Drogasde síntesis, ¿que podemos hacer?

Efectos no deseados

 

De cara a un abordaje práctico se tratarán de forma separada los efectos adversos (entendiendo como tales aquellos dependientes de la dosis, que se presentan con frecuencia y que revisten un carácter en general leve) de la toxicidad para referirse a efectos más graves de presentación infrecuente, incluyendo las reacciones mortales. Finalmente se harán consideraciones generales acerca de la relación del consumo de drogas de síntesis con la patología psiquiátrica y los daños a largo plazo de tipo neurológico.

Efectos adversos

La variedad de efectos adversos que puede aparecer con el consumo de drogas de síntesis es muy amplia. Consideradas por separado, cada una de las diferentes drogas produce unos efectos adversos típicos (Tabla 5). Pero es imprescindible considerar otros factores como la elevada frecuencia de policonsumo (con drogas sintéticas y no sintéticas, legales e ilegales…), el efecto de bailar durante horas, la alteración de los ritmos de sueño y alimentación… que contribuyen a incrementar la frecuencia e intensidad de los efectos adversos y dificultan el poder atribuirlos a una sola causa.
El consumo de éxtasis se asocia en los servicios de urgencias con molestias inespecíficas (sentirse raro, extraño o débil, náuseas y vómitos, ansiedad…) y hallazgos clínicos como taquicardia, hiperventilación o midriasis. La mayoría de los casos son leves y sólo requieren de tratamiento sintomático. Dado que muchos de los efectos adversos de esta sustancia son leves y autolimitados (tensión mandibular, bruxismo, sequedad de boca…) pueden pasar desapercibidos en muchas ocasiones sin generar demanda de atención sanitaria.

En la literatura de divulgación sobre la MDMA es frecuente la descripción de un cuadro de alteraciones del ánimo (tristeza, irritabilidad, nerviosismo…) que se presenta tres o cuatro días después del consumo y que se prolonga durante 24-48 horas y al que se ha dado el nombre de mid-week blues (tristeza de mitad de semana). Los datos científicos al respecto son escasos: es probable que esté en relación con la dosis y frecuencia de consumo aunque algunos individuos parecen particularmente predispuestos a presentar estos efectos. No está aclarado hasta qué punto este efecto es consecuencia de la depleción monoaminérgica inducida por la MDMA, un efecto psicológico tras el bienestar del fin de semana o la consecuencia de falta de sueño y mala alimentación. El consumo simultáneo de otras drogas agrava estos síntomas. Así, conviene interrogar de forma activa acerca de consumo de drogas de síntesis en el diagnóstico diferencial de muchas patologías prevalentes en Atención Primaria (mareo, cefalea, insomnio, alteraciones del estado de ánimo…) sobre todo cuando se presentan en una persona joven con clínica y exploración anodinas.

Los efectos adversos que entraña el consumo de LSD y otros psiquedélicos como la ketamina son fundamentalmente de tipo psicológico. Los efectos secundarios y complicaciones físicas son casi inexistentes. El "mal viaje" consiste en un episodio de ansiedad y angustia extremas, acompañado de alucinaciones visuales y auditivas de carácter intensamente desagradable. En ocasiones este cuadro puede ser desencadenante de auto o heteroagresividad. Su duración es limitada (habitualmente menor de 24 horas). La experiencia con LSD es muy sensible a factores como la personalidad, experiencias anteriores, estado de ánimo, motivaciones, así como al entorno físico, social y emocional donde se realiza (set and setting). Estos condicionantes determinan el resultado final de la experiencia y ante un set and setting inadecuado (encontrarse mal anímicamente, en un entorno o compañía no deseados) las probabilidades de un mal viaje son mucho mayores.

El cuadro puede tratarse en muchas ocasiones sin necesidad de tratamiento farmacológico: es útil mantener al paciente en observación en un ambiente lo más tranquilo posible, libre de estímulos externos, hablar de una forma empática y serena, transmitiendo tranquilidad y mensajes sencillos: ("estás bajo los efectos pasajeros de una droga", "pronto va a pasar todo", "no te estás volviendo loco"…), mantener un cierto grado de contacto físico (por ejemplo, coger la mano) y orientar al paciente en espacio y tiempo. Si la ansiedad es extrema o aparece auto o heteroagresividad pueden utilizarse benzodiacepinas o neurolépticos (haloperidol, risperidona), pero debe evitarse el uso de fenotiacinas o inhibidores de la recaptación de serotonina.

Mortalidad
y toxicidad

A pesar de la percepción social al respecto los datos objetivos nos muestran que la mortalidad asociada a las drogas de síntesis es escasa y mucho menor a la provocada por el consumo de otras drogas legales e ilegales. De 1848 fallecidos en España por reacción aguda a drogas en el periodo 1999-2002, se detectó la presencia de anfetaminas en 80 casos (4,3 por ciento), MDMA o derivados en 34 casos (1,83 por ciento) y alucinógenos en 2 casos.

