Utilización
de los medicamentos
Empleo de fármacos en embarazo y lactancia (II)
PATOLOGÍAS
FRECUENTES
Fármacos en patología digestiva
Desde
el punto de vista de la patología que puede afectar al aparato digestivo,
tres son los cuadros sintomáticos más frecuentes a lo largo del
periodo de gestación; nauseas y/o vómitos, estreñimiento
y dispepsia y/o pirosis.
Cuando las medidas no farmacológicas no
son eficaces en el control de las nauseas o los vómitos que con frecuencia
aparecen en los primeros meses de gestación, esta indicado el tratamiento
farmacológico ya que los riesgos derivados de dicho tratamiento es inferior
a las posibles alteraciones hidroelectroliticas derivadas del cuadro. La doxilamina
es el principio activo recomendado para el abordaje de estos síntomas,
pero otros antieméticos como el dimenhidrinato, la metoclopromida o la
meclozina pueden ser alternativas validas y seguras.
La aparición
de estreñimiento es un cuadro frecuente y generalmente con carácter
progresivo a lo largo de la gestación, pudiendo tener un origen multicausal
(disminución de la motilidad intestinal, retraso en el vaciado intestinal,
administración de suplementos de hierro,....). El abordaje inicial debe
realizarse con medidas no farmacológicas (dieta rica en residuos, correcta
hidratación,...), pero en caso de fracasar estas medidas es necesaria la
introducción de algún medicamento, siendo de elección el
empleo de principios activos como el plantago ovata o la metilcelulosa. Debe tenerse
en cuenta que el empleo de aceite de ricino está contraindicado por el
riesgo de aparición de contracciones prematuras. Tampoco debe aconsejarse
la utilización de enemas salinos, parafínicos o detergentes ni de
fármacos estimuladores de la motilidad intestinal.
La presencia
de pirosis y/o dispepsia, de frecuencia e intensidad generalmente crecientes según
avanza el embarazo, debe tratarse inicialmente, al igual que los otros síntomas
anteriormente comentados, con medidas no farmacológicas. Cuando se precisan
fármacos, tres son los grupos terapéuticos de uso potencial; antiácidos,
antihistaminicos H2 e inhibidores de la bomba de protones.
Los antiácidos
son considerados en general la primera opción farmacológica ya que
se trata de fármacos relativamente seguros, aunque algunos autores recomiendan
que no sean utilizados los primeros meses de embarazo. El bicarbonato sódico
no debe ser empleado por el riesgo de aparición de retención hídrica.
Los
antihistamínicos H2 son fármacos seguros y pueden ser empleados
tanto durante la gestación como en el periodo de lactancia. Los inhibidores
de la bomba de protones han presentado algún problema teratogénico
en animales por lo que se aconseja sean reservados para las pacientes no respondedoras
a otros grupos terapéuticos.
El misoprostol, fármaco no
integrado en ninguno de los tres grupos mencionados pero empleado en el abordaje
de estos síntomas, esta contraindicado por el riesgo de hemorragias y aborto.
La
Tabla 8 recoge la seguridad en embarazo y lactancia de los distintos fármacos
comentados en este apartado de patología digestiva.
Fármacos
antihipertensivos
La hipertensión arterial
puede llegar a presentarse en una de cada diez gestantes. Es uno de los factores
que más influyen sobre la morbimortalidad materna, pudiendo afectar también
al feto, por lo que es preciso establecer controles periódicos de las cifras
tensiónales y del tratamiento del cuadro en caso de aparición. La
asociación entre el embarazo y la hipertensión arterial puede presentar
varias formulas; hipertensión preexistente, hipertensión gestacional
o inducida por el embarazo y la preclampsia-eclampsia (hipertensión asociada
a proteinuria y edemas, existiendo también convulsiones en el caso de la
eclampsia).
No obstante, debe tenerse en cuenta que existen evidencias
que demuestran que los descensos acusados y rápidos de la presión
arterial en la mujer gestante pueden ocasionar alteraciones fetales debidas a
los cambios hemodinámicos, y esto debe ser tenido en consideración
en la toma de decisiones respecto al abordaje de la misma, teniendo que realizar
una valoración especial en la necesidad de tratamiento farmacológico
en los casos de hipertensión leve-moderada.
