Habilidades en patología cardiovascular:
Manejo de la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada

 

ÚLTIMAS NOVEDADES

 

Debido a su importancia, cada vez son más los trabajos, estudios y revisiones que se publican sobre IC. De hecho, el mismo concepto de IC-FSP es novedoso, aunque probablemente lo utilizaremos cada vez con mayor frecuencia. Vamos a resumir las principales novedades aparecidas en los últimos años en IC en general y en IC-FSP en particular dividiéndolas en tres apartados: definición y clasificación, diagnóstico y tratamiento.

Definición
y clasificación

La IC se define como un síndrome clínico caracterizado por intolerancia al esfuerzo, retención hidrosalina y reducción de la longevidad secundarios a una disfunción del ventrículo izquierdo (sistólica o diastólica) y a la activación crónica de distintos mecanismos neurohormonales. En base a ello, la Sociedad Europea de Cardiología propuso en 2001 una definición operativa de IC que recoge estos términos (Tabla 1), incluyendo la demostración objetiva de algún tipo de disfunción ventricular. Ese mismo año, las Asociaciones Americanas de Cardiología y del Corazón (ACC-AHA) propusieron una clasificación en estadios (Tabla 2) que parte no ya de la IC clínica, sino del momento en que el factor causal comienza a ejercer efectos deletéreos sobre el corazón. De esta manera, se hace especial hincapié en los aspectos preventivos de la IC (actuación en los estadios A y B).

En cualquier caso, el diagnóstico de IC exige la valoración de la función ventricular (sistólica y diastólica) y la demostración de alteraciones de la misma, siendo la ecocardiografía la principal herramienta diagnóstica con la que contamos. Aunque son múltiples los parámetros que pueden determinarse, es la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo el que se ha establecido como patrón de referencia de la normalidad de función ventricular sistólica, valor que es además fácilmente cuantificable. Sin embargo existe mayor controversia en la definición de los parámetros adecuados en el diagnóstico de la disfunción ventricular diastólica, además de que son más difíciles de medir, y alguno de ellos imposible en pacientes con fibrilación auricular, entidad frecuentemente asociada a IC. Por ello, en muchos pacientes con IC clínica y FE normal o casi normal, no llega a objetivarse de forma inequívoca la presencia de una disfunción ventricular diastólica. Por tanto, de forma operativa se dice que estos pacientes presentan IC con función sistólica preservada (IC-FSP), que aunque no es estrictamente sinónimo de IC por disfunción diastólica, en la práctica clínica se utiliza indistintamente. De modo más práctico, el término IC-FSP incluye al de IC por disfunción diastólica, si bien no "exige" de forma inequívoca la demostración de una alteración de la función diastólica. Hay que recordar que existen situaciones comunes (por ej, fibrilación auricular) donde es difícil valorar el llenado ventricular, aunque podría hacerse a través del flujo de las venas pulmonares. Datos más fáciles de obtener, como la presencia de hipertrofia ventricular izquierda y/o la dilatación auricular apoyan fuertemente la existencia de DD.

Aunque puede parecer obvio, en estos pacientes con IC-FSP tiene aún más importancia el diagnóstico clínico de IC, ya que podrían incluirse aquí otras enfermedades capaces de provocar síntomas similares. Muchos autores sugieren que en estos pacientes podría exigirse adicionalmente la elevación del BNP para el diagnóstico, pero aún no existe acuerdo en este sentido. El término IC-FSP refleja mejor la realidad cotidiana en la clínica con las dificultades inherentes que en ocasiones encontramos para llegar a un diagnóstico preciso de IC.

Diagnóstico de IC

Como consecuencia directa del apartado anterior, la primera novedad es la importancia cada vez mayor que tiene la ecocardiografía en el diagnóstico inicial de IC. Por ello, todos los pacientes con IC deben tener realizada al menos una ecocardiografía en el momento del diagnóstico.

Probablemente la mayor novedad en este campo es la irrupción en los últimos años de los biomarcadores de IC, en especial el péptido natriurético cerebral (brain natriuretic peptide, péptido natriurético tipo B, o BNP). El BNP es una proteína sintetizada y liberada desde ambos ventrículos cardíacos en respuesta a estímulos que provoquen aumento en la tensión de la pared ventricular y/o dilatación. Sus principales efectos fisiológicos son vasodilatadores, diuréticos, natriuréticos y antiproliferativos. Los niveles séricos se elevan desde fases muy precoces y aumentan o disminuyen en función del aumento o disminución de la tensión parietal a menudo en relación con el tratamiento. Estas características son las que definen su valor como marcador bioquímico en cardiopatías en general y en la IC en particular. Además su determinación se puede realizar en la misma consulta en 15 minutos con una pequeña muestra de sangre venosa, mediante un aparato portátil, similar al de control del INR.

