Avances en enfermedades digestivas
Aproximación al paciente con síntomas dispépticos

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 

Caso clínico

Hábitos: Fumadora 10 cigarrillos/día, no refiere consumo de alcohol.

Sin antecedentes personales de interés. Sin antecedentes familiares de interés (aparato digestivo o neoplasias).

Exploración física por órganos y aparatos dentro de la normalidad (abdomen blando, globuloso, no doloroso a la palpación, no masas ni visceromegalias).

Analítica general (1 mes previo en la empresa) dentro de la normalidad).

Clasificación
de la dispepsia

Inicialmente para simplificar el abordaje clínico asistencial, se considera de utilidad la clasificación de la dispepsia según el momento del proceso diagnóstico en que se encuentre el paciente.

De este modo, el paciente puede consultar por una dispepsia no investigada previamente, incluyéndose en este caso a todo paciente con un primer episodio de clínica dispéptica o aquel que presentando un curso clínico recurrente no dispone de un diagnóstico definido. La dispepsia investigada traduce la identificación o no de una posible organicidad subyacente, cuando el episodio clínico actual reiterando un patrón de síntomas similar a las consultas previas, el paciente ya ha sido objeto de evaluación clínica y tiene un diagnóstico concreto incluyendo la exploración endoscópica del tracto digestivo superior.

La dispepsia orgánica supone el hallazgo de causas subyacentes digestivas o extradigestivas (anatómicas, bioquímicas, metabólicas, consumo de alcohol o fármacos, microbiológicas….) que expliquen los síntomas a partir de las pruebas complementarias pertinentes (Tabla 3). La dispepsia funcional (asumiendo los criterios de consenso de Roma II) respondería a un diagnóstico de exclusión, y se define por la presencia de las siguientes manifestaciones clínicas durante al menos 12 semanas (no necesariamente consecutivas, en el último año):

o Dispepsia persistente o recurrente (dolor o malestar abdominal localizado en línea media del abdomen superior).
o Ausencia de enfermedad orgánica (incluyendo la realización de endoscopia del tracto digestivo superior) que pudiera explicar los síntomas.
o Los síntomas no mejoran exclusivamente con la defecación ni se asocian a cambios de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones (para diferenciarse del síndrome de intestino irritable).
A partir del predominio de síntomas en el patrón clínico se han propuesto 3 subgrupos de dispepsia funcional.
o Tipo ulceroso, donde el dolor es el síntoma dominante, localizado en la parte central del abdomen, habitualmente postpandrial y con cierta tendencia al alivio con la ingesta o antiácidos.
o Tipo dismotilidad, siendo el malestar principal la sensación de plenitud, distensión, saciedad temprana o náuseas.
o Tipo inespecífico, donde no se cumplen los criterios previos del tipo ulceroso o dismotilidad.

Etiopatogenia
de la dispepsia

La patología más frecuentemente relacionada con una clínica dispéptica, en el caso de un origen digestivo, la enfermedad ulcerosa péptica y el reflujo gastroesofágico, además del predominante trastorno funcional, mientras que de carácter extradigestivo figura la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la insuficiencia renal, alcohol y una extensa relación de fármacos.

En la dispepsia funcional el cortejo clínico no se puede atribuir a una alteración estructural, enfermedad metabólica, ingesta de alcohol o fármacos, y se considera relacionado con un trastorno de la función del tracto digestivo superior y/o una percepción anómala por parte del propio paciente. Una clasificación operativa de los trastornos funcionales se desprende de los consensos de Roma I y II. Sin embargo, los mecanismos etiopatogénicos que facilitan un trastorno funcional digestivo son diversos (Figura 2):