La metildopa es el fármaco
de elección tanto por su seguridad como por la amplia experiencia existente
en su empleo durante el embarazo. Fármacos alternativos a la misma es un
vasodilatador como la hidralazina y un alfa-beta-bloqueante adrenergico como el
labetalol.
Los antagonistas del calcio tipo nifedipino pueden ser empleados
en los casos en los que no puedan utilizarse otras alternativas más seguras
o estas no controlen el proceso o en los casos de aparición de emergencias
hipertensivas. Los antagonistas del calcio, administrados durante el tercer trimestre
pueden originar retraso y enlentecimiento del parto por disminución de
las contracciones uterinas.
Los inhibidores de la enzima de conversión
de la angiotensina (IECA) ni los antagonistas de los receptores de la angiotensiona
II (ARA-II) deben de ser empleados durante el periodo de gestación por
dos razones fundamentales; por un lado se han descrito la aparición de
alteraciones teratogénicas en animales y, por otro lado, porque pueden
ocasionar alteraciones a nivel de la perfusión renal del feto a partir
del segundo trimestre de gestación.
Los diuréticos, aunque
potencialmente pueden ser empleados, no son fármacos de elección
por el riesgo de aparición de alteraciones hidroelectroliticas. Además,
no es aconsejable su empleo en la hipertensión arterial inducida por el
embarazo. En el caso concreto de la espironolactona se han descrito casos de feminización
de los fetos masculinos.
Respecto al periodo de lactancia, todos los grupos
terapéuticos pueden ser empleados aunque seria aconsejable evitar el uso
de los ARA-II.
La
Tabla 9 recoge la clasificación del riesgo del empleo de los distintos
grupos tanto en el embarazo como en la lactancia de medicamentos comentados en
este apartado.
Anticoagulantes
La
necesidad de realizar un tratamiento anticoagulante puede acontecer durante la
gestación o la lactancia de igual forma que en cualquiera otra etapa de
la vida.
No existen problemas para la utilización de anticoagulantes
orales o de heparinas durante el periodo de lactancia por su casi nula excreción
por leche materna (todos ellos están clasificados en la categoría
B durante este periodo), y la indicación vendrá dada en función
de la patología concomitante que aconseje su empleo.
Pero durante
el periodo gestación los fármacos cumarínicos atraviesan
la barrera placentaria y pueden ocasionar alteraciones con relativa frecuencia
(principalmente de tipo hemorrágico) por lo que no es aconsejada su utilización
(categoría D de riesgo). La heparina es el anticoagulante de elección
durante este periodo ya que no atraviesa la barrera placentaria., y las heparinas
de bajo peso molecular también pueden ser empleadas con relativa seguridad
(ambas categoría B).
Fármacos para
procesos alérgicos-asma bronquial
Los procesos de
tipo alérgico como la rinoconjuntivitis polínica, la urticaria o
el asma bronquial son cuadros frecuentes y por lo tanto no es inusual encontrarse
con una mujer gestante o que en periodo de lactancia que presenta alguno de los
mismos.
Los antihistamínicos son un grupo farmacológico de
amplio uso y no son considerados teratógenos por lo que pueden emplearse
con relativa seguridad si bien se aconseja, por prudencia, limitar su empleo durante
los primeros meses de gestación. Existe alguna duda respecto a su empleo
durante el periodo de lactancia; si bien la mayoría de recomendaciones
consideran que pueden ser utilizados, algunos autores desaconsejan su empleo durante
el mismo.
La existencia de crisis asmáticas pueden producir alteraciones
maternas y fetales, pudiendo llegar a la hipoxemia fetal y muerte. En general
todos los fármacos empleados para el control del cuadro asmáticos
(betaadrenergicos, anticolinergicos, corticoides inhalados,....) pueden ser empleados
a lo largo de la gestación., siendo preferible utilizar, siempre que las
condiciones de control lo permitan, fármacos por vía inhalada (los
corticoides orales se comentan en apartado de analgésicos). Dichos fármacos
también pueden ser empleados en el periodo de lactancia.
