Habilidades en patología cardiovascular:
Seguimiento del paciente post-infartado en Atención Primaria

 

introducción

La última encuesta de morbi-mortalidad de nuestro país (INE 2002) indica que a enfermedad cardiovascular continua siendo la primera causa de mortalidad representado el 34,1 por ciento del total de defunciones, dentro de este grupo la cardiopatía isquémica es la que causa una mayor mortalidad. Aunque en las últimas décadas la mortalidad por enfermedad cardiovascular presenta una clara tendencia descendente, no ocurre así con la morbilidad que prácticamente ha multiplicado por tres el porcentaje de altas hospitalarias con el diagnóstico definitivo de cardiopatía isquémica en las dos últimas décadas. Según Marrugat et al, aproximadamente cada año 30.000 nuevos supervivientes de un IAM precisaran atención en nuestras consultas de Atención Primaria. En estos pacientes la implementación efectiva de medidas de prevención secundaria es un gran reto, ya que existen claras evidencias que muestran como diversas intervenciones pueden reducir el riesgo de nuevos eventos cardio vasculares graves. Sin embargo, y a pesar de estas evidencias, en nuestro país, y según diversa auditorias, el empleo de fármacos de probada utilidad en estos pacientes se encuentra muy lejos de los estándar de resultados alcanzables. Tan solo el empleo de antiagregantes (alrededor de un 85 por ciento) ofrece cifras aceptables. Betabloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), con un 59 y un 50 por ciento de utilización respectivamente, se encuentran lejos de lo que consideraríamos como ideal. El empleo de estatinas en estos pacientes experimentó un importantísimo incremento en los últimos años, acercándose al 89 por ciento en el estudio PRESENTE.

Algunos estudios indican que el empleo de una terapia combinada basada en la evidencia se asocia con una mortalidad significativamente mas baja frente a la no utilización de la misma en pacientes con síndromes coronarios agudos, que en casos extremos puede alcanzar una razón de probabilidad (OR) de 0,10, es decir una reducción de la mortalidad cercana al 90 por ciento en tan solo 6 meses. Por tanto, esta diferencia entre la evidencia disponible y la práctica clínica habitual se convierte en una fuente de mortalidad potencialmente evitable.

El importante número de personas afectadas por esta patología, el indudable beneficio de la continuidad de la atención, la alta frecuencia de co-morbilidad y problemas psicosociales y un creciente cuerpo de la evidencia sobre la efectividad de diversa actuaciones en Atención Primaria convierten nuestras consultas en el lugar ideal para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes post-infartados.

A lo largo de este artículo revisaremos las principales evidencias sobre las diferentes intervenciones en el paciente post-infartado. El periodo de búsqueda se ha realizado hasta Enero del 2005. Para ello se siguieron los siguientes pasos:
A. Se identificaron aquellas guías de práctica clínica (GPC) nacionales e internacionales accesibles en Internet y que habían seguido una metodología explícita en su elaboración. Utilizándose las siguientes GPC:

o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Secondary prevention of coronary heart disease. Edinburgh: Sign 2000. (SIGN publication no. 41). En URL: www.sign.ac.uk/guidelines
o National Advisory Committee on Health and Disability (National Health Committee) Wellington (New Zealand). Guidelines for smoking cessation 2002 May. En URL: http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
o National Institue for Clinical Excellence. Guidance on the use of nicotin replacement therapy (NRT) and bupropion for smoking cesation. March 2002. En URL: http://www.nice.org.uk
o Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Cardiac Rehabilitation. Edinburgh: Sign 2002. (SIGN publication no. 57). En URL: www.sign.ac.uk/guidelines
o Goble AJ; Worcester MU. Best practice guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention. Melbourne: The Heart Research Centre, on behalf of Department of Human Services Victoria; 1999. En URL: http://www.dhs.vic.gov.au
o NZGG and the National Herat Foundation of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline: Cardiac Rehabilitation. New Zealand Guideline Group 2002. En URL: http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
B. Además se utilizaron los siguientes informes técnicos y fuentes de información:
o 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1.011-53.
o The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood (JNC VII). JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572.
o Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, evaluation, and treatment of High blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). 2001.
o Guía de práctica clínica sobre Hipertensión arterial. Dirección de asistencia Sanitaria de Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. Servicio Central de Publicaciones del gobierno Vasco. Vitoria-Gasteiz 2002.
o World Health Organisation Expert Committee. Rehabilitation after cardiovascular disease with special emphasis on developing countries. Technical report series 831. Geneva: WHO; 1993.
o Fallen E, Cairns J, Dafoe W, et al. Management of the postmyocardial infarction patient: A consensus report- Revision of 1991 CCS Guideline. En URL: http://text.ccs.ca/consensus/reports/management
o Pignone M, Rihal C, Ltd B. Clin Evid 2003; 10, 188-230.
C. Con el fin de actualizar la bibliografía y responder a aquellas cuestiones que faltaban se realizó una búsqueda bibliográfica primaria en Medline y la Cochrane Library y una búsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados.

Evaluación de las evidencias y elaboración de las recomendaciones. Las referencias utilizadas fueron revisadas y evaluadas según los criterios del 2001 del SIGN. (Tabla 1).

 

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