Trastornos
adictivos Alcohol, ¿es suficiente la detección?
DIAGNóSTICO
De
acuerdo con las recomendaciones del PAPPS debemos explorar sistemáticamente
el consumo de alcohol en todos los pacientes mayores de 14 años cada dos
años, cuando abramos una Historia Clínica, cuando la actualicemos
y ante cualquier indicio de sospecha.
Para explorar los consumos en la
consulta debemos ofrecer un ambiente compresivo con una actitud empática
y ausente de valoraciones morales. El abordaje del consumo de drogas, entre ellas
el alcohol, desde Atención Primaria requiere de una serie de condiciones
que permitan al paciente sentirse confiado y atendido profesionalmente.
El
diagnóstico de los distintos problemas relacionados con el consumo de alcohol
se realiza detectando la presencia de determinados parámetros clínicos
que se complementarán con marcadores biológicos y psicológicos.
Anamnesis
Se
dirigirá hacia la recogida de información sobre el consumo y sus
consecuencias sobre los usuarios. Además de la anamnesis habitual, determinaremos:
Antecedentes
familiares de alcoholismo e historia del consumo
o Inicio
del consumo: Edad, características de las primeras ingestas, primera borrachera,…
o
Patrón de consumo: si la ingesta es diaria o centrada en el fin de semana,
consumo ligado al trabajo, al ocio o a ambos, tipos de bebidas, determinar cambios
en patrones de consumo y a que son debidos.
o Periodos de abstinencia: frecuencia,
circunstancias con las que se relacionan, duración,…
o Recaídas:
intensidad, causas, consecuencias,…
o Consumos asociados de otras sustancias:
tabaco y cocaína especialmente.
Cuantificación
del
consumo
Para la cuantificación del consumo
de alcohol, la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) desarrolló
en 1960 el concepto de Unidad de Bebida Estándar (UBE). En el Estado Español
una UBE equivale a 10 grs. de alcohol puro. Otras equivalencias a nivel mundial;
Japón 20 grs., EEUU 12 grs. o 8grs. Reino Unido y Australia. La tabla aporta
el contenido en UBE y en grs. de alcohol puro de las bebidas más comunes
en nuestro medio (Tabla
1).
La cuantificación de los consumos es aconsejable realizarla
semanal por la tendencia actual a concentrar las ingestas durante el fin de semana.
Los consumos referidos por los pacientes, tanto dependientes al alcohol como sanos,
se estima que están minimizados hasta en un 20 por ciento respecto del
real. Este desfase no es decisivo ya que en el diagnóstico de los problemas
relacionados con el alcohol la cuantificación del consumo es una variable
más a tener en cuenta que se completará con marcadores psicológicos,
biológicos y clínicos.
El PAPPS considera consumo de riesgo
una ingesta semanal mayor de 28 UBE en el hombre y de 17 UBE en la mujer. También
considera de riesgo una ingesta mayor o igual a 5 UBE en un solo episodio una
o más veces al mes y aquel consumo que realizan personas que tienen antecedentes
familiares de alcoholismo o consumen alcohol en situaciones potencialmente peligrosas
(conducción, trabajos de riesgo, embarazo,…) independientemente de
la cantidad de alcohol consumida.
Los niveles de riesgo son más
bajos en la mujer teniendo en cuenta la mayor sensibilidad de esta al alcohol,
ya que presenta una diferente distribución de la grasa y el agua corporal,
una mayor sensibilidad hepática al alcohol y una menor concentración
de alcohol deshidrogenasa en la mucosa gástrica.
Exploración
física
El consumo crónico de alcohol
se relaciona con un amplio grupo de alteraciones de la salud física, psíquica
y social que se engloban dentro del concepto de Trastornos Relacionados con el
Alcohol (TRA). La OMS lo define como cualquier deterioro del funcionamiento físico,
psíquico o social de un individuo, cuya naturaleza permite inferir que
el consumo de alcohol mantiene una relación causal directa o indirecta
con la aparición de dicho trastorno.
La exploración física
irá dirigida a la detección de signos y síntomas de estos
trastornos. Existen una serie de TRA que afectan a diferentes órganos y
sistemas (Anexo
1).
La posición del Médico de Familia es privilegiada
para el diagnóstico precoz de estos trastornos para su abordaje conjunto
y enfoque terapéutico.