La Tabla 10
recoge un resumen de la seguridad de los distintos subgrupos farmacológicos
comentados en este apartado.
Fármacos
en otras patologías crónicas
Diabetes
Mellitus
Dos son las situaciones relacionadas con la
diabetes mellitus que nos podemos encontrar durante el embarazo; la mujer diabética
que queda embarazada y la mujer previamente no diabética que sufre alteración
de las cifras de glucemia durante la gestación. En ambos casos existe riesgo
de macrosomía fetal, parto prematuro, aborto y muerte fetal (la mortalidad
fetal se sitúa en torno al 2-5 por ciento según los distintos estudios).
Tanto
en la diabetes preexistente como en la diabetes gestacional el control farmacológico,
cuando no es suficiente con medidas no farmacológicas, debe realizarse
con insulina.
Tanto de las biguanidas como las sulfunilureas existen evidencias
de aparición de alteraciones teratogénicas en animales. Del resto
de grupos terapéuticos de más reciente aparición existe escasa
experiencia y su utilización no parece correcta desde el punto de vista
de la prudencia. La
Tabla 11 recoge la información referente a estos fármacos.
Patología
tiroidea
Los cuadros de alteración de la función
tiroidea (tanto hipo como hiperfunción tiroidea) acontecen con relativa
frecuencia como procesos intercurrentes a lo largo del embarazo o la lactancia.
La
mujer diagnosticada de hipotiroidismo que queda embarazada tiene mayor riesgo
de aparición de complicaciones tipo hipertensión arterial, preeclampsia,
atonía uterina,... Por fortuna la levotiroxina, tratamiento de elección
en estos cuadros, es un principio activo seguro tanto en la gestación (categoría
B) como en la lactancia (categoría A). Respecto a este tratamiento, también
debe tenerse presente que usualmente hay que ajustar la dosificación durante
el tiempo de embarazo, siendo habitual la necesidad de incrementos de dosis (en
torno a un 25-50 por ciento de incremento sobre la dosis previa) durante dicho
periodo.
Respecto a los cuadros de hipertiroidismo, el tratamiento con
fármacos antitiroideos (metimazol, tiamazol, propiltiuracilo,...) debe
realizarse con precaución dado que pueden producir alteraciones en la función
tiroidea fetal por lo que son considerados dentro de la categoría D de
riesgo. En aproximadamente un tercio de las gestantes puede suspenderse en la
segunda mitad del embarazo debido a que se produce una disminución de la
actividad del proceso. Por el contrario, dichos fármacos pueden ser empleados
durante la lactancia, aunque se recomienda controlar analíticamente de
forma periódica la función tiroidea del lactante.
Epilepsia
Los
principios activos utilizados habitualmente en el tratamiento epiléptico
son potencialmente teratogénicos, predominando las alteraciones a nivel
del tubo neural por tratarse de productos antifolicos; pese a ello, se trata de
una medicación que difícilmente puede ser suspendida.
Una
reciente revisión Cochrane recomienda realizar, siempre que sea posible,
tratamiento con un solo medicamento, a la menor dosis eficaz y con monitorización
frecuente de los niveles del fármaco. Así mismo se aconseja asociar
la administración de un folato para contrarrestar su efecto negativo.
Su
eliminación por leche materna es escasa y pueden ser empleados en este
periodo de tiempo.
Suplementos
La
administración de suplementos a lo largo del embarazo es una práctica
frecuente, tanto por indicación de los profesionales como por propia iniciativa
de la gestante. Los suplementos más empleados son hierro, ácido
fólico, calcio y complejos vitamínicos.
Hierro
La
ingesta de hierro en cualquiera de sus formas en mujeres gestantes que no presentan
anemia únicamente ha demostrado, según los estudios publicados,
disminución en el número de mujeres que presenta cuadro anémico
severo ulterior, sin aportar ningún otro beneficio adicional ni en la mujer
ni en el feto, por lo que no se considera indicada su indicación como tratamiento
preventivo en toda mujer gestante.
