Avances en enfermedades digestivas
Aproximación al paciente con síntomas dispépticos

MANEJO TERAPÉUTICO

Aceptando la decisión más frecuentemente utilizada como es el tratamiento empírico, la primera cuestión sería seleccionar el grupo farmacológico de elección. Inicialmente los ensayos clínicos ofrecían datos de eficacia tanto con antisecretores (incluyendo esencialmente antihistamínicos H2 como inhibidores de la bomba de protones) y con procinéticos.

De tal modo, se aconsejaba la utilización de síntomas guía como parámetro en la toma de decisiones terapéuticas. El tratamiento empírico en pacientes seleccionados bajo síntomas guía ha sido la estrategia más utilizada, ya que las ventajas se centraban en el potencial alivio de los síntomas a corto plazo, incluso la recuperación total, lo que en términos absolutos supone un coste bajo comparado con otras opciones y elude la realización de pruebas complementarias tales como la endoscopia.

Los resultados de las revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane han mostrado que los inhibidores de la bomba de protones (IBP) presentan una mayor eficacia comparados con los antihistamínicos-H2 (antih2), siendo más significativo si la estrategia de comparación se realiza frente a antiácidos. De forma general, la mejoría con antih2 fue del 40 por ciento y un 20 por ciento adicional para IBP. Este aspecto de la efectividad de los IBP se ha sugerido por el tipo de perfil clínico que se presenta en un síndrome dispéptico, ya que un notable porcentaje de pacientes en realidad manifiestan síntomas compatibles con reflujo gastroesofágico donde el nicho terapéutico de potentes antisecretores es más favorable.

Cuando se han comparado los antih2 con algún procinético como cisaprida, no se han objetivado diferencias significativas. La distribución de perfiles clínicos en función del síntoma predominante, sugirió una intervención terapéutica localizada en la causa subyacente, de modo que la clínica tipo ulceroso (incluso con síntomas compatibles con reflujo) serían subsidiarios de terapia con antisecretores, y la clínica tipo dismotilidad mediante procinéticos. Sin embargo la ausencia de comercialización de cisaprida, y la carencia de datos sobre el alcance de otros (como cinitaprida), deja el abanico terapéutico libre para los grupos terapéuticos centrados en la antisecreción ácida.

La revisión Cochrane centrada en el análisis de las estrategias de tratamiento en pacientes dispépticos, situaba como variables principales de medición la evaluación global de la clínica dispéptica y la puntuación en cuanto a gravedad de los síntomas individuales, y como otras variables secundarias del análisis a la medición de la calidad de vida y de satisfacción del paciente, la frecuencia de consultas por síntomas gastrointestinales, la tasa de derivación (incluida endoscopia), la prescripción de IBP y antih2, y los diagnósticos obtenidos a partir de la endoscopia, así como los costes generados.

Tratamiento empírico

Caso clínico

Se recomendaría una pauta de antisecretores con probada efectividad de grupo y de eficacia comparada entre diferentes alternativas farmacológicas, como son los inhibidores de la bomba de protones, especialmente omeprazol. La pauta terapéutica sugiere que ante un predominio de síntomas tipo ulceroso son de elección los fármacos antisecretores potentes como los IBP (omeprazol 20 mg/día), mientras que un predominio de síntomas de tipo dismotilidad habría sido objeto de una pauta con procinéticos, si bien en la actualidad no hay evidencias sólidas de la efectividad de los fármacos disponibles actualmente en el mercado. La duración recomendada, por consenso ya que no hay estudios que determinen la duración óptima, se establece en 4 semanas. Si remiten los síntomas tras este primer ciclo se puede suspender el tratamiento, mientras que si la mejoría es parcial o nula: se recomienda prolongar la duración del tratamiento otras 4 semanas adicionales más, doblando incluso la dosis (omeprazol 40 mg/día). La ausencia de respuesta terapéutica exige un estudio minucioso y evaluación mediante endoscopia digestiva alta.

La evaluación del tratamiento empírico inicial en la dispepsia no investigada, presenta diferentes opciones, al comparar los IBP, antih2 y procinéticos entre sí y con antiácidos/alginatos.

