Trastornos
adictivos Alcohol, ¿es suficiente la detección?
TRATAMIENTO
Intervenciones
Breves (IB)
Su eficacia en Atención Primaria sobre
bebedores excesivos de alcohol ha sido demostrada por distintos ensayos clínicos
en los últimos años. La finalidad de las IB consiste en que sea
el propio paciente quien decida y lleve a cabo un cambio de hábitos, en
este caso la reducción del consumo o la consecución y mantenimiento
de la abstinencia.
Aunque encontramos una amplia variabilidad en cuanto
al número y duración de las sesiones o en el material gráfico
acompañante todas tienen una serie de elementos comunes como son; evaluación
del consumo, información del riesgo, consejo, responsabilización
de la conducta y empatia. La evolución de la decisión del cambio
cubrirá una serie de etapas o fases de la motivación, descritas
en el "Modelo de motivación para el cambio" de Prochaska y DiClemente
(Anexo
4).
Desde la Atención Primaria de la Salud debemos ser capaces de
identificar en que etapa se encuentra el paciente y favorecer el cambio mediante
la entrevista motivacional.
Programas
de bebida controlada
Entre los distintos programas
que nos permiten una intervención precoz están los programas de
bebida controlada o de consumo seguro, la finalidad de este tipo de programas
irá dirigida a conseguir consumos moderados exentos de riesgo.
Pueden
aplicarse a todo tipo de consumidores de alcohol aunque su desarrollo con pacientes
dependientes presenta una fuerte controversia entre distintos autores desde la
publicación hace 20 años de los primeros estudios que analizaban
la efectividad de estos programas. Los datos de diferentes estudios señalas
que los programas de bebida controlada no estarán indicados para pacientes
con una dependencia grave. Aquellos pacientes con una dependencia leve o moderada,
sin patología médica o psiquiátrica añadida que contraindique
el consumo de alcohol y con un apoyo sociofamiliar adecuado serán los principales
beneficiarios de este tipo de programas.
Sin embargo este tipo de tratamientos
que no exige la abstinencia de entrada son más atractivos, especialmente
para los pacientes más jóvenes, presentan mejor adhesión
al mismo y favorecen una buena relación médico-paciente.
Las
dos o tres semanas previas al tratamiento el paciente debe permanecer abstinente.
Durante este periodo las IB y e trabajo motivacional pueden ser de utilidad para
iniciar el trabajo que produzca e cambio que permita al paciente establecer una
nueva relación con el alcohol. Si el paciente no consiguiera la abstinencia
deberíamos replantearnos la idoneidad del programa y valorar uno libre
de alcohol.
G. Rubio y colaboradores en su libro "Guía Práctica
de intervención en el Alcoholismo"describen un programa de bebida
controlada que comparte una serie de actividades comunes con otros programas revisados:
o
Limitar el consumo: Pactar previamente un límite de consumo que consideremos
seguro, siempre por debajo de 12 UBE/semana en el hombre, de 7 UBE/semana en las
mujeres y nunca más de 4 UBE en un mismo día.
o Registrar consumos
y las circunstancias en los que se realizan. Además de aportarnos información
sobre el consumo, permite al paciente identificar las situaciones que se relacionan
con consumos no controlados y de esta manera evitarlas o trabajar estrategias
que permitan su abordaje sin alcohol o con un consumo no problemático.
o
Cambiar de patrón de consumo. Algunas estrategias para conseguirlo pueden
ser; cambiar las bebidas de alta graduación por otras de menor grado alcohólico,
cambiar de bebida habitual, evitar combinaciones de alcohol con bebidas azucaradas
o carbonatadas ya que provocan por las características de su absorción
picos de alcoholemia mas rápidos y intensos, beber despacio, alternar bebidas
alcohólicas por zumos o refrescos y sobre todo realizar consumos en el
contexto de actividad de ocio amplia donde el alcohol no sea el punto focal.
o
Entrenar habilidades que permitan afrontación del estrés, actitud
asertiva y prevención de recaídas.
o Establecer recompensas al
alcanzar objetivos pactados.