En la exploración física también
cabe destacar una serie de trastornos inducidos por el alcohol siendo los más
importantes:
a. Intoxicación alcohólica aguda: aparecen signos
neurológicos que dependerán del grado de ingesta alcohólica
y de la susceptibilidad individual.
1. Alteraciones conductuales: desinhibición,
descontrol emocional, prácticas sexuales menos seguras.
2. Incoordinación
motora, marcha inestable y trastornos del lenguaje.
3. Deterioro cognitivo,
de la atención y de la memoria.
Si la intoxicación es mayor,
la depresión del Sistema Nervioso Central es más severa y aparece
estupor, coma e incluso la muerte por parada respiratoria.
b. Abstinencia
del alcohol: el Síndrome de Abstinencia Alcohólica (SAA) es el conjunto
de alteraciones que aparecen tras la deprivación total o parcial de alcohol,
en una persona que presenta dependencia física al alcohol.
1. SAA
leve: aparición de uno o más síntomas: inquietud psicomotora,
temblor distal, alteraciones gastrointestinales, trastornos de memoria, deseo
intenso de beber o craving.
2. Delirium tremens: mayor intensidad de los síntomas
del SAA leve, convulsiones generalizadas, ilusiones y alucinaciones o agitación
psicomotriz.
3. Síndrome de Wernicke. Producido por un déficit
de tiamina (vitamina B1), es transitorio y cursa con confusión mental,
estrabismo, ataxia y disminución del tono muscular con incontinencia de
esfínteres. Si evoluciona a un trastorno amnésico persistente se
denomina Síndrome de Korsakoff.
Marcadores
biológicos
Los marcadores biológicos
por su baja sensibilidad y especificidad no sirven por si solos como método
de cribado aunque nos resultan de gran utilidad para confirmar el diagnóstico
y para el control de la evolución de los pacientes con consumo de alcohol.
De entre los marcadores biológicos existentes los más utilizados
en Atención Primaria son los siguientes:
Enzimas
hepáticas
Transaminasas
Son la Glutámico
oxalacético transaminasa (GOT/AST) y la Glutámico pirúvico
transaminasa (GPT/ALT). Se utilizan frecuentemente en la práctica diaria
y son enzimas cuya elevación es indicativa de necrosis celular. Su origen
puede ser hepático, cardiaco, muscular, pancreático y cerebral.
Si la causa de la hipertransaminasemia es el consumo excesivo de alcohol es típico
una elevación moderada y que el cociente GOT/GPT sea mayor de 1.
Glutamiltranspeptidasa
(GGT)
Es otra enzima de origen hepático que se elevará por
distintos procesos hepáticos entre ellos la necrosis celular provocada
por el consumo excesivo de alcohol. Es el marcador biológico más
sensible (33-52 por ciento) y específico (81-89 por ciento) de los utilizados
habitualmente en Atención Primaria. La abstinencia mantenida normaliza
los niveles plasmáticos en 6 semanas por lo que nos resulta de utilidad
para monitorización de la misma y detección de recaídas.
Volumen
Corpuscular Medio (VCM)
El aumento del VCM aparecerá
generalmente en aquellos consumos dependientes de larga evolución como
consecuencia del efecto tóxico del alcohol sobre los hematíes y
de las probables carencias nutricionales que presentan estos pacientes. Son necesarios
varios meses de abstinencia para que se normalice su incremento por lo que únicamente
nos será de utilidad para confirmación del diagnóstico.
Transferrina
deficiente en carbohidratos (TDC)
La TDC es una isoforma
de la transferrina que incrementa su concentración proporcionalmente al
consumo de alcohol. La TDC es el marcador biológico más específico
(72-92 por ciento) y presenta una sensibilidad variable (31-81 por ciento), se
observa una elevación de sus niveles con consumos entre 6-8 UBE durante
únicamente una semana y normaliza su valor con abstinencia de dos semanas
de duración por lo que estará indicada para detección de
alcoholismo, seguimiento de abstinencia y detección de recaídas.
Tiene limitaciones en consumos no dependientes, en mujeres y ancianos. No es un
marcador utilizado de manera sistemática por en Atención Primaria.
El
mayor rendimiento de los marcadores se consigue determinando de manera conjunta
la GPT, la GGT y el VCM.