IBP frente a antiácidos

Los IBP muestran más efectividad en la reducción global de síntomas dispépticos que los antiácidos (RR= 0,72, IC95 por ciento: 0,64- 0,80), observándose que la diferencia se acrecienta si se compara el ítem de ardor retroesternal o pirosis (RR= 0,52, IC 95 por ciento: 0,44-0,61), mientras que para el dolor epigástrico se identifica una heterogeneidad significativa.

IBP frente a antih2

En la variable de mejoría global, los IBP son más efectivos que los antih2 (RR= 0,64, IC95 por ciento: 0,49-0,82), siendo asimismo más específicos en el alivio de la pirosis (RR= 0,45, IC95 por ciento: 0,37- 0,57) que frente al dolor epigástrico (RR= 0,77, IC95 por ciento: 0,62- 0,95)7.1.3. Antih2 frente a antiácidos. No se identifica una diferencia significativa entre ambas opciones en el caso de mejoría de la pirosis (RR= 0,86; IC 95 por ciento: 0,35-2,11), si bien en la población de estudio no se incluyeron sujetos con dolor epigástrico predominante. No obstante la calidad del estudio no ofrece suficiente poder estadístico para detectar diferencias entre ambos tratamientos (RR= 0,98, IC95 por ciento: 0,78-1,24) en la mejoría global.

IBP frente a procinéticos (cisaprida)

No se han objetivado diferencias relevantes en el porcentaje de pacientes libre de síntomas ni en la puntuación de éstos, al comparar omeprazol y cisaprida entre 8 y 52 semanas (RR= 0,95, IC95 por ciento: 0,80-1,13), si bien tan sólo 1 ensayo clínico tenía este objetivo de estudio.

Análisis entre IBP

En la comparación a dosis equipotentes entre omeprazol y lansoprazol, no se identificaron diferencias a las 4 semanas de tratamiento para la mejoría de la pirosis (RR= 0,86, IC95 por ciento: 0,68-0,90), el dolor epigástrico (RR= 0,84, IC95 por ciento: 0,69-1,0), ni para la mejoría global de síntomas (RR= 0,83, IC95 por ciento: 0,69-1,0).

Con todo ello, los resultados más significativos se centran en la mayor efectividad de los IBP frente a antih2 y antiácidos en el control de síntomas, constituyéndose como la estrategia más coste-efectiva.

Tratamiento en la dispepsia funcional

Ajustando el caso, podríamos plantear que el curso clínico de la paciente, fuese supuestamente irregular, con una adherencia terapéutica a antisecretores correcta pero con manifestaciones clínicas persistentes, esencialmente con carácter inespecífico como plenitud e hinchazón abdominal, además de ocasional sensación de digestión pesada o incluso malestar epigástrico sin referir exactamente un cuadro de regurgitación o pirosis. Es probable que en otros ámbitos, se sugiera en este punto iniciar una estrategia del test and treat, si bien en nuestro entorno todavía no goza de amplia popularidad. Sería una paciente que presumiendo una benignidad bastante probable, terminaría realizándose una evaluación endoscópica, sobre todo reforzando la ausencia de morbilidad orgánica subyacente (Algoritmo 4). Una endoscopia negativa podría referirse en estos términos: esófago normal sin signos de reflujo, estómago con fundus y cuerpo gástrico, normal, ligero eritema antral, integridad del bulbo duodenal con marco duodenal normal.
Muchos pacientes no precisan medicación tras el diagnóstico de dispepsia funcional, dado que la información detallada de su proceso clínico y la seguridad ofrecida al paciente y al médico por la negatividad de la endoscopia negativa, refuerza la actitud tranquilizadora al confirmarse la benignidad del cuadro clínico.

La identificación de potenciales factores precipitantes de síntomas dispépticos permanece poco claro en la literatura, de modo que la evitación de comidas ricas en grasas y otros productos que el sujeto advierta que se acompañan de alteraciones en la digestión, hábitos de masticación y deglución adecuados, comidas frecuentes y en moderadas cantidades, o incluso la evaluación de potenciales (aunque infrecuentes) alergias alimenticias, son recursos preventivos que suelen estar presentes.

