Habilidades
en patología cardiovascular:
Seguimiento del paciente post-infartado
en Atención Primaria
REHABILITACIóN
CARDIACA
La rehabilitación coronaria
o cardiaca puede definirse como el ejercicio y asesoramiento que disminuirá
los síntomas y mejorará la función cardiaca. En un sentido
más amplio la OMS la define como "El conjunto de actividades necesarias
para asegurar a los cardiópatas una condición física, mental
y social óptimas que les permita ocupar por sus propios medios un lugar
tan normal como les sea posible en la sociedad" . Clásicamente se
distinguen dos tipos de rehabilitación cardiaca: "solo ejercicio"
y la rehabilitación cardiaca integral. Esta última incluye programas
de entrenamiento físico, modificación de estilos de vida, educación
y apoyo psicológico.
Sus objetivos abarcarían una doble vertiente:
a)
Calidad de vida:
Mejorar la capacidad funcional.
Corregir los deterioros
psicológicos.
Mejorar las relaciones sociales y sexuales.
Conseguir
un retorno precoz al trabajo.
b) Prevención secundaria:
Facilitar
el control de los F.R.
Disminuir incidencia complicaciones.
Evitar la muerte
súbita.
Aumentar la supervivencia.
Fases de
la rehabilitación cardiaca
Fase 1. Comprende el periodo
de ingreso hospitalario. Durante esta fase las actividades prioritarias son: evaluación
médica, la movilización precoz y la planificación del alta.
Fase
2. Corresponde al periodo inmediato tras el alta hospitalaria. Es conveniente
el seguimiento mediante visita domiciliaria o telefónica.
Fase 3. Comprende
la fase de inicio del programa de entrenamiento físico, junto con intervenciones
educacionales, psicológicas y valoración de factores de riesgo.
Tradicionalmente esta fase se realizaba en el hospital, sin embargo actualmente
se acepta que en pacientes de bajo riesgo puede ser seguido de manera segura en
AP.
Fase 4. Comprende los cambios de estilo de vida y la realización
de ejercicio a largo plazo.
Ejercicio
físico
Grados de recomendación
El
entrenamiento físico debe ofrecerse a todo paciente que ha sufrido un IAM
(A).
El ejercicio físico es una faceta fundamental
en los Programas de Rehabilitación Cardiaca Integral, no sólo como
recuperación del deterioro producido tras un IAM, sino porque el ejercicio
regular protege frente a nuevos eventos cardiovasculares. Una revisión
Cochrane en la que se incluyeron hombres y mujeres de todas las edades que habían
padecido un IAM, revascularización, angina o enfermedad coronaria diagnosticada
por angiografía, que analizaba el efecto del ejercicio físico sólo
y de la rehabilitación cardiaca integral frente a la atención clínica
habitual, demostró una reducción de la mortalidad total (OR 0,73
y 0,87 respectivamente), mortalidad cardiovascular (OR 0,96 y 0,74 respectivamente),
morbilidad cardiovascular y resultados combinados (mortalidad, IAM no mortales
y revascularizaciones) (OR 0,81 en ambos casos).
La incidencia de eventos
coronarios en los programas de rehabilitación cardiaca es baja, así
la incidencia de parada cardiaca se estima en 1/112.000 pacientes-hora, la de
IAM no fatal en 1/294.000 pacientes-hora y la mortalidad en 1/784.000 pacientes-hora.
Características
Los
pacientes considerados de bajo riesgo podrían seguir un "programa
de rehabilitación domiciliaria" ya que se ha demostrado que con este
método se consigue una mejoría de la capacidad funcional similar
a la del ejercicio supervisado. Se recomiendan ejercicios aeróbicos: paseos,
bicicleta y jogging. La frecuencia cardiaca del paciente durante el primer mes
de entrenamiento, no deberá alcanzar el 50-75 por ciento de la alcanzada
en la prueba de esfuerzo. La intensidad de las actividades deberá ser prescrita
teniendo en cuenta la frecuencia cardiaca alcanzada después de 5 a 10 minutos
de dicho ejercicio. Este puede ser expresado en METs (1 MET equivale a 3,2 mL/Kg
de oxígeno consumido).
