Avances
en enfermedades digestivas
Aproximación al paciente con síntomas
dispépticos
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
En primer lugar, no hay que olvidar las
características de la atención médica en Atención
Primaria respecto a especializada. En este último, la mayor prevalencia
de morbilidad subyacente se acompaña de valores predictivos superiores
para determinadas patologías, lo cual determina el algoritmo de decisión
diagnóstico terapéutico.
Estrategia
de manejo en la dispepsia
no investigada
En la
dispepsia, el debate se centra en las opciones diagnósticas para evaluar
su severidad y discriminar entre organicidad y trastorno funcional.
El
episodio puede presentarse en pacientes con un diagnóstico previo de un
proceso orgánico ya diagnosticado o bien suceder como un cuadro clínico
dispéptico de novo o sin diagnóstico previo y por tanto responde
a una dispepsia no investigada.
Inicialmente la evaluación del médico
debe delimitar si la clínica referida por el paciente es susceptible de
incluirse en el concepto de dispepsia, y cuales a pesar de acompañarse
de manifestaciones digestivas corresponden a patologías de otro orden (enfermedad
por reflujo gastroesofágico, síndrome de intestino irritable...),
o debido a transgresiones dietéticas o farmacológicas puntuales,
ya que en estos últimos el abordaje es específico de la entidad
de sospecha.
Los algoritmos disponibles sobre el abordaje de la dispepsia,
tras asumir que estamos ante un proceso dispéptico, atienden en un primer
escalón a factores discriminativos como son la edad y la presencia de manifestaciones
clínicas de alarma, así como la reiteración de los episodios
dispépticos en el tiempo (Algoritmo 1). Es importante recordar que las
recomendaciones globales se ofrecen para patrones clínicos comunes, por
lo que el juicio del médico debe individualizar la decisión última
sobre el paciente.
En los casos que el paciente presente una clínica
de alarma o sufra un cuadro clínico persistente en mayores de 55 años,
debería ser objeto de un estudio endoscópico del tracto digestivo
superior. Es una recomendación de carácter empírico sustentada
en la probabilidad de detectar una patología grave en el caso de una clínica
alarmante, y también en la mayor prevalencia de neoplasias según
los tramos etarios de la población. Se advierte que la recomendación
basada en el corte de edad es un criterio de consenso, que puede ser desigual
en las distintas poblaciones. Por otro lado, la periodicidad de la clínica
depende del tiempo considerado como de posible riesgo.
En el caso de no
ser susceptible de una endoscopia inicial, las opciones de manejo de un paciente
con dispepsia no investigada son variadas, con distinta solidez en la literatura,
y muy influenciadas por el entorno sanitario de referencia:
o Tratamiento empírico
erradicador del Helicobacter pylori. Con independencia de evaluar la situación
de colonización del paciente, se ha argumentado la ventaja en términos
de coste-utilidad de ofrecer terapia de erradicación empírica frente
la opción de cribado de infección del H. pylori y tratamiento según
el resultado. Se pretende reducir el coste generado por la intervención
de screening de H. pylori en la población dispéptica y permitir
una selección de sujetos susceptibles de endoscopia. Esta opción,
no dispone de evidencias sólidas, no resulta aplicable en todas las poblaciones
al señalar la intervención según la prevalencia estimada
de H. pylori en la población, estimula la sobreprescripción erradicadora
en sujetos que no lo necesitan, facilita la potencial resistencia antibiótica,
y no se dirige a la causa del problema.
o Endoscopia sistemática
a todo sujeto afectado por dispepsia. La evaluación endoscópica
inicial podría acompañarse de una reducción, no significativa,
del riesgo de recurrencia de la clínica dispéptica recurrente si
se compara con una prescripción farmacológica inicial, eliminando
la incertidumbre de organicidad tanto para el paciente como para el médico.
Si bien no admite discusión desde el punto de vista de excluir dicha organicidad,
resulta claramente ineficiente sobre todo en Atención Primaria y en sujetos
jóvenes donde la prevalencia de patología orgánica es escasa,
sin olvidar el riesgo de yatrogenia secundaria. No es una alternativa válida
en la actualidad.
Por el contrario las alternativas más eficaces
y recomendadas son las siguientes:
- Tratamiento empírico antisecretor
en dispepsia no investigada.
Se admite que un porcentaje notable de pacientes
no realizará consultas sucesivas por el mismo episodio pudiendo llegar
incluso a la resolución clínica sin precisar una actitud terapéutica
farmacológica específica, observándose respuestas positivas
con placebo a corto plazo hasta en el 50-60 por ciento de los individuos. Se ha
defendido clásicamente una pauta farmacológica con carácter
empírico, anteriormente según el patrón clínico predominante
utilizando procinéticos o antisecretores, pero en la actualidad prácticamente
con antisecretores dada la ausencia de comercialización de la cisaprida
como fármaco más evaluado en los ensayos clínicos.