Con respecto a las urgencias generadas por el consumo de drogas de síntesis en España se ha producido un incremento de las relacionadas con éxtasis en el periodo 1996-2002 (1,6 por ciento frente a 6,3 por ciento del total de las urgencias relacionadas con sustancias psicoactivas). Las urgencias en relación con anfetaminas y alucinógenos se mantienen estables en ese periodo, oscilando entre el 2-4 por ciento del total de las admisiones relacionadas con drogas. No existen en España acerca de las urgencias generadas por ketamina o GHB, si bien hay datos que señalan que las urgencias en relación con esta última sustancia puedan estar aumentando de forma notable.

La Tabla 6 recoge los efectos tóxicos más frecuentemente vinculados con cada una de las distintas drogas sintéticas.
La hipertermia por MDMA (y, con menor frecuencia, por metanfetamina) constituye un cuadro poco frecuente con elevada mortalida que asocia con rabdomiolisis, insuficiencia renal con mioglobinuria y coagulación intravascular diseminada. En animales de experimentación se ha demostrado que la MDMA disminuye la capacidad de termorregulación del organismo al situarlos en ambientes calurosos o hacinados. En humanos la mayoría de los casos descritos en la literatura se han producido en relación con ejercicio físico intenso (bailar durante muchas horas sin descanso), escasa hidratación y ambiente con altas temperaturas. Por este motivo se recomienda descansar de vez en cuando, refrescarse y beber líquidos de forma adecuada cuando se está bajo los efectos del éxtasis. En raras ocasiones se han descrito cuadros de hiponatremia dilucional por una ingesta hídrica exagerada, ya que la MDMA estimula la secreción de aldosterona y hormona antidiurética.

Se han presentado casos de hepatotoxicidad asociados al consumo de "éxtasis". La presentación clínica de estos cuadros incluye desde alteraciones analíticas asintomáticas hasta casos de fallo hepático fulminante. Se han descrito casos de insuficiencia hepática aguda después de haber ingerido un solo comprimido aunque en otros casos la hepatotoxicidad se ha desarrollado tras meses de uso habitual.

En la forma más habitual de presentación el cuadro semeja una hepatitis vírica, con ictericia, hepatomegalia, elevación de enzimas hepáticas y alteraciones de la coagulación. El cuadro suele resolverse en semanas-meses de forma espontánea, aunque se han descrito casos de recuperación lenta, fibrosis hepática e insuficiencia hepática aguda que requiere transplante hepático.

La intoxicación por ketamina puede ser subjetivamente muy desagradable para el usuario pero en raras ocasiones reviste gravedad desde un punto de vista clínico, ya que esta sustancia prácticamente no produce depresión respiratoria y no altera el reflejo faríngeo. Como anestésico, la dosis máxima utilizada comúnmente oscila entre 10-12 mg/kg, mientras que en su uso recreativo raramente se sobrepasan los 2 mg/kg. Como signos clínicos, la taquicardia y sobre todo el nistagmus horizontal son sugerentes de intoxicación por ketamina en un joven que presenta alteración de consciencia y alucinaciones.

La elaboración del GHB no requiere de especiales conocimientos sobre química ni de síntesis en laboratorio. Su precursor inmediato, la gamma-butirolactona (GBL) puede adquirirse de forma sencilla como limpiador de impresoras o limpiacristales. Su combinación con hidróxido sódico da lugar al GHB mediante una sencilla reacción ácido-base. Si la neutralización de la reacción no es correcta, un pH excesivamente ácido o básico puede producir lesiones en mucosa oral o gástrica.

El GHB tiene un margen de seguridad menor que el de otras sustancias y las sobredosis son relativamente frecuentes. La dosis recreativa habitual oscila ente 1 y 2,5 gramos, pero incluso dosis en ese rango pueden llevar a intoxicación. Además pequeños incrementos en la dosis o consumir alcohol de forma simultanea puede llevar a una intensificación significativa de los efectos. El cuadro clínico se caracteriza por la disminución del nivel de consciencia en diferentes grados (pudiendo llegar con frecuencia al coma profundo), que no responde a la administración de flumazenilo ni naloxona y que se recupera espontánea y rápidamente al cabo de pocas horas. El número de intoxicaciones por GHB atendidas en servicios de urgencias ha experimentado un crecimiento importante en los últimos diez años en EE.UU.
Se han descrito casos de personas a quienes se había añadido GHB, ketamina o flunitrazepam en su bebida con el objeto de abusar sexualmente de ellas. Este fenómeno ha tenido una enorme repercusión mediática, particularmente en EE.UU., desatando la fiebre de las date rape drugs (drogas de violación en cita). En realidad, los casos comprobados son aislados y anecdóticos. Pero esta visión alarmista contribuye a reforzar estereotipos ("mi hijo no se droga, le habrán echado algo en la bebida") y puede actuar como profecía autocumplida. Además conviene recordar que la droga más frecuentemente relacionada con este tipo de situaciones es sin duda el alcohol.

