Habilidades
en patología cardiovascular:
Seguimiento del paciente post-infartado
en Atención Primaria
MANEJO
FARMACOLÓGICO
Grandes ensayos clínicos han
confirmado los beneficios de cuatro grandes grupos farmacológicos: antiagregantes,
betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y estatinas.
De los tres primeros grupos se han establecido estándares de utilización
por encima del 80 por ciento. En el caso de las estatinas el cuerpo de la evidencia
sobre su utilización en prevención secundaria es cada vez mayor,
y recientes ensayos clínicos han contribuido a constituir este grupo terapéutico
en una de las piedras angulares en el manejo de estos pacientes.
Antiagregantes
y anticoagulantes
Grados de recomendación
Todos
los pacientes que han sufrido un IM deben recibir de forma rutinaria e indefinidamente
ácido acetil-salicílico (AAS) a dosis entre 75 y 150 mg/día
(A).
El clopidogrel es una alternativa efectiva y segura en aquellos pacientes
que no toleran o está contraindicado el AAS (A).
Se
ha establecido que la administración de AAS de forma inmediata en la fase
aguda del IM y su mantenimiento diario consigue una reducción del número
de reinfartos, mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad global; un
reciente metánalisis establece la dosis óptima esta 75 y 150 mg/día.
Se estima que el tratamiento antiagregante previene 18 infartos no fatales, 5
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA) no mortales y 14 muertes vasculares por
cada 1.000 personas tratadas durante 2 años. Dosis mas altas de AAS no
son mas efectivas y se asocian con un mayor riesgo de gastrotoxicidad.
El
clopidogrel reduce los eventos vasculares en un 10 por ciento comparado con el
AAS, y es una alternativa tan segura y efectiva (a dosis de 75 mg/día)
como el AAS para aquellos pacientes que no toleran o está contraindicado
el AAS.
Actualmente no existen evidencias que avalen la utilización
rutinaria de AAS y clopidogrel conjuntamente, excepto en el caso de la angina
inestable. En este caso la utilización conjunta de ambos fármacos
por un periodo de hasta 9 meses disminuye el riesgo de padecer nuevos eventos
cardiovasculares, a cambio de un mayor riesgo de hemorragia digestiva.
La
anticoagulación oral de baja intensidad; esto es con Razón Internacional
Normalizada (INR) <1,5, añadida al AAS no produce ningún beneficio
adicional . Un metanálisis en pacientes con enfermedad coronaria sugiere
que la anticoagulación intensa o moderada con warfarina junto a la aspirina
parece ser superior a la AAS sola pero con un incremento superior al doble en
el riesgo de provocar hemorragias clínicamente significativas. Un EC con
3.630 pacientes concluye que la anticoagulación intensa (INR de 2,8 a 4,2)
con warfarina sola o la anticoagulación moderada (INR de 2,0 a 2,5) en
combinación con AAS (75 mg), fue superior a la AAS sola (160 mg) en disminuir
de forma significativa la incidencia de reinfarto no fatal y eventos tromboembólico
(no así con la mortalidad total) después de un IAM, pero con un
alto riesgo de episodios mayores de sangrado (0,68 y 0,57 por ciento respectivamente
frente al 0,17 por ciento por año de la AAS sola) cuyos resultados no permiten
concretar el beneficio de dicha asociación. Sin embargo, en aquellos pacientes
con IAM establecido y con alto riego de embolismo sistémico o pulmonar
secundario a grandes infartos anteriores, disfunción ventricular severa,
insuficiencia cardiaca congestiva, historia de TEP previo o trombofilia, trombo
mural demostrado por ecocardiografia, fibrilación auricular persistente,
inmovilización prolongada u obesidad marcada deben de ser anticoagulados
con heparina a dosis plenas seguida de anticoagulación oral (INR 2,0 a
3,0) durante tres meses al menos.