Los resultados de las revisiones de la colaboración Cochrane señalaban la efectividad de procinéticos (ahora de escasa relevancia ya que no se dispone de alternativa a cisaprida) y la terapia antisecretora ácida en cuanto a la mejoría global de síntomas. Los análisis comparativos, señalan que el beneficio es significativo en antih2 frente a placebo (reducción de riesgo del 30 por ciento frente a placebo), si bien el metaanálisis incluye un predominio de ensayos pequeños con un efecto de tratamiento más marcado sobre los ensayos de mayor tamaño con un beneficio más pequeño sobre el placebo, lo cual podría sugerir una leve sobreestimación del beneficio. Respecto a la utilización de IBP, la efectividad frente a placebo también es significativa (con similar reducción de riesgo del 30 por ciento, pero con una calidad metodológica notablemente superior), y en cuanto a la dosis utilizada, al comparar tratamiento de IBP a dosis media frente a dosis máxima, no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre ambas alternativas. En Estados Unidos mediante análisis de coste efectividad se ha señalado la ventaja de la terapia con IBP en la dispepsia funcional. Si se comparan antisecretores, en concreto ranitidina frente a omeprazol, se observa una tendencia favorable en el ítem de resolución de la clínica de dispepsia en el grupo con IBP.

La estimación de la infección por H. Pylori y su potencial erradicación en la dispepsia funcional, muestra resultados contradictorios y los metaanálisis disponibles avalan conclusiones dispares. No obstante, la idoneidad de dicha práctica en términos de beneficio clínico a largo plazo, parece empezar a mostrar ciertos resultados favorables, lo que puede contribuir a ser una alternativa más en el seno de la dispepsia funcional.

Los estudios con procinéticos mostraban resultados favorables respecto a placebo, si bien el grupo de intervención era con cisaprida. Otros medicamentos de similares acciones metoclopramida, domperidona, simeticona....) han reflejado algunas ventajas para síntomas puntuales pero no son concluyentes en cuanto a convertirse en una opción definida para la dispepsia funcional. Algunos fármacos que potencialmente pueden favorecer una relajación del fundus gástrico (tegaserod, buspirona, clonidina, algunos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, donantes de óxido nítrico…) podrían hipotéticamente centrarse en el núcleo de acción de la dispepsia tipo dismotilidad pero no se dispone de ensayos clínicos pertinentes. Los resultados con antidepresivos, especialmente antidepresivos tricíclicos como amitriptilina a dosis bajas, son insuficientes, aunque el pequeño beneficio estimado los escasos trabajos disponibles, parecen centrarse más en la mejoría de la tolerancia a las sensaciones viscerales negativas que a un verdadero cambio en la percepción de la distensión gástrica.

Si se consideran otras alternativas farmacológicas, las sales de bismuto ofrecen una eficacia marginal respecto a placebo en la mejoría global de síntomas, y el sucralfato, misoprostol y antiácidos no muestran diferencias significativas respecto a placebo.

Los resultados de las revisiones sugieren que el efecto de los fármacos es discreto en la dispepsia funcional, apuntándose que el tratamiento antisecretor puede ser más efectivo que otras alternativas, siendo los resultados más consistentes para el tratamiento con IBP ya que en general los estudios son de un mejor rigor metodológico.

Seguimiento clínico

En términos de pronóstico clínico, los datos sobre la dispepsia funcional son variables además de estar sujetos a sesgos especialmente de inclusión, puesto que es frecuente la superposición clínica con criterios de reflujo gastroesofágico. La utilidad de los patrones clínicos de síntomas predominantes (ulceroso, dismotilidad o inespecífico) no ha probado suficientemente su potencia como predictores de patología orgánica significativa. La dispepsia se acompaña clásicamente de remisiones y exacerbaciones, debiendo diferenciar el riesgo del paciente en función de la condición clínica subyacente (Tabla 6). No en vano, es notable la tasa de recurrencia anual hasta del 50 por ciento, en los pacientes afectados por un cuadro crónico de carácter funcional.
negativa.

 

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