Problemas psiquiátricos

Algunos consumidores de LSD, ketamina y otros alucinógenos sufren episodios en los que reexperimentan de forma involuntaria la experiencia vivida, incluso meses o años después de haber tomado estas sustancias. En algunos individuos, el uso de cannabis puede actuar como desencadenante de estos episodios. El término flashback, utilizado para definir esta situación ha sido sustituído por el de Trastorno Persistente de la Percepción por Alucinógenos (TPPA) (Tabla 7). Se trata de un trastorno poco conocido y de difícil tratamiento aunque su prevalencia es muy escasa.

La intoxicación por estimulantes (anfetaminas o cocaína) puede desencadenar una psicosis paranoide aguda. La ketamina se ha asociado a brotes psicóticos, crisis de angustia y alteraciones del sueño. También se han publicado casos de trastornos psicóticos, depresivos, de ansiedad y del sueño en consumidores de éxtasis.

Al comparar distintos casos se observa en ocasiones una gran variabilidad en la presentación clínica de los cuadros, una elevada prevalencia de antecedentes familiares y personales de tipo psiquiátrico y un patrón intensivo de policonsumo de distintas drogas. Así, discernir si el consumo de una determinada sustancia puede ser la causa o consecuencia del desencadenamiento de un episodio psiquiátrico puede ser en ocasiones muy complicado. El único estudio prospectivo disponible sobre consumidores de MDMA y alucinógenos sugiere que en la gran mayoría de los casos los síntomas de la enfermedad psiquiátrica preceden en el tiempo al inicio del consumo.

Problemas a largo plazo: neurotoxicidad

Uno de las cuestiones más importantes y discutidas acerca de las drogas de síntesis es la posibilidad de que sus efectos tóxicos no sean evidentes de forma aguda, sino que se manifiesten a lo largo de las próximas décadas en forma de trastornos neurodegenerativos.

Esta hipótesis parte de los resultados obtenidos en la experimentación con animales, en la que se ha demostrado de forma inequívoca que la administración de dosis elevadas de MDMA o anfetaminas a distintas especies (ratas, ratones, monos…) produce cambios duraderos en los sistemas serotoninérgico y dopaminérgico que se interpretan como indicativos de neurotoxicidad.

La investigación en humanos sobre la neurotoxicidad de la MDMA se ha basado en estudios neurobiológicos y estudios de función psicológica. Con respecto a los primeros, se han comunicado diferencias en el transportador de serotonina, metabolitos de serotonina en LCR y respuesta a fármacos serotoninérgicos (triptófano y fenfluramina). Estudios de neuroimagen han mostrado diferencias en la distribución y cantidad de densidad de determinados neurorreceptores en distintas localizaciones del sistema nervioso central de usuarios de "éxtasis". Al explorar la función psicológica han encontrado diferencias neurocognitivas ente consumidores y no consumidores en áreas como función ejecutiva, memoria visual y auditiva, atención, velocidad psicomotora y resolución de problemas.

Algunos investigadores opinan que este déficit se irá manifestando en los consumidores actuales a lo largo de las próximas décadas, lo que podría causar graves problemas sociales y sanitarios. Sin embargo la cuestión de la neurotoxicidad del éxtasis dista de estar resuelta. Múltiples autores han señalado que es necesaria precaución a la hora de interpretar estos datos como evidencia de neurotoxicidad. Se trata de estudios retrospectivos realizados sobre consumidores con pautas de consumo muy intensivas durante largos periodos y elevada frecuencia de policonsumo. La posibilidad de diferencias preexistentes y el efecto del estilo de vida deben ser considerados. La validez y fiabilidad de las pruebas de neuroimagen no está plenamente establecida. Y es difícil poder diferenciar si las alteraciones observadas son cambios neuroadaptativos potencialmente reversibles o efectos tóxicos. En el caso de las alteraciones de memoria el consumo de cannabis parece desempeñar un papel en estas diferencias.

Después de veinte años de uso recreativo, no existe evidencia alguna de que una o unas pocas dosis de MDMA (correspondientes a la frecuencia de consumo más habitual: ocasional o esporádico) tengan efectos neurotóxicos permanentes. Pero, como señalan los estudios, es posible que las pautas de consumo más intensivas (en dosis y/o frecuencia) puedan estar expuestas a daños que se manifiesten de forma diferida al cabo de los años. Así, la posibilidad de efectos neurotóxicos del éxtasis debe de ser tenida siempre en cuenta a la hora de elaborar mensajes y programas preventivos, pero siempre desde una óptica ponderada y no alarmista.

La MDMA no es la única droga de síntesis cuyo consumo se ha vinculado con daños cerebrales a largo plazo. Los efectos de la anfetamina y metanfetamina sobre el sistema dopaminérgico son conocidos desde hace décadas, aunque los datos sobre sus efectos tóxicos (conductas estereotipadas, alteraciones del movimiento…) están más en relación con el patrón de uso intravenoso cotidiano en EE.UU. (speed junkies), que con el consumo ocasional por vía intranasal de esta sustancia. Con respecto a la ketamina, también algunos estudios en animales indican la posibilidad de daño neuronal al utilizar dosis muy elevadas, y su consumo crónico en humanos se ha asociado con problemas de memoria, dificultades de concentración, aprendizaje de nuevas situaciones, comprensión de metáforas y evaluación del propio comportamiento.

 

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