Riesgos
El
principal riesgo de la terapia con AAS a largo plazo es la hemorragia gastrointestinal,
la mayoría de las cuales no son mortales. La odds-ratio (OR) frente a placebo
es de 1.68, con un número necesario de pacientes a tratar para presentar
un efecto adverso (NNH) de 248 por año. Existe una mayor probabilidad de
producir una hemorragia digestiva con dosis superiores a 325 mg/día, pero
no existen diferencias por debajo de esta cantidad. No existen evidencias de que
las formulaciones de liberación modificada reduzcan la incidencia de hemorragia
digestiva . Este riesgo puede disminuirse mediante el empleo de inhibidores de
la bomba de protones (IBP), que han demostrado reducir el riesgo de nuevas complicaciones
digestivas altas en pacientes que ya habían sufrido gastrotoxidad por AAS.
Por lo tanto deberemos plantearnos el empleo de IBP como gastroprotección
en caso de pacientes mayores de 60 años, historia ulcerosa previa, enfermedad
concomitante grave o asociación con corticoides, aines o anticoagulantes.
El efecto adverso mas importante por mortalidad e incapacidad que produce
es la hemorragia intracraneal; sin embargo, el exceso de riesgo absoluto es igual
o menor de uno por 1.000 personas y año.
b-Bloqueantes
Grados
de recomendación
Todas las personas que han sufrido un infarto
deben recibir tratamiento con betabloqueantes (BB) a menos que existan contraindicaciones
(A).
La utilización de BB en fase aguda del IM ha demostrado una
reducción de la mortalidad, así como de la incidencia de dolor anginoso,
reinfarto y arritmias, ocurriendo dicha reducción sobre todo cuando el
inicio del tratamiento es en las primeras 24 horas post-infarto.
El uso
de BB a largo plazo reduce el riesgo de muerte, infarto recurrente no mortal y
de muerte súbita. Dicha mejora en el pronóstico global se obtiene
fundamentalmente en los pacientes de alto riesgo, y por ello se recomienda su
empleo en el grupo de pacientes de alto y moderado riesgo, siendo su beneficio
menor en el grupo de pacientes de bajo riesgo basándose en la baja mortalidad
en estos casos. La mortalidad se reduce en un 23 por ciento en los pacientes no
seleccionados tratados con BB frente a placebo, con un número necesario
de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT) de 42 a dos años. No
existen diferencias entre BB con o sin cardioselectividad. Los BB con actividad
simpaticomimética intrínseca no muestran efectos positivos.
A
pesar de estos indudables beneficios de los BB su empleo en pacientes post-infartados
continua muy lejos de lo que podríamos considerar como óptimo. Recientemente
una revisión Cochrane cuestionaba la contraindicación de BB en pacientes
con EPOC o asma, demostrando que su empleo a corto plazo no produce efectos respiratorios
adversos en pacientes con enfermedad pulmonar leve-moderada. Algo similar ocurre
con la enfermedad arterial periférica, debiéndose emplear con precaución
en pacientes con arteriopatia periférica severa, pero pudiéndose
utilizar en pacientes con formas menos severas de la enfermedad.
En resumen,
en aquellos pacientes sin contraindicaciones se recomienda el uso precoz de BB,
preferiblemente cardioselectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca,
siendo la dosis a emplear individualizada en cada paciente, de forma que bloquee
la taquicardización al ejercicio o al estrés sin provocar efectos
adversos.
Riesgos
Los
efectos secundarios de los BB pueden aparecer hasta en un 24 por ciento de pacientes
e incluyen disnea, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, fatiga, disfunción
eréctil, diarrea, astenia, manos y pies fríos, etc. Sin embargo,
los efectos adversos importantes son infrecuentes y sólo una pequeña
proporción de personas deben abandonar el tratamiento como consecuencia
de los mismos.
Inhibidores de
la enzima conversora
de angiotensina
(IECA)
Grados
de recomendación
Todos los pacientes con IAM independientemente
de la función del ventrículo izquierdo deben estar en tratamiento
con IECA (A).