Un
plan terapéutico no superior a 4-8 semanas, permitiría valorar la
respuesta clínica del paciente, aceptando que la resolución clínica
suele ser favorable a un curso de antisecreción ácida, siendo la
situación más común en el ámbito de Atención
Primaria donde la mayoría de las dispepsias responden a una naturaleza
benigna (Algoritmo 2). Se ha sugerido asimismo una cierta optimización
del número de endoscopias a solicitar, pudiéndose manejar de forma
pragmática un problema de salud de forma longitudinal en el tiempo y teniendo
en consideración la disponibilidad de recursos y pruebas complementarias.
No
obstante, esta opción no excluye la incertidumbre diagnóstica, por
lo que no está exenta de objeciones. En primer lugar, se asume el riesgo
de instaurar una terapia que derive en una larga prescripción, mejorando
la clínica pero no investigando la causa subyacente y no excluyendo la
presencia de un proceso ulceroso donde se estaría abordando inapropiadamente
la pauta terapéutica, o incluso retrasando la identificación precoz
de un cuadro neoplásico.
La ausencia de una respuesta clínica
a las 4-8 semanas del ensayo terapéutico empírico antisecretor,
en algún algoritmo ha planteado la disyuntiva de efectuar un cribado de
Helicobacter pylori y tratar según hallazgo o bien derivar directamente
para endoscopia. La actitud razonable actualmente sería la evaluación
endoscópica, que en todo caso ofrecería adicionalmente la información
de la infección por H. pylori si se precisara su investigación.
-
Efectuar una estrategia de test and treat donde el objeto es evaluar mediante
una prueba indirecta la infección por H.
pylori (prueba del aliento
o serología que no requiere endoscopia) y pautar terapia de erradicación
a continuación ante un resultado positivo. Es una estrategia recomendada
en población dispéptica joven, sin síntomas de alarma, y
especialmente en ámbitos donde la prevalencia de infección por H.
pylori sea superior al 15-20 por ciento (en EEUU se cita con un porcentaje $10
por ciento) (Algoritmo 3).
La comparación de las estrategias del
test and treat y endoscopia inicial, muestra que ambas son efectivas, si bien
la alternativa del test and treat ofrece la ventaja de reducir el número
de endoscopias a solicitar hasta un 60-70 por ciento de los sujetos. Así
mismo el coste efectividad es netamente favorable en esta opción frente
a la endoscopia inicial.
La comparación de la estrategia test and
treat frente a la terapia antisecretora empírica en sujetos con infección
demostrada por H. pylori, señala que el tratamiento erradicador reduce
las recidivas sintomáticas, disminuye la clínica dispéptica
y aporta una mejora de la calidad de vida en un primer tratamiento, siendo más
efectivo que el antisecretor en estos casos. La comparación de ambas estrategias
en pacientes con dispepsia no investigada señala en los últimos
años una creciente inclinación hacia la opción de test and
treat. Sin embargo, en términos de coste efectividad aplicado a la población
de nuestro entorno, no dispone todavía de estudios concluyentes, dependiendo
además de factores clave como son la prevalencia de infección por
H. pylori en la población a estudio y los costes derivados de los recursos
empleados.
La estrategia del test and treat basa su
eficacia en la resolución clínica de pacientes con potencial enfermedad
ulcerosa ya que sujetos con dispepsia funcional y H. pylori positivos responden
en un discreto porcentaje. Se entiende que donde la infección por H. pylori
sea más alta, también los porcentajes de enfermedad ulcerosa y el
coste efectividad de esta alternativa será superior, de ahí que
la recomendación de adoptarse esta opción en poblaciones donde la
prevalencia para la infección por H. pylori sea superior. Así el
tratamiento antisecretor empírico mejoraría el coste efectividad
si la prevalencia de infección por H. pylori fuese inferior al 20 por ciento.
En España la prevalencia media oscila alrededor del 50 por ciento (población
con dispepsia), habiéndose observado que bajo endoscopia un 20 por ciento
de los dispépticos presenta una ulceración y en un 30 por ciento
de los positivos para H. pylori.
En caso de negatividad al test del H.
pylori se ofrecería una pauta antisecretora hasta 4-8 semanas, evaluando
la respuesta clínica. En el caso de un curso favorable el sujeto tiene
una recuperación a la normalidad, mientras que en aquellos con persistencia
clínica deberían ser incluidos en un estudio endoscópico.
Una
opción referida en la literatura, pero sin suficiente solidez en las evidencias,
sería la del test and endoscopy, donde se pretende optimizar la solicitud
de endoscopia y efectuar la erradicación sólo en población
que habiendo sido cribada para la infección por H. pylori es objeto de
endoscopia selectiva. El test del cribado del H. pylori y endoscopia aumenta los
costes aunque no ofrece una tasa de mejora de síntomas significativa.
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