Cuando no es posible valorar la intensidad
del ejercicio, actualmente se recomienda utilizar la escala del esfuerzo percibido
de Borg (Tabla 4), la cual es una escala de 15 categorías, desde el 6 al
20, con una descripción del esfuerzo desde muy, muy ligero (7) al muy,
muy duro (19), correspondiéndose con la intensidad del ejercicio y el por
ciento de frecuencia cardiaca máximo.
Según las características
del paciente puede regularse el mismo la progresión y tipo del ejercicio
o bien podemos entregarles programas pautados, como los de las
Tablas 5 y 6.
Este tipo de programa es especialmente recomendado en
pacientes con experiencia previa y con apoyo de familiares. Sin embargo el gran
inconveniente los programas domiciliarios es que un alto porcentaje de enfermos
abandona las pautas de ejercicios, por lo que los pacientes poco motivados, sin
apoyo familiar, así como los obesos, fumadores y aquellos que se sientan
psicológicamente muy afectados sería conveniente que acudieran a
un programa de rehabilitación supervisado, pues es poco probable que por
si solos
realicen el programa.
Abordaje
de los aspectos psicológicos
Grados
de recomendación
Debe descartarse ansiedad y/o depresión
utilizando los tests adecuados en todos los pacientes que han padecido un IAM
(B).
Todos los pacientes que han padecido un IAM y han sido diagnosticados
de depresión deben ser tratados (A).
La depresión
en muy común entre los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio:
entre un 15 y un 20 por ciento padecerán una depresión mayor, y
un porcentaje similar sufrirán de una depresión menor. La depresión
en el paciente post-infartado se asocia con mayores tasas de mortalidad, aunque
el mecanismo preciso aún es desconocido. Muchos autores recomiendan en
los pacientes que han sufrido un IAM la realización de un test de cribado
de depresión e incluir, durante las entrevistas con estos pacientes, las
preguntas necesarias que nos permitan detectar la presencia de estos trastornos,
y si se presentan tratarlos sin demora.
Respecto al tratamiento de estos
trastornos el uso de benzodiacepinas se considera seguro y efectivo en el tratamiento
de la ansiedad, especialmente en las fases agudas, ya que su utilización
a largo plazo puede dar lugar a dependencia. Así mismo no están
indicadas en monoterapia en el tratamiento de la depresión, en la cual
habrá que añadir un antidepresivo.
Sin embargo, a pesar
de la prevalencia de síntomas depresivos tras un IAM, la proporción
de pacientes que reciben tratamiento antidepresivo es baja, lo cual puede explicarse
por los efectos secundarios cardiológicos de los antidepresivos tricíclicos.
Los inhibidores de la recaptación de la serotonina, parecen ser mas seguros,
sin embargo hay que tener en cuenta sus interacciones farmacológicas, y
que no existen ensayos sobre su efectividad en el pronóstico a largo plazo,
en los pacientes con IAM. Los resultados del estudio SADHART (Sertraline Antidepressant
Herat Attack Randomized Trial), a pesar de las limitaciones del estudio derivadas
principalmente de la duración y del bajo poder para detectar eventos raros,
ofrecen evidencias de que la utilización de la setralina, durante las 24
semanas iniciales, tras un IAM es segura.
Abordaje
del hÁbito tabáquico
Grados
de recomendación
Los pacientes que han sufrido un IAM deben
abandonar el hábito tabáquico (B).
Debe darse consejo antitabaco
a todo paciente con IAM (B).
La terapia sustitutiva con nicotina debe ser
recomendada en los fumadores importantes (más de 10 cigarros/día)
como estrategia para dejar de fumar (B).
El abandono del
hábito tabáquico, en pacientes con IM, produce una reducción
significativa de la mortalidad (RR=0,64; IC 95 por ciento: 0,58 a 0,71). El consejo
médico resulta efectivo para dejar de fumar . El material de apoyo diseñado
personalizado es más efectivo que los materiales estándar. La terapia
sustitutiva con nicotina es efectiva como estrategia para dejar de fumar, sobretodo
en los que fuman más de 10 cigarrillos al día. No se ha observado
que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos
en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares.
Los
estudios observacionales encontrados demuestran que la mitad de los beneficios
se obtienen en el primer año de haber dejado de fumar siguiéndose
de una disminución más gradual del riesgo, alcanzando el mismo nivel
de riesgo que los no fumadores al cabo de varios años de abstinencia. El
riesgo a los 2-3 años de los pacientes que dejan de fumar se iguala con
el de los que nunca han fumado manteniéndose este beneficio en el tiempo.