Una revisión sistemática y posterior
metanálisis analizó forma conjunta los datos de tres grandes estudios
(SAVE, AIRE Y TRACE) que comparaban el empleo de IECA frente a placebo en pacientes
que habían sufrido un infarto de miocardio y presentaban diversos grados
de disfunción ventricular. El empleo de captopril, ramipril o trandolapril
en estos pacientes reducía el riesgo de mortalidad en un 26 por ciento
(NNT 17 a 2 años), el de reingreso por insuficiencia cardiaca en un 27
por ciento (NNT 28), y el de reinfarto en un 20 por ciento, (NNT 43). El estudio
HOPE publicado en el 2000 en casi 10.000 pacientes con RCV elevado o ECV establecida
mostró un beneficio significativo de 10 mg/día de ramipril frente
a placebo, independientemente de las cifras de TA o de la FE del VI. El grupo
de ramipril tuvo una menor incidencia de nuevos episodios de IAM, ictus y muerte
y un número menor de casos de desarrollo de insuficiencia cardíaca.
El estudio Europa confirmó la eficacia del empleo de IECA, en este caso
perindropil, en pacientes con enfermedad coronaria estable y fracciones de eyección
ventricular conservadas. Las dosis a utilizar deben ser las utilizadas en los
ensayos o las máximas toleradas por los pacientes.
En prevención
secundaria, los beneficios de los IECA son aditivos a los de los BB.
Los
resultados de los estudios realizados con Antagonistas de los receptores de la
Angiotensina (losartán, valsartán...) no han conseguido mejorar
los resultados de los IECA por lo que, en prevención secundaria, sus indicaciones
se limitan a la intolerancia a los IECA. El doble bloqueo del eje renina-angiotensina
tampoco ha demostrado mejores resultados clínicos que los IECA solos, y
se asocia con una mayor tasa de efectos secundarios, especialmente si además
el tratamiento incluye un betabloqueante.
Estatinas
Grados
de recomendación
Las estatinas son las drogas de elección
para disminuir las cifras de colesterol en personas que han sufrido un IAM (A).
Diversos
ensayos clínicos y una revisión sistemática han demostrado
que el descenso de las cifras de colesterol en pacientes que habían sufrido
un IAM previo reduce significativamente la mortalidad coronaria (OR 0,71), mortalidad
cardiovascular (OR 0,73) y la mortalidad total (OR 0,79). El beneficio obtenido
es proporcional al riesgo previo del paciente y al grado de descenso de las cifras
de colesterol que se obtenga, más que del método que empleemos para
obtener dicho descenso y de las cifras basales de colesterol del paciente. Estos
beneficios obtenidos son independientes del sexo, edad tratamiento concomitante
o la presencia de otros factores de riesgo.
Mas recientemente el estudio
Heart Protection Study (HPS) confirma la reducción de la mortalidad total
y de los episodios cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular
elevado (65,14 por ciento con enfermedad coronaria previa) y tratados con 40 mg
de simvastatina durante 5 años. Las diferencias (reducción absoluta
del riesgo) con el grupo placebo fueron del 1,2 por ciento (NNT, 83) para la mortalidad
coronaria, del 1,8 por ciento (NNT, 55) para la mortalidad total, del 3,1 por
ciento (NNT, 32) para los episodios coronarios graves y del 5,4 por ciento (NNT,
17) para los episodios vasculares graves.