Las principales limitaciones de este tipo
de tratamientos serán la necesidad de un abordaje multidisciplinar que
en ocasiones desde Atención Primaria no es posible provocando la derivación
del paciente y el más importante, la presión asistencial. Seria
necesario un ajuste de los cupos y de los profesionales para poder poner en marcha
estos programas con un mínimo de garantías.
abordaje
multidisciplinar
El objetivo es que el paciente consiga
y mantenga la abstinencia pero que también, en coordinación con
los recursos sociales y psicológicos se trabaje para la rehabilitación
bio-psico-social del mismo. Un programa que no englobe las tres áreas del
tratamiento está abocado al fracaso. Podemos distinguir tres etapas en
el tratamiento de la dependencia alcohólica; desintoxicación, deshabituación
y la rehabilitación. Las dos primeras etapas son donde el Equipo de Atención
Primaria y el tratamiento farmacológico deben actuar de manera decisiva.
Tratamiento
de
desintoxicación
La finalidad del tratamiento de
desintoxicación es conseguir la abstinencia de una manera controlada, evitando
en lo posible los síntomas de deprivación y anticipándonos
a la aparición de graves complicaciones orgánicas potencialmente
mortales como el Delirium Tremens.
La mayor parte de las indicaciones de
desintoxicación en sujetos dependientes al alcohol van a poder ser perfectamente
asumidas por su médico de cabecera, para ello es fundamental evaluar previamente
la gravedad del Síndrome de Abstinencia Alcohólica (SAA). La escala
del Instituto Clínico para la valoración Síndrome de Abstinencia
alcohólica (CIWA-Ar) clasifica el SAA en leve, moderado y grave determinando
distintas variables (Anexo
5).
Desde Atención Primaria podemos asumir aquellas desintoxicaciones
que cumplan los siguientes criterios:
o SAA leve o moderado (eCIWA-Ar).
o
Ausencia de patología orgánica o psiquiátrica grave.
o
Sin consumo mantenido de otras drogas, excepto tabaco.
o Soporte socio-familiar
y existencia de un responsable que supervise y controle el tratamiento.
Para
la realización de la desintoxicación domiciliaria pude ser necesario
mantener al paciente de baja durante aproximadamente siete días con reposo
domiciliario y apoyo estrecho de la persona responsable.
El tratamiento
se basa en tres aspectos; hidratación, vitaminoterapia y sedación.
Hidratación
Aconsejar
una correcta hidratación con abundantes líquidos, zumos, frutas
y verduras.
Vitaminoterapia
Parece prudente administrar
complejos vitamínicos del grupo B v.o. durante 3-4 semanas. En dependencias
graves donde exista riesgo de encefalopatía carencial estará indicada
pautar Vitamina B1 (Tiamina) 100 mgrs/ i.m. cada 24h 3 dias para continuar posteriormente
con 100-200 mgrs./24h v.o. durante 3-4 semanas.
Sedación
El
objetivo es el tratamiento sintomático de la deprivación alcohólica,
además de evitar la posible aparición de complicaciones. Existen
distintas alternativas; Benzodiacepinas, neurolépticos, anticonvulsionantes,…
Se suele establecer una pauta de sedación en base a la gravedad del SAA
para ir progresivamente reduciéndola a lo largo de los dias. Los más
importantes son:
o Benzodiacepinas: las benzodiacepinas han demostrado
sobradamente eficacia en el control de la sintomatología del SAA Sin embargo
su uso está condicionado por la tolerancia cruzada que presentan con el
alcohol y su importante capacidad adictiva. De entrada para tratamientos domiciliarios
utilizaremos las de vida media-larga como el cloracepato dipotásico, con
una dosis media inicial de 1-1-2 de 15 mgrs, y una pauta descendente de una semana
de duración. Si existiera riesgo de convulsiones está indicado el
diazepan a dosis de 10 mgrs. cada 6h v.o. y pauta descendente. En casos de insuficiencia
hepática con el fin de evitar una sobredosificación pautamos benzodiacepinas
de vida corta como el loracepan a dosis de 1-2 mgrs. cada 4-6h.
o Neurolépticos:
el tiapride es un neuroléptico de acción sedante sin tolerancia
cruzada con el alcohol ni capacidad adictiva. Dosis media habitual 300-500 mgrs./24h
repartidos en 4 tomas y con una pauta descendente de 7-10 dias de evolución.