Cuestionarios
de
detección
De cribado
CAGE
Cuestionario
cerrado compuesto por cuatro preguntas. Cada respuesta afirmativa obtiene un punto
(Tabla
2). Cuatro puntos diagnostican Dependencia, dos y tres puntos probable dependencia
alcohólica y un punto nos obliga a valorar y hacer un seguimiento de ese
paciente. Tiene una alta sensibilidad y especificidad pero también un número
elevado de falsos positivos.
Es un cuestionario rápido, fácil
de recoger los datos pero que debido a la evidencia de las preguntas conviene
hacerlas en el contexto de una entrevista clínica más amplia para
evitar actitudes defensivas del paciente.
AUDIT (Alcohol
Use Disorders Identification Test)
Cuestionario diseñado por la
OMS para la detección precoz de consumos de riesgo y perjudicial, esta
compuesto por diez preguntas que puntúan de uno a cuatro (Anexo
2).
Siete puntos en mujeres y ocho en hombres identifican consumo de riesgo,
por encima de veinte sugiere dependencia aunque se requiere confirmación
con otras variables diagnósticas.
Existen versiones reducidas con
solo las tres primeras preguntas (AUDIT-C) o constituida solo por la tercera pregunta
(AUDIT-3) que pueden ser de gran utilidad en Atención Primaria por su rapidez
y que presentan una aceptable sensibilidad y especificidad.
CBA
(Cuestionario Breve para Alcoholismo)
Consta de veintidós ítems
y está indicado para detección precoz de la Dependencia. El punto
de corte son cinco o más puntos con una alta sensibilidad y especificidad.
De
confirmación
Malt (Müncher alkoholismus
test)
Cuestionario que consta de dos partes, una subjetiva (MALT-S) con
veintiséis ítems autoadministrable por el paciente y otra objetiva
(MALT-O) con siete ítems que cumplimenta el profesional (Anexo
3). Entre seis y diez puntos indica sospecha de dependencia y por encima de
diez puntos es diagnóstico de dependencia alcohólica.
Clasificaciones
DSM IV/ CIE-10
También serán de utilidad los
sistemas clásicos de clasificación de las enfermedades, con estos
sistemas se determina el diagnóstico de los distintos trastornos producidos
por el alcohol en base a las distintas manifestaciones clínicas que produce
su consumo.
Las dos clasificaciones más importantes que recogen
los trastornos relacionados con el consumo de alcohol son la cuarta edición
del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM-IV) elaborado por la American Psychiatric Association y la decima versión
de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) de la OMS.
A
pesar que los distintos trastornos provocados por el consumo de alcohol reciben
denominaciones diferentes en las dos clasificaciones los criterios diagnósticos
son parejos por lo que podemos considerarlas equivalentes. Las siguientes tablas
recogen los criterios para el diagnóstico de dependencia y consumo perjudicial-abuso
de las dos clasificaciones.
Criterios para el
diagnóstico del Síndrome de Dependencia Alcohólica (SDA)
CIE-10
Tres
o más de los ítems presentes en los últimos 12 meses o de
manera continuada determinan el diagnóstico de dependencia alcohólica
(Tabla
3).
DSM-IV
Establece una serie de criterios
para la dependencia de sustancias psicoactivas, entre las que se influye el alcohol
(Tabla 4).
Criterios para
el diagnóstico
de
abuso/consumo perjudicial
DSM-IV (abuso de alcohol)
Al
igual que con la dependencia se propone usar los criterios para evaluar las sustancias
que producen abuso, entre las que se encuentra el alcohol (Tabla
5). Un patrón desadaptativo del consumo que conlleva un deterioro o
malestar clínicamente significativo, expresado por 1 o más de los
siguientes ítems en algún momento de un periodo continuado de 12
meses.
CIE-10 (consumo perjudicial)
Será
aquella forma de consumo que esté afectando ya a la salud física
(por ejemplo una hepatitis) o mental (trastornos depresivos). Las formas perjudiciales
de consumo suelen dar lugar a consecuencias adversas sociales de distinto tipo.
El hecho que un consumo sea reprobado por terceros o por el entorno general, no
es por si mismo indicativo de consumo perjudicial, como tampoco lo es el sólo
hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia social negativa como una
ruptura sentimental.
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