El umbral para iniciar el tratamiento
hipolipemiante y el objetivo a alcanzar ha ido disminuyendo conforme se iban publicando
los diferentes EC en prevención secundaria. Aunque actualmente se aceptan
por la mayoría de los expertos los 100 mg/dl de C-LDL como objetivo terapéutico,
realmente no existe un límite inferior a partir del cual no se obtenga
beneficio terapéutico. Un EC realizado en pacientes a los que se les había
realizado un by-pass coronario demostró que el tratamiento agresivo (objetivo
terapéutico C-LDL entre 60 y 85 mg/dl) mediante el empleo de lovastatina
más colestiramina en caso de ser necesario, reducía el riesgo de
revascularización y muerte cardiovascular comparado con un tratamiento
moderado (objetivo terapéutico cLDL entre 130-140 mg/dl). El estudio PROVE
IT fue diseñado para determinar si un tratamiento hipolipemiante intensivo
reducía los eventos coronarios mayores en pacientes que habían sufrido
un síndrome coronario agudo. 4.162 pacientes fueron randomizados a recibir
80 mg/ dia de atorvastatina o 40 mg día de pravastatina, durante un periodo
medio de seguimiento de dos años. Al final de este periodo de seguimiento
la variable principal de valoración se redujo en un 16 por ciento en el
grupo tratado con atorvastatina comparado con el grupo tratado con pravastatina
(p < 0.005). El nivel medio de C-LDL alcanzado en el grupo de pravastatina
fue de 95 mg/dl, frente a los 62 mg/dl que se alcanzaron los pacientes tratados
con atorvastatina. Probablemente en las próximas actualizaciones de las
guías clínicas probablemente se recomendará el empleo de
estatinas en pacientes post-infartados independientemente de sus niveles de lípidos.
En ensayo clínico de un año de duración, realizado
sobre 19.599 pacientes, en el que se realizó un tratamiento precoz con
estatinas después de un IAM, se apreció un descenso significativo
de la mortalidad en el primer año tras IAM en los pacientes tratados con
estatinas (RR 0,75; IC95 por ciento: 0,63-0,89; p = 0,001). Reducción absoluta
del riesgo de mortalidad de 5,3 por ciento, reducción relativa del riesgo
de mortalidad del 57 por ciento. El NNT para evitar una muerte fue de 19. Un EC
(MYRACL) compara el tratamiento temprano con atorvastatina (80 mg/24 h., iniciado
en los primeros cuatro días después del ingreso) frente a placebo
en pacientes con angina inestable o IAM sin onda Q. A los tres meses el grupo
tratado presentó una menor tasa de reingresos por angina recurrente comparado
frente a placebo, aunque no se encontraron diferencias en la tasa de nuevos eventos
coronarios. Estos ensayos clínicos nos indican la necesidad de iniciar
el tratamiento con estatinas lo mas precozmente posible, por lo que las recomendaciones
actuales indican que idealmente deben realizarse un perfil lipídico antes
de 12 horas del comienzo de los síntomas, y si es necesario empezar la
terapia con estatinas lo antes posible.
Algoritmo
de
tratamiento
Siguiendo las nuevas recomendaciones de
NCEP III: (Tabla
2).
Este objetivo opcional de 70 mg/dl se basa en los hallazgos de
dos ensayos clínicos: en el estudio HPS11 un 17 por ciento de los pacientes
presentaban niveles basales de LDL por debajo del objetivo terapéutico
de 100 m mg/dl. En este subgrupo la reducción media de las LDL de 97 a
65 mg/dl condujo a una disminución del riesgo de padecer nuevos ECV graves
en un 25 por ciento. Estos resultados se vieron posteriormente refrendados por
el estudio PROVE-IT tal y como hemos comentado anteriormente. Otro EC recientemente
publicado confirma estos hallazgos demostrando en pacientes una reducción
del riesgo de padecer un evento cardiovascular grave en un 22 por ciento (NNT
30 a 5 años) con terapia intensiva con 80 mg diarios de atorvastatina frente
a tratamiento con 10 mg/día. La media de C-LDL en el grupo de 80 mg de
atorvastatina fue de 77 mg/dl y de 101 mg/dl en el grupo tratado con 10 mg. El
grupo de tratamiento intensivo la incidencia de elevación de transaminasas
(tres veces por encima del límite) fue significativamente mayor que en
el grupo de tratamiento con 10 mg (1,2 por ciento frente a 0,2 por ciento, p <
0,001), no hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de rabdomiolisis
(2 y 3 casos respectivamente). Sin embargo aún debemos desarrollar estrategias
terapéuticas que nos permitan alcanzar el objetivo de LDL < 70 mg/dl
en la mayoría de los pacientes en prevención secundaria de una forma
segura.