Especialmente indicado en pacientes con insuficiencia respiratoria.
o Clormetiazol:
es un derivado tiazólico de la vitamina B1 con efecto sedante, hipnótico
y anticonvulsionante. Presenta riesgo de depresión respiratoria y hepatotoxicidad
además de una importante capacidad adictiva. La dosis oscila entre 400
mgrs.-2 grs./24h ajustando la dosis ala severidad del SAA y retirándolo
de manera progresiva en 7-10 días. A pesar de su aparente peligrosidad
es un fármaco ampliamente utilizado durante muchos años con buenos
resultados.
Tratamiento
de Deshabituación-Rehabilitación
Podemos
encontrar diferentes técnicas y programas entre los que caben destacar;
tratamientos individuales conductivo-conductuales o sistémico-familiar
y grupales con programas de autoayuda, motivacionales o de prevención de
recaídas.
Las características de Atención Primaria
en referencia a recursos y disposición de tiempo por paciente, hacen que
en esta etapa sea necesario en muchas ocasiones recurrir a Unidades especializadas
de Alcoholismo. Como alternativa tenemos algunos. Grupos de Alcohólicos
rehabilitados y ONGs que tienen profesionales cualificados con los que será
posible coordinar un buen programa terapéutico.
Como refuerzo al
abordaje psicosocial tenemos la farmacoterapia con dos grupos de fármacos;
los interdictores y los fármacos antiCraving.
Programas
con interdictores
del alcohol
Son programas basados en la utilización
de fármacos que mediante la inhibición de la enzima alcohol deshidrogenasa
provocan una reacción acetaldehídica (rubefacción facial,
taquicardia, nauseas-vómitos, cefalea,…) muy desagradable al consumir
alcohol.
Existen dos posibilidades:
o Disulfiram 250-500 mgrs./24h
o Cianamida Cálcica 60 mgrs./12h.
Estos programas disuasorios
no tienen beneficios por si solos, ni aseguran abstinencia duradera pero si son
de utilidad en el abordaje multidisciplinar de la dependencia alcohólica.
Fármacos
antiCraving
Interfieren en los procesos que proporcionan placer al consumir
drogas, así como en la búsqueda y el deseo continuado de más
droga tras el primer consumo. Son fármacos que disminuyen la apetencia
por el alcohol.
Hablamos de tres sistemas implicados en el Craving; el
sistema Gabaérgico, el Opioide y el Serotoninérgico.
o A
nivel del sistema Gabaérgico actúa el Acamprosato el cual es un
agonista de los receptores del acido gammaaminobutírico y con una acción
inhibidora de los receptores del N-metil-D-aspartato provoca la normalización
de la excitación glutamaérgica que se produce en la primera fase
de la abstinencia al alcohol.
La dosis habitual es de 2 grs. diarios cada 8
o 12 h durante un año. El Acamprosato no se metaboliza, sino que se elimina
por excreción renal por lo que debe administrarse con precaución
en pacientes que presenten deterioro de la función renal. Los principales
efectos secundarios son cefalea y diarrea.
o Sistema opioide; la Naltrexona
reduce el consumo de alcohol y aumenta la abstinencia mediante una disminución
del refuerzo positivo de los efectos placenteros del alcohol . La Naltrexona disminuye
el deseo de beber tanto en bebedores sociales como en pacientes dependientes .
Una revisión que incluyó 29 ensayos controlados aleatorios relevantes
evidenció que si bien el tratamiento con naltrexona, a corto plazo disminuye
las posibilidades de recaídas, este se debe complementar con un tratamiento
psicosocial. Además deben aplicarse conjuntamente estrategias para mejorar
el cumplimento terapéutico, como por ejemplo el tratamiento de los efectos
adversos. Esta revisión no puede determinar durante cuanto tiempo se debe
mantener el tratamiento de los pacientes que evolucionan satisfactoriamente con
Naltrexona.
La dosis habitual es 50 mgrs. diarios durante un mínimo
de 3 meses. Los efectos secundarios más frecuentes son insomnio, ansiedad,
vómitos, astenia, cefalea y dispepsia. Contraindicada en hepatopatias agudas,
consumo activo de opiaceos y embarazo-lactancia.
o Sistema Serotoninérgico:
los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina están
indicados en cuadros depresivos leves y moderados de pacientes con SDA. los más
utilizados son Fluoxetina, Sertralina y Citalopran. Su utilidad para tratar el
Craving es cuestionable, los resultados de distintos estudios que evaluaban su
efectividad sobre prevención de recaídas y disminución de
consumos no son cocluentes.
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