Avances en enfermedades digestivas
Aproximación al paciente con síntomas dispépticos

DISPEPSIA: ÁREAS DE INTERÉS

La perspectiva actual sobre el manejo de la dispepsia es objeto de interés, ya que se encuentra en un continuo dilema de decisiones clínicas. En primer lugar la creciente relevancia de la dispepsia debido a la frecuencia de presentación especialmente en las sociedades occidentales en las últimas décadas, conllevando una potencial morbilidad subyacente de carácter orgánico considerable en términos absolutos. En consecuencia, un especial interés sobre el impacto farmacoeconómico y sociosanitario se ha suscitado en los diferentes sistemas de salud por la necesidad de optimizar el abordaje diagnóstico terapéutico a través de guías de manejo clínico, con distinta calidad metodológica, algunas excelentes sobre todo las basadas en criterios de evidencia clínica y con un aval internacional muy notable. La conclusión es sencilla, ya que la amplia utilización de recursos por parte de la población dispéptica con independencia del país de estudio, precisa maximizar el diagnóstico diferencial para identificar una patología subyacente mientras se minimiza el coste y efectos adversos del abordaje clínico terapéutico.

En segundo término, la entidad clínica de la dispepsia se ve afectada por el consenso y resultados de las publicaciones científicas. La definición y epidemiología de la dispepsia presenta diferencias realmente sustanciales según los criterios utilizados para su identificación. Se define en general, a partir de los consensos internacionales de Roma, como el dolor o malestar crónico o recurrente centrado en el abdomen superior, entendiendo el malestar como una percepción subjetiva negativa no dolorosa que puede incluir una extensa relación de síntomas, tales como saciedad precoz, plenitud abdominal, náusea, sensación de hinchazón o eructos. La identificación de síntomas predominantes o frecuentes (al menos superior a 1 vez por semana) de pirosis o regurgitación ácida se incluye en el estudio de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La extensa variedad de definiciones sobre dispepsia a menudo no ha diferenciado el patrón clínico susceptible de ERGE de la dispepsia, lo que ha conllevado que las interpretaciones sobre el resultado terapéutico fuesen problemáticas. Pero no debe olvidarse que los criterios de consenso de Roma fueron primariamente diseñados para los ensayos clínicos aleatorizados y los estudios fisiológicos más que para su utilización en la práctica clínica. La diferente miscelánea incluida en el malestar abdominal también es objeto de confusión: la percepción de hinchazón abdominal es más común en el seno de un cuadro de intestino irritable y puede no localizarse exclusivamente en la región abdominal superior; las náuseas son secundarias a numerosas entidades y por sí solas no sugieren un cuadro de dispepsia; la presencia aislada de eructos es un síntoma insuficiente para diagnosticar dispepsia y se establece tras deglución reiterada de aire o acompañar a otros cuadros clínicos. En todo caso, la presencia de un episodio autolimitado de dispepsia generalmente no precisa ningún tipo de investigación clínica, y no es objeto de atención preferente en las guías de manejo diagnóstico terapéutico de mayor peso científico.

Y por otra parte, resulta de especial interés la delimitación de la secuencia diagnóstica y terapéutica a recomendar en el caso de pacientes afectados por un cuadro de dispepsia no investigada previamente sin clínica de alarma asociada. En este punto existe actualmente el mayor interés de la literatura científica. Partiendo de la disyuntiva clínica a la que se enfrenta un médico de familia en una consulta ordinaria en Atención Primaria, inicialmente delimita el criterio de una dispepsia investigada o no investigada, evaluando el riesgo de edad en términos poblacionales de padecer una organicidad subyacente (desde los 40 a los 55 años) y la presencia de signos o síntomas de alarma. Aquí las propuestas de los diferentes consensos y guías de práctica clínica difieren de manera evidente: el debate surge de recomendar un abordaje terapéutico empírico con antisecretores o bien indicar la estrategia de investigar la potencial infección por Helicobacter pylori y pautar erradicación ante un resultado positivo (estrategia de test and treat).

Por último, el resultado clínico en términos de recuperación de la normalidad percibida por el paciente, depende del arsenal terapéutico disponible y de la vivencia del sujeto de su estado de salud. En la actualidad asumen todo el protagonismo los antisecretores, especialmente los inhibidores de la bomba de protones, a costa del marginal uso que los procinéticos tienen para síntomas puntuales (en ausencia de la comercialización de cisaprida), del impacto erradicador en sujetos Helicobacter pylori positivos, y de los datos escasamente concluyentes sobre otras alternativas farmacológicas.

 

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