadro de migraña están
contraindicados los ergotaminicos tanto en el embarazo como en la lactancia y
tampoco se aconseja la utilización de triptanes por carecer de suficiente
información. En base a estos datos, se aconseja tratar las crisis migrañosas
con paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos, siendo posible la profilaxis
con betabloqueantes.
La Tabla 5 recoge
la calificación del riesgo de los distintos fármacos incluidos en
este grupo.
Antibióticos-antimicrobianos
Los
antimicrobianos en general, y los antibióticos en particular, suponen un
grupo farmacológico de más amplia utilización durante los
periodos de gestación y lactancia tanto por procesos relacionados con dichos
acontecimientos (Ej. Mastitis, profilaxis por rotura temprana de membranas,...)
como por procesos infecciones intercurrentes sin relación directa con los
mismos (Ej. Amigdalitis aguda, divieso,....).
Las penicilinas representan
un subgrupo seguro y sobre el que existe una amplia experiencia tanto en el embarazo
como en la lactancia por lo que representan la primera elección en muchos
de los procesos; así mismo, los inhibidores de las penicilinazas (ácido
clavulánico como principio activo de amplio uso) que son empleados de forma
asociada a algunas penicilinas para disminuir el nivel de resistencias, pueden
ser empleados con seguridad (categoría B). De igual forma las cefalosporinas,
subgrupo de características similares a las penicilinas en cuanto a su
seguridad, pueden representan en general una buena opción terapéuticas
tanto durante la gestación como en el periodo de lactancia.
Con
referencia al grupo de los macrólidos, la eritromicina y la azitromicina
pueden emplearse con relativa seguridad, si bien no se recomienda la utilización
de la eritromicina en forma de estolato por presentar mayor incidencia de hepatotoxicidad.
Es más discutida la utilización de claritromicina dado que se ha
evidenciado que su empleo en dosis altas puede tener efectos teratógeno
en mamíferos. Respecto a la telitromicina, perteneciente al grupo de los
kétolidos, no existen datos suficientes para clasificar su riesgo, pero
la propia ficha técnica del producto desaconseja su utilización
por existir datos de alteración de la reproducción en animales y
presenta una alta concentración en la leche materna.
Existen tres
grupos desaconsejados durante el embarazo; aminoglúcosidos, tetraciclinas
y fluorquinolonas. Existen datos que demuestran el potencial nefro y ototoxico
de los aminoglúcosidos durante la gestación. Las tetraciclinas pueden
depositarse en hueso y dientes fetales, principalmente en la segunda mitad del
embarazo, con riesgo de retraso en el crecimiento óseo y defectos en el
esmalte dental. Respecto al empleo de fluorquinolonas, existen estudios que han
demostrado la aparición de artropatías en animales. Tampoco se aconseja
la administración de aminoglúcosidos durante las primeras semanas
de lactancia por la posible acumulación del fármaco en el recién
nacido.
En la Tabla 6 se presenta
la clasificación del riesgo de los principios activos más utilizados
en el grupo farmacológico de los antimicrobianos.
Si se enfoca el
tema desde la óptica de las patologías, la infección del
tracto urinario representa la principal indicación de tratamiento antibiótico
durante la gestación. Dada la incidencia y grado de resistencias de los
distintos gérmenes implicados, y teniendo el cuenta los aspectos ya comentado
sobre la seguridad del empleo de los diferentes fármacos, el tratamiento
empírico de elección recomendado en las infecciones urinarias que
acontecen durante el embarazo es el empleo de amoxicilina más ácido
clavulánico durante un periodo de 7-10 días. Así mismo, hay
que recordar que existen evidencias que avalan la necesidad de tratar, a diferencia
de otros grupos de población, la presencia de bacteriuria asintomática
durante la gestación porque existe un riesgo elevado de evolución
a pielonefritis en caso de permitir su curso natural sin realizar tratamiento
farmacológico.
Durante el periodo de lactancia es relativamente
frecuente la aparición de cuadros de mastitis como patología especifica
del mismo, siendo de elección el empleo empírico de cloxacilina
a dosis de 500 mgr. cada 6 horas durante un periodo de 10 días.
Vacunas
No
existen datos de existencia de complicaciones teratogénicas por la administración
de vacunas durante el periodo gestacional. Pese a ello las distintas publicaciones
al respecto aconsejan ser prudentes en cuanto a su utilización y, en base
a esta prudencia, no administrar vacunas durante el primer trimestre.
La
vacuna antigripal (en su forma inactivada) y la vacuna combinada antitetánica
y antidiftérica (vacuna Td) son las únicas que están indicadas
expresamente en la mujer embarazada. La vacuna antigripal debería administrarse
a toda gestante que el periodo epidemiológico de gripe coincida con el
segundo o tercer trimestre de gestación. La vacuna tétanos-difteria
debería ser administrada a toda gestante en las mismas condiciones que
fuera del embarazo (vacunación con tres dosis o dosis de recuerdo en función
de la situación vacunal de la misma).