Todos los estudios han puesto de manifiesto que el BNP tiene una elevada sensibilidad. En una persona sana con niveles normales de tensión parietal las cifras de BNP no superan los 20 pg/ml. Existen circunstancias como la edad avanzada o el sexo femenino que pueden elevar sus concentraciones, pero en general éstas no serán mayores de 50-60 pg/ml. Por ello, el valor predictivo negativo (VPN), en cualquier circunstancia clínica en la que se ha medido, siempre ha sido muy elevado. Sin embargo, los valores de especificidad no han sido tan llamativos. Ello se debe no tanto a que el BNP no sea específico de aumento de tensión parietal (que sí lo es), sino a que son muchas las circunstancias, tanto cardiacas como extracardiacas, que pueden provocar aumentos en la tensión de la pared ventricular. Por ello, el valor predictivo positivo (VPP) va a depender en gran medida de cual sea el trastorno concreto que estamos buscando, y de la población en la que lo buscamos.

En este aspecto, los mejores resultados se han obtenido en los pacientes con disnea aguda, en los que la prevalencia de IC como causa de la disnea es mayor del 50 por ciento, la tensión parietal es máxima, y donde el punto de corte del BNP se ha situado en 100 pg/ml. En el estudio de Dao y cols. (Figura 1), el BNP no solo diferenció a los pacientes con disnea aguda por IC del resto de causas, sino que además pudo distinguir a los pacientes que presentaban disfunción del ventrículo izquierdo pero cuya disnea no se debía a dicha disfunción. Por todo ello, las guías de práctica clínica ya recomiendan la utilización del BNP en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda en los servicios de urgencias y son cada vez más los hospitales que lo utilizan.

Existen algunas condiciones clínicas tanto cardiacas (hipertrofia del ventrículo izquierdo, fibrilación auricular, valvulopatías) como extracardiacas (EPOC-cor pulmonale, tromboembolismo pulmonar, cirrosis hepática con gran retención hidrosalina) que pueden ser causa de falsos positivos en la determinación del BNP. También pueden existir falsos negativos (por ej, disfunción ventricular asintomática). Dado el grado de solapamiento que se presenta en estos niveles, el VPP ha mostrado cierta variabilidad, dependiendo de la prevalencia de la enfermedad buscada en la población de estudio y del nivel en que se sitúe el punto de corte. Sin embargo, los valores de BNP se han mantenido elevados en estas poblaciones. Esta es la situación que aparece en los estudios realizados con pacientes que presentan síntomas y signos clínicos compatibles con IC. Cuando estos pacientes son estudiados con ecocardiografía, el diagnóstico se confirma entre un 25 y 50 por ciento de los casos. El VPP no es lo suficientemente elevado como para poder establecer el diagnóstico de IC con gran fiabilidad, pero desde un punto de vista práctico esto no es crucial. La ecocardiografía en los pacientes con BNP elevado está indicada no sólo con fines diagnósticos, sino también etiológicos y pronósticos, por lo que debe realizarse. En el caso de que el BNP fuese normal en un paciente con síntomas, su mayor utilidad radica que su elevado VPN hace que prácticamente pueda descartarse la IC como causa de los síntomas. Podría entonces evitar la realización de una ecocardiografía y dirigir nuestro esfuerzo a la búsqueda de otras causas que expliquen el cuadro clínico. En el caso de los pacientes con presumible IC disfunción diastólica, en los que el diagnóstico puede ser complejo incluso con ecocardiografía, el BNP puede ser una herramienta de gran ayuda tanto para apoyarlo como para descartarlo. Por todo ello, las más recientes guías de práctica clínica incluyen el BNP como paso previo a la realización de estudios ecocardiográficos (rule out) (Figura 2).

Tratamiento

A pesar de la gran cantidad de ensayos clínicos publicados en pacientes con IC, tan solo un subgrupo del estudio DIG, realizado con digoxina, había incluído pacientes con fracción de eyección normal. En el año 2003 se publicó el estudio CHARM-preservado, realizado en pacientes con IC-FSP, siendo por tanto el primer, y único hasta la fecha, estudio amplio publicado en este tipo de pacientes con objetivos de morbimortalidad. Los resultados de ambos se analizarán más adelante.

 

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