En
la Tabla 3 podemos ver el porcentaje de descenso del C- LDL que podemos esperar
en función de las diferentes dosis de estatinas que empleemos.
Otros
fármacos
Los calcio-antagonistas resultan en
general poco eficaces en la prevención secundaria del IM. El nifedipino
de liberación rápida ha demostrado un más que probable aumento
de la mortalidad global y el diltiazem no ha mostrado beneficio alguno con su
empleo, aunque algunos estudios sugieren un posible papel beneficioso en los infartos
no-Q. El verapamilo ha demostrado una tendencia a reducir la mortalidad y el reinfarto
en pacientes sin insuficiencia cardiaca y en infartos anteriores con buena contractilidad
miocárdica, sin embargo, este efecto beneficioso desaparece cuando existen
signos o síntomas de disfunción ventricular izquierda.
No
se ha demostrado la utilidad de los nitratos en la prevención secundaria
del IM reduciéndose su uso al control de la angina post-IAM en el caso
de que esta se presente.
Las arritmias ventriculares son un factor pronóstico
importante en el postinfarto. Se ha demostrado que los fármacos de clase
I (encainida, flecainida, moricidina), a pesar de reducir las arritmias potencialmente
malignas, aumentan la mortalidad de los pacientes postinfarto con arritmias ventriculares
asintomáticas y por lo tanto están contraindicados. Dos revisiones
sistemáticas sobre ensayos clínicos han encontrado que la amiodarona
reduce el riesgo de muerte súbita y secundariamente la mortalidad global
en pacientes de alto riesgo de muerte tras un IM.
Terapia
hormonal sustitutiva (ths)
y enfermedad cardiovascular
Grados
de recomendación
La THS no debe ser utilizada para reducir
el riesgo de coronariopatía en prevención secundaria (A).
El
empleo de terapia hormonal sustitutiva combinada (estrógeno y progestágeno)
no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI. Aunque
en prevención primaria, la THS con estrógenos ha demostrado mejorar
algunos FRCV , en prevención secundaria no hay evidencia disponible sobre
el uso de estrógenos solos en mujeres postmenopáusicas. Existe evidencia
de que el empleo de THS de estrógenos-progestágenos (0,625 mg. de
estrógenos conjugados y 2,5 mg. de acetato de medroxyprogesterona diaria)
no reduce el riesgo de nuevos eventos coronarios ni la mortalidad por CI.
Riesgos
Se
produjeron más eventos cardiovasculares durante el primer año en
el grupo con THS que en el grupo placebo. El tratamiento durante 6,8 años
con estrógeno y progesterona en mujeres mayores con enfermedad coronaria
incrementa el ratio de enfermedad tromboembólica y cirugía de tracto
biliar, y no produce resultados favorables en los resultados de enfermedad cardiovascular,
fractura o muerte.
En el estudio WHI, realizado en prevención primaria
con 16.608 pacientes seguidas una media de 5,2 años, el riesgo relativo
(RR) de cardiopatía coronaria fue 1,29 y de ACVA de 1,41. Los malos resultados
obtenidos obligaron a parar el estudio. Los efectos acumulados de enfermedad coronaría
se observaron desde el inicio del estudio.
Conclusiones
Existen
suficientes evidencias que indican que el momento ideal para evaluar la función
ventricular y el rendimiento al esfuerzo (mediante ecocardiografía y PE)
es antes de que los pacientes sean dados de alta hospitalaria. Ello permite identificar
a los pacientes de alto riesgo. Estos pacientes deben ser controlados en el medio
hospitalario, siendo el papel del médico de familia el control de los factores
de riesgo asociados.
Los pacientes de bajo riesgo (función ventricular
conservada y PE negativa) deberán ser tratados, de forma ideal, con antiagregantes,
IECA y BB. En la mayoría de ellos deberá de incluirse en su plan
terapéutico una estatina. Estos pacientes deben ser controlados fundamentalmente
en el ámbito de la AP; aunque pueden y deben ser evaluados periódicamente
por el especialista.
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