o Dismotilidad gastrointestinal: Una clínica de severa distensión postpandrial o vómitos en el seno de un trastorno funcional es sugerente de una disfunción motora. Un vaciamiento gástrico retardado y una hipomotilidad antral se encuentran hasta en un 30-80 por ciento y un 50-70 por ciento de los pacientes respectivamente. Por otra parte, el cuadro funcional suele ser una causa predominante en la gastroparesia idiopática.
o Factores agresivos, como la secreción ácida gástrica y el reflujo duodenogástrico. Puede ser relevante en pacientes con clínica tipo ulceroso o reflujo, aunque no hay datos concluyentes sobre una anormal secreción ácida basal o estimulada en pacientes funcionales, ni tampoco que el reflujo duodenogástrico esté aumentado tanto en ayunas o tras la ingesta en pacientes con dispepsia funcional.
o Factores psicológicos: Aspectos de orden psicológico, estrés o reacciones adaptativas suelen ser comunes en la patogenia de la dispepsia funcional.
o Alteraciones de la percepción: El umbral perceptivo se altera por aumento de la sensibilidad visceral en respuesta a la distensión gástrica.
o Agentes infecciosos: Determinados virus (rotavirus, Norwalk, adenovirus entéricos, astrovirus) y parásitos (giardia lamblia y estrongyloides estercolaris) se citan en algunas fuentes. No obstante es el Helicobacter pylori la principal área de debate. Ciertamente no se dispone de un patrón clínico patognomónico asociado a la infección por H. pylori, y ésta se encuentra también en individuos asintomáticos. Aproximadamente un 30-50 por ciento de pacientes con dispepsia tienen una gastritis crónica antral, sin embargo los estudios de prevalencia de dispepsia en individuos infectados por H. pylori respecto a los controles han resultado poco concluyentes.

o Otras causas como la inflamación mucosa duodenogástrica o ciertas intolerancias alimenticias, también se han citado, aunque sus datos son controvertidos.

Historia clínica

Una historia clínica detallada facilita la orientación diagnóstica al recoger información sobre las características del dolor o malestar abdominal alto, aspectos del estilo de vida, dieta, consumo de fármacos u otras sustancias, antecedentes personales o familiares relacionados, así como determinar la existencia de una potencial clínica de alarma en la anamnesis. Así mismo una anamnesis cuidadosa es de gran valor para el diagnóstico diferencial de otras entidades con solapamiento clínico con la dispepsia como la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y el síndrome de intestino irritable (SII). La precisión diagnóstica a partir de la historia clínica es discreta, situándose alrededor del 55-60 por ciento.

Se ha sugerido una mayor capacidad predictiva sobre los trastornos funcionales frente a los procesos orgánicos ya que su prevalencia es superior (valor predictivo positivo del 70 por ciento frente al 30 por ciento respectivamente). No obstante el elevado valor predictivo negativo para la dispepsia orgánica (90-95 por ciento), comparado con el de la dispepsia funcional (40-45 por ciento), facilita más favorablemente el juicio de descarte que el de confirmación de una patología orgánica.

La exploración física en el paciente dispéptico presenta un escaso valor diagnóstico. Debe seguirse un examen completo, valorando el estado general y especialmente la inspección y exploración abdominal que pudiera reflejar un compromiso orgánico severo (Figura 3). No obstante, los estudios de evaluación, señalan que una exploración anormal, incluyendo el dolor epigástrico a la palpación, no permite diferenciar la existencia o ausencia de úlcera péptica.

La utilización de pruebas complementarias se determina por la sospecha clínica. Un proceso orgánico requerirá la solicitud de pruebas analíticas o de imagen correspondientes al seguimiento clínico oportuno. Sin embargo, ante una dispepsia no investigada, debe recordarse que los hallazgos analíticos (hemograma y bioquímica sérica) son absolutamente normales en la mayoría de los pacientes. La necesidad de recurrir a una prueba diagnóstica definitiva sobre la potencial organicidad subyacente, se resume prácticamente a la endoscopia digestiva alta dadas las ventajas que ofrece respecto la prueba radiológica con contraste baritado. No obstante, la idoneidad de su petición viene marcada por los criterios de selección incluidos en los algoritmos de decisión (clínica de alarma y edad básicamente).

Clínica de alarma

La anamnesis sobre la existencia de una clínica de alarma es común en las Guías de Práctica Clínica y documentos de consenso más relevantes, para facilitar la toma de decisiones ante un paciente con dispepsia, ya que proveen de mayor solidez en la predicción de una patología orgánica subyacente.

Los criterios considerados de alarma se resumen en la pérdida de peso significativa no intencionada, vómitos severos y recurrentes, disfagia, sangrado digestivo (hematemesis, anemia, melenas) y la presencia de una masa abdominal palpable. Las evidencias que soportan estas recomendaciones son desiguales, ya que diferentes estudios han mostrado una asociación positiva entre los síntomas de alarma y la patología orgánica (cáncer, úlcera y estenosis), mientras que en otros no ha sido tan concluyente. No obstante, si se hace una evaluación retrospectiva, tomando como origen los pacientes con carcinoma gástrico, prácticamente todos ellos en el momento del diagnóstico adolecían al menos un síntoma/signo de alarma.