En caso de anemia ferropenica, existe
amplia experiencia y contrastada seguridad con el empleo de sulfato ferroso (categoría
A tanto en embarazo como en lactancia) aunque pueden aparecer trastornos digestivos
tipo ardor epigastrio o estreñimiento. Otras sales de hierro pueden ser
utilizadas también con seguridad.
Ácido
fólico
Existen claras evidencias que demuestran
que el empleo de ácido fólico en los meses previos a la gestación
y en las semanas iniciales de la misma disminuye de forma muy significativa la
aparición de defectos en el tubo neural (espina bifida, anencefalia,...)
del feto; por este motivo debe aconsejarse su toma a toda mujer que desee quedarse
embarazada en los meses siguientes. Por el contrario aunque las necesidades de
folatos aumentan durante la gestación, no existen estudios que avalen el
beneficio de su utilización a lo largo del embarazo y por lo tanto no sería
aconsejable su utilización generalizada a lo largo del embarazo, aunque
esta practica sea muy extendida; únicamente sería recomendable aconsejar
la ingesta de alimentos ricos en folatos para satisfacer las demandas adicionales.
En
caso de deficiencia comprobada del mismo, el ácido fólico puede
ser empleado con seguridad tanto en el embarazo como en el periodo de lactancia
(categoría A en ambos casos), siendo preferible esta formula sobre la de
sus derivados. Así mismo no se aconseja su empleo de forma conjunta con
complejos vitamínicos por el riesgo de acumulación de vitaminas
liposolubles en el feto.
Calcio
Las
necesidades de calcio aumentan durante el embarazo y la lactancia, siendo necesario
el aporte de más de un gramo diario, pero dicho incremento de las necesidades
puede realizarse con el incremento del consumo de alimentos con alto contenido
en calcio (lácteos principalmente). Solamente en el caso de no ingerir
por la dieta esta cantidad, como por ejemplo en el caso de existir intolerancia
a la lactosa, debe indicarse la complementación de calcio a través
de cualquiera de sus sales (categoría A de riesgo tanto para el embarazo
como para la lactancia).
Actualmente esta en estudio, y por lo tanto no
puede hablarse de que existe esta indicación, la utilidad del empleo de
suplementos de calcio en la disminución del riesgo de hipertensión
arterial inducida por el embarazo y de la preeclampsia.
Otros
suplementos vitamínicos
Aunque de forma
menos extendida, también es frecuente el consumo de complejos vitamínicos
a lo largo de estas etapas aunque no existen evidencias que aconsejen esta utilización
de forma preventiva. Además, la FDA clasifica en la categoría C
los preparados multivitaminicos que asocian distintas vitaminas a dosis elevadas.
La
vitamina A (retinol) puede ser empleada durante la gestación, pero a dosis
elevadas puede producir anomalías fetales y retraso en el crecimiento fetal
por lo que en caso de ser necesaria su administración deberá realizarse
a dosis bajas. También existen datos que demuestran que la vitamina C puede
ser perjudicial cuando es administrada en dosis que superan el empleo de un gramo
diario.
Las vitaminas de más amplio uso integradas en el complejo
vitamínico B (tiamina o B1, piridoxina o B6 y cobalamina o B12) pueden
ser empleadas con seguridad tanto a lo largo del embarazo como en la lactancia
siempre que se usan utilizadas a dosis no elevadas (categoría A empleadas
a dosis bajas y categoría C en el embarazo si son utilizadas a dosis elevadas).
Tampoco
existen evidencias que demuestren el beneficio de suplementos de forma preventiva
de vitamina D durante la gestación, considerándose que en países
donde la luz solar es abundante, como es el caso de España, la exposición
a la misma es suficiente para el aporte de las cantidades necesarias. Su administración
durante la gestación esta catalogada en la categoría C (pasando
a categoría D si se administra a altas dosis) y como categoría B
en el periodo de lactancia.
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