Avances
en enfermedades digestivas
Evidencias en la prevención del cáncer
colorrectal
Introducción
El
CCR (cáncer colorrectal) se ha convertido en un problema de salud pública
en los países desarrollados por varias razones; las tasas de incidencia
se han incrementado progresivamente hasta alcanzar el segundo lugar en el varón
detrás del cáncer de pulmón y detrás del cáncer
de mama en la mujer, pero si se consideran ambos sexos conjuntamente el CCR ocuparía
el primer lugar en incidencia y el segundo en mortalidad por cáncer (Figura
1), siendo la segunda causa de mortalidad en los países desarrollados tras
las enfermedades cardiovasculares.
En España la incidencia de CCR
en el año 2002 fue de 22.000 nuevos casos, lo que supone un incremento
del 14 por ciento con respecto a los datos del 2000. Pese a ello España
está en una situación intermedia, junto con Portugal, Grecia, Suecia
o Finlandia en Europa
(Tabla 1).
Entre las razones de este incremento de la incidencia se
barajan, entre otras, una mayor accesibilidad a las pruebas diagnósticas
(pese a lo cual no ha disminuido en igual proporción la mortalidad por
CCR) y el envejecimiento progresivo de la población.
En lo referente
a la mortalidad por CCR, en el mismo periodo de tiempo se ha producido un incremento
del 3,25 por ciento, lo que supone el 11,5 por ciento de las defunciones por cáncer
en los varones y el 15 por ciento de la mortalidad por cáncer en la mujer.
Este incremento de mortalidad en España es similar al incremento de mortalidad
que se produce por CCR en Europa comparativamente con EEUU, probablemente por
un diagnóstico más tardío o/y una menor efectividad del tratamiento
y sobre todo por una mayor tasa de letalidad (relación entre mortalidad/incidencia)
y una menor supervivencia, lo que sitúa a España en una situación
desfavorable en lo que a duración de la enfermedad se refiere según
EUROPREVAL.
Es decir, en España el 5-6 por ciento de la población
padecerá CCR (cáncer colorrectal) y un 40 por ciento de ellos fallecerá
por ello.
La supervivencia viene determinada por la extensión del
tumor en el momento del diagnóstico, estimándose una supervivencia
global del 49,5 por ciento para el cáncer de colon y del 43 por ciento
para el cáncer de recto a los 5 años. Por tanto, el pronóstico
está directamente relacionado con el estadio tumoral en el momento del
diagnóstico. Así la supervivencia en el estadio I de TNM es superior
al 95 por ciento a los 5 años, en el Estadio II es del 70-85 por ciento,
en el estadio III la supervivencia es del 50-70 por ciento y en el estadio IV
es del 5 al 15 por ciento (Tablas
2 y 3).
Otro factor a tener en cuenta, por su importancia a la hora de
implantar medidas de cribado, es saber que más del 90 por ciento de los
cánceres colorrectales se diagnostican en personas mayores de 50 años.
Según el registro de mortalidad de Navarra, la incidencia y la mortalidad
de CCR en varones y mujeres se eleva exponencialmente a partir de los 50 años
(Figura 2).
Otro factor crucial a conocer, a la hora de pensar en actividades
de prevención secundaria, cribado o screening es que 2/3 del total de los
CCR se localizan en zonas accesibles del colon para diferentes métodos
diagnósticos, así el 37 por ciento de los CCR se localizan en recto,
31 por ciento en sigma, colon ascendente (9 por ciento), ciego (8 por ciento),
colon descendente (5 por ciento), colon transverso (4 por ciento), ángulo
hepático (2 por ciento) y esplénico (2 por ciento).
Es necesario
señalar que la historia natural del CCR es conocida. Se sabe que fruto
de la interacción de múltiples agentes externos con una base genética
determinada, en más del 80 por ciento de los casos, el CCR deriva de un
pólipo adenomatoso del colon, que sufre transformación maligna tras
un periodo de 10 años (Figura 3). Sin embargo, tan solo un 5 por ciento
de los pólipos adenomatosos sufren dicha transformación cancerígena
a lo largo de su historia natural. Esta condición permite identificar diferentes
puntos críticos en la evolución del CCR en el que se pueden intervenir
con diferentes medidas preventivas desde los sistemas sanitarios de los países
de-
sarrollados.
Para finalizar este apartado queda decir que podríamos
por tanto clasificar a la población con CCR en función del diferente
riesgo individual de desarrollar CCR, lo que nos servirá para la puesta
en práctica de diferentes estrategias preventivas según el grupo
atendido. En el 69 por ciento de los casos el CCR se presenta de forma esporádica,
sin relación genética o familiar conocida y cuyo único factor
de riesgo es tener más de 50 años, en un 1 por ciento se asocia
con poliposis adenomatosa familiar, 2 por ciento con CCR hereditario no polipósico,
1 por ciento en paciente con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución
y en un 27 por ciento se ha consensuado denominar CCR familiar en el que se presupone
que pueden existir factores hereditarios no identificados (Figura
4).
Todo ello nos permite identificar a nuestra población en
función de su pertenencia no a un determinado grupo en riesgo para desarrollar
cáncer colorrectal (CCR) y en función de ello planificar las medidas
preventivas más adecuadas.
Desde el pasado año, disponemos en
nuestro país y por primera vez de la Guía de Práctica Clínica
de Prevención del Cáncer Colorrectal, fruto de la colaboración
abierta y desinteresada de tres sociedades científicas, la Asociación
Española de Gastroenterología (AEG), la Sociedad Española
de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y del Centro Cochrane Iberoamericano,
que han pretendido con una mirada crítica, revisar todas y cada una de
las diferentes recomendaciones o actividades preventivas implicadas en el abordaje
del CCR, con la evidencia científica y que a continuación se desglosará
mediante casos clínicos obtenidos de la consulta de un médico de
familia.
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