Un aspecto controvertido, es la recomendación de cuando efectuar un estudio endoscópico digestivo alto en un paciente con dispepsia considerando exclusivamente el criterio edad como predictor de morbilidad subyacente. Se pueden encontrar recomendaciones que abarcan un rango desde los 40 años hasta los 55 años, sin que estas recomendaciones se hayan obtenido necesariamente de un riguroso análisis crítico de las evidencias científicas disponibles, sino que incluso ha jugado un papel mucho más determinante la percepción del retraso diagnóstico ante una morbilidad severa como sería el cáncer gástrico. Ciertamente la mayoría de estudios no disponen de suficiente poder estadístico para concretar un determinado límite de edad en la detección de los pacientes con cáncer. Esencialmente los datos epidemiológicos de morbilidad y mortalidad asociada a procesos neoplásicos del tracto digestivo superior en las poblaciones de referencia, condicionan el punto de corte en las diferentes guías de práctica clínica y consensos, alrededor de los 55 años como criterio de consenso.

Utilidad de las escalas de síntomas
y cuestionarios estructurados

No obstante, descartar la existencia de una morbilidad orgánica subyacente depende de varias condiciones, tales como: la longitudinalidad de los episodios clínicos en Atención Primaria, la exhaustividad de la evaluación diagnóstica, la accesibilidad a las pruebas complementarias (endoscopia digestiva alta), así como del juicio interpretativo del médico. Por otra parte, anticipar a partir de los síntomas y signos cuáles son indicativos de un posible proceso orgánico y por tanto tributario de exploraciones complementarias, y qué pacientes tienen mayor probabilidad de responder a un cuadro funcional, no dispone de suficiente validez. No en vano, el diagnóstico clínico de presunción a partir exclusivamente de la historia clínica no es un método suficientemente válido para identificar los pacientes con patología orgánica.

La asociación de síntomas (cluster) agrupados en los diferentes subgrupos de dispepsia, muestra cierta utilidad conceptual para su clasificación y puede auxiliar al médico en la priorización de las opciones terapéuticas, pero adolece de un notable solapamiento clínico, no es estable en el tiempo y no identifica la patología orgánica con suficiente precisión. Por ello, se ha sugerido la utilización de indicadores compuestos donde se ponderen los diferentes signos y síntomas, antecedentes y factores de riesgo, con el objetivo de identificar el perfil de pacientes con mayor probabilidad de presentar una patología orgánica. Se encuentran en la literatura diferentes modelos predictivos en formato de cuestionarios estructurados, donde mediante regresión logística o análisis discriminativo estiman una probabilidad de riesgo para un potencial diagnóstico orgánico, a partir de la suma de los valores asignados a los distintos factores (escalas de intensidad de síntomas o scores).

La detección de un proceso orgánico mediante estas herramientas ha oscilado entre el 20-70 por ciento según el estudio y la prueba utilizada como gold standard. Lo relevante de los cuestionarios es que permitirían mejorar la sensibilidad de la evaluación clínica, donde su utilidad se centra en la selección de pacientes que serían subsidiarios de una endoscopia, ofreciendo mayor coherencia para descartar la patología orgánica pero no para predecir su existencia. En la práctica, la principal limitación ha sido la escasa validación de los tests o cuestionarios en Atención Primaria y la observación de una pérdida del valor predictivo cuando han sido aplicados en este ámbito.

Una reciente aportación de un cuestionario validado en Atención Primaria en Cataluña (Tabla 4), ha mostrado un notable valor discriminativo para el diagnóstico de organicidad (0,75), superior a la presunción clínica (0,69) e incluso al test del Helicobacter pylori (0,61). Es un cuestionario diseñado y validado por vez primera en el sur de Europa con rigor metodológico, donde la prevalencia de infección por Helicobacter pylori en población dispéptica es alta (> 50 por ciento), especialmente en el subgrupo de mayor edad y donde la presencia de úlcera péptica en los pacientes H. pylori positivos, es baja. Sin embargo, no puede generalizarse abiertamente la recomendación de uso directo del cuestionario fuera de la población donde ha sido diseñado, mientras no se valide su aplicación.

 

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