La utilización del
resto de las vacunas se realizara teniendo en cuenta situaciones individualizadas,
valorándose en cada caso de forma conjunta los beneficios (riesgo potencial
que la enfermedad pueda suponer o no para la madre o el feto) y los riesgos (potenciales
efectos negativos de su administración tanto sobre la madre como sobre
el feto) que suponga su administración.
Las vacunas de gérmenes
muertos o inactivados y las integradas por toxoides, polisacáridos o subunidades
proteicas pueden ser administradas durante la gestación de forma relativamente
segura, si bien no se aconseja su administración los tres meses iniciales.
Pese a no existir evidencias de complicaciones por su administración, las
vacunas de gérmenes atenuados están en general contraindicadas durante
el periodo de gestación, no aconsejándose además el embarazo
hasta 3 meses después de su administración; son excepciones a este
respecto las vacunas antipoliomielitis oral y la antifiebre amarilla que pueden
emplearse en caso de riesgo ya que los beneficios superan ampliamente a las complicaciones
potenciales de dichas vacunas. Las inmunoglobulinas, tanto las standard como las
hiperinmunes, pueden ser empleadas durante el embarazo.
Con referencia
al periodo de lactancia, si bien es cierto que la vacuna no se excreta a través
de la leche materna, no es menos cierto que los anticuerpos maternos si se pueden
transferir a través de dicha leche contribuyendo a la protección
del recién nacido. Pese a este paso de anticuerpos de la madre al recién
nacido, no es necesario modificar el calendario vacunal infantil en caso de lactancia
materna ya que esta apenas interfiere la respuesta inmunológica a las vacunas.
Psicofármacos
La
gestación y la lactancia suponen dos etapas de la vida de la mujer en la
que acontecen cambios importantes a nivel fisiológico, pero también
existen modificaciones significativas a nivel psicológico, estos cambios
que pueden tener repercusiones sobre la salud mental de la mujer (algunos estudios
indican que hasta la mitad de las mujeres sufren algún grado de depresión
a lo largo de la gestación y también es reconocida como entidad
propia la depresión en el periodo posparto), pudiendo modificar el curso
evolutivo de un proceso existente previamente o siendo el punto de aparición
de nuevos procesos patológicos. Además, en ocasiones existe la necesidad
de modificar la administración de psicofármacos previamente utilizados
por no ser recomendable su empleo durante el embarazo, y estos cambios terapéuticos
pueden suponer la desestabilización de cuadros previamente controlados.
Respecto
a las benzodiacepinas, grupo farmacológico ampliamente utilizado en el
abordaje de la ansiedad y del insomnio, su empleo debe limitarse al máximo
durante la gestación por el riesgo potencial de aparición de malformaciones,
principalmente cardiovasculares y urogenitales, y la presencia de depresión
respiratoria y síndrome de abstinencia en el neonato (por dichos motivos
su uso debe estar especialmente limitado durante el primer y tercer trimestre
de la gestación). Entre las distintas benzodiacepinas, el principio activo
sobre el que existe mayor experiencia es el diacepam, por lo que podría
ser de elección en caso de no poder prescindir de su utilización.
Por fortuna existen fármacos que pueden ser buenas alternativas al empleo
de benzodiacepinas; entre estas alternativas se encuentran medicamentos como el
zolpidem o la buspirona o el uso de algún antihistamínico del tipo
la difenhidramina.
Los antidepresivos tricíclicos atraviesan la
barrera placentaria y existen indicios de que pueden ocasionar alteraciones en
el feto (principalmente malformaciones craneofaciales y en extremidades) o en
el neonato. Actualmente son más utilizados los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, siendo la fluoxetina el principio activo
más documentado y, dada su relativa seguridad, puede ser fármaco
de elección en caso de precisar del empleo de un antidepresivo. Los antidepresivos
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) no deben ser utilizados por el mayor
riesgo de malformaciones (existen datos de malformaciones en animales) y por el
riesgo de aparición de crisis hipertensivas.
Con referencia al grupo
de fármacos antipsicóticos, su utilización deberá
basarse en un análisis de los beneficios / riesgos debido a su potencial
teratogénico. En aquellos casos en los que sea precisa su indicación,
se aconseja el empleo de un antipsicótico clásico de alta potencia
(haloperidol), dejando como segundas opciones los antipsicóticos atípicos
y los clásicos de baja potencia.
Las sales de litio están
igualmente contraindicadas por el riesgo de alteraciones cardiovasculares fetales.
Tampoco deben ser empleadas durante el periodo de lactancia por su efecto toxico
sobre el recién nacido.
La Tabla
7 recoge la clasificación del riesgo de los psicofármacos más
utilizados.
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