Habilidades en patología cardiovascular:
Seguimiento del paciente post-infartado en Atención Primaria

 

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO POST-INFARTO
DE MIOCARDIO

Del total de IM se calcula que algo más del 10 por ciento cursan de forma silente (y por tanto sin diagnóstico); y en un 30 por ciento de los casos se produce muerte precoz (muerte súbita o éxitus en fase prehospitalaria). El resto, casi el 60 por ciento de infartos agudos, ingresan en el hospital, lo que en España supone casi 40.000 ingresos/año con una supervivencia media algo mayor al 85 por ciento, la tasa de mortalidad promedio durante el primer año tras el alta hospitalaria oscila entre el 6 y el 10 por ciento y es del 3 por ciento anual en los años sucesivos.

La mortalidad tras el alta hospitalaria puede oscilar entre algo más del 30 por ciento en los infartos complicados con insuficiencia cardiaca y escasamente el 3 por ciento el primer año en los infartos de bajo riesgo. Estas diferencias justifican las estrategias de estratificación del riesgo post infarto.

El pronóstico a largo plazo de estos pacientes va a depender de tres factores: grado de disfunción ventricular, la presencia o no de isquemia residual y la extensión de cualquier inestabilidad eléctrica. Es decir, la supervivencia se relacionará con la cantidad de miocardio necrosado y con la cantidad de miocardio que se encuentra en riesgo de sufrir nuevas necrosis.

De ellos, el factor más importante relacionado con el riesgo consecuente es la función del ventrículo izquierdo o fracción de eyección ventricular (FEV); los pacientes con FEV superior al 50 por ciento, tienen una frecuencia de complicaciones (muerte súbita, infarto recurrente, etc...) sumamente bajas durante los primeros cinco años post infarto.

La función ventricular izquierda puede ser medida de forma no invasiva y con buena relación coste-beneficio mediante ecocardiografía. Una FEV inferior al 35 por ciento y una elevación del volumen telediastólico son indicadores del mal pronóstico.

La prueba de esfuerzo (PE) permite evaluar la isquemia residual y la capacidad funcional.

Los criterios de bajo riesgo en la PE incluyen:

a. Alcanzar niveles energéticos superiores a 4 mets.
b. Alcanzar una tensión arterial (TA) superior a 110 mmHg durante la prueba.
c. Alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) submáxima sin angina ni cambios en el segmento ST.
d. No presentar signos de insuficiencia cardiaca.

Los pacientes que no pueden realizar la PE antes del alta tienen un peor pronóstico. Además, los resultados de la PE permiten orientar el programa de ejercicio físico tras el alta hospitalaria y proporciona apoyo psicológico al paciente.
La presencia de arritmias ventriculares malignas (detectables mediante monitorización Holter) es un indicador de riesgo de muerte súbita.

Frishman estableció en 1984 tres niveles de riesgo tras un infarto; un grupo de alto riesgo, que incluye a un 5 por ciento de los supervivientes de la fase aguda de un infarto, con una mortalidad elevada (entre el 30 y el 50 por ciento) por arritmias o disfunción del ventrículo izquierdo (VI); un grupo intermedio que incluye un 40 por ciento de pacientes y un grupo de bajo riesgo (aproximadamente la mitad de los post infartos) con una mortalidad anual del 1 al 3 por ciento.

Actualmente los criterios que definen los grupos de riesgo tras un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) son:

Infartos de miocardio de bajo riesgo. Son los que presentan:

a. Curso clínico hospitalario sin complicaciones.
b. Capacidad funcional superior a 7 mets.
c. Fracción de eyección (FE) mayor del 50 por ciento.
d. Ausencia de signos de isquemia residual.
e. Ausencia de arritmias ventriculares.
Infartos de miocardio de riesgo medio. Incluyen aquellos con:
a. Angina o isquemia con cargas superiores a 5 mets en la PE.
b. FE entre el 30 y el 50 por ciento.
c. Defectos irreversibles en el talio de esfuerzo.
Infartos de alto riesgo. Son los que incluyen alguno de estos criterios:
a. Infarto previo.
b. Insuficiencia cardiaca hospitalaria.
c. Presencia de arritmias ventriculares malignas.
d. FE menor del 35 por ciento.
e. Capacidad funcional menor de 5 mets por respuesta hipotensiva o depresión del ST mayor de 1 mm.
f. Depresión del ST mayor de 2 mm o FC menor de 135 lpm.

Los infartos con curso evolutivo hospitalario sin complicaciones y con PE negativa y FEV por ecocardiograma superior al 40 por ciento, pueden y deber ser dados de alta sin que precisen exploraciones complementarias invasivas. Su seguimiento debe atender fundamentalmente el control de los FRCV asociados y puede realizarse básicamente en el ámbito de la AP. Los pacientes con complicaciones en el ingreso o una FEV menor del 40 por ciento o con PE positiva precisarán habitualmente procedimientos invasivos con el fin de establecer el tratamiento, el pronóstico y las indicaciones quirúrgicas en su caso por lo que el seguimiento es fundamentalmente hospitalario (Figura 1).

 

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