Los beneficios obtenidos por el abandono del hábito tabáquico, son
similares a los que se obtendrían del tratamiento con BB en pacientes postinfartados.
El
Grupo Cochrane de Tabaquismo ha realizado diferentes revisiones sistemáticas
sobre la efectividad de las diversas intervenciones en el abandono del hábito
tabáquico. Sin embargo no existe actualmente ninguna revisión específica
en prevención secundaría, aunque si existe una revisión sistemática
en proceso de realización.
Consejo
antitabaco
Existe evidencia de que el consejo dado
por los médico, las intervenciones estructuradas de enfermería,
así como el consejo (counselling) individual o en grupo resultan intervenciones
efectivas para dejar de fumar. El material de apoyo diseñado personalizado
es más efectivo que los materiales estándar.
El consejo antitabaco
adquiere especial importancia tras el diagnóstico de la enfermedad coronaria
o previamente a la práctica de una prueba diagnóstica invasiva.
La propia hospitalización se convierte en un estímulo para el paciente.
El consejo deberá ser dado durante el programa de rehabilitación
cardiaca y posteriormente deberemos reforzarlo desde el equipo de AP, aprovechando
las sucesivas consultas.
Aconsejaremos enérgicamente al paciente
que deje de fumar, insistiendo en que también lo haga el resto de la familia.
Reforzaremos positivamente a aquellos que ya han abandonado el hábito tabáquico
y ofreceremos nuestro apoyo, informando de los efectos perjudiciales del mismo
a los que manifiesten su deseo de no dejarlo.
Terapia
sustitutiva con nicotina
La terapia sustitutiva con
nicotina, se utiliza como estrategia terapéutica para dejar de fumar. Un
metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados realizado por la
Cochrane ha mostrado que esta terapia es efectiva como estrategia para dejar de
fumar, sobretodo en los que fuman más de 10 cigarrillos al día.
En este metaanálisis se ha determinado la efectividad para dejar de fumar
de los diferentes métodos de terapia sustitutiva con nicotina (chicles,
parches, spray nasales, inhaladores y tabletas). Comparando el grupo control con
el grupo de terapia sustitutiva con nicotina para el grado de abstinencia se ha
obtenido un a OR= 1,74; IC 95 por ciento: 1,64-1,86. Las OR para cada forma de
administración de nicotina fueron: 1,66 para el chicle, 1,74 para los parches,
2,27 para el spray nasal, 2,08 para la nicotina inhalada y 2,08 para las tabletas
sublinguales. En el caso de los fumadores con mayor dependencia hubo un beneficio
significativo con 4 mg de chicle en comparación con los 2 mg (OR= 2,67,
IC 95 por ciento=1,69-4,22). En este metaanálisis se encontró un
solo estudio en el que se comparaba la terapia sustitutiva con nicotina con otros
fármacos, encontrándose que el bupropion fue significativamente
más efectivo que los parches de nicotina o el placebo.
En dos ensayos
clínicos recientes no se encontró ninguna evidencia de que la sustitución
nicotínica mediante parches transdérmicos en personas con CI estable
incremente la incidencia de eventos cardiovasculares, por lo que el uso de parches
de nicotina en personas con CI parece seguro .
Las contraindicaciones relativas
del uso de la terapia sustitutiva con nicotina son: hipersensibilidad a la nicotina,
IM reciente (menos de 3 meses), angina inestable, angina variante Prinzmetal,
arritmias cardiacas severas o accidente cerebro vascular en fase aguda.
En
los pacientes con IM o enfermedad coronaria se debe empezar la terapia sustitutiva
con nicotina a dosis bajas. Esta dosis puede ir aumentándose bajo una vigilancia
estrecha, si no aparecen síntomas.
Los síntomas por sobredosis
de nicotina que pueden aparecer son: dolor abdominal, epigastralgia, nauseas,
vómitos, diarrea, taquicardia, alteraciones auditivas o visuales, dolor
de cabeza, enrojecimiento, confusión e hipotensión.
En caso
de estar utilizando una infradosis pueden aparecer: irritabilidad, ansiedad, alteraciones
del sueño, dificultad para la concentración, hambre, aumento de
peso o depresión.
En la Tabla 7 se representan diferentes pautas
del manejo de las dosis en terapia sustitutiva con nicotina.
No hemos encontrado
revisiones sistemáticas de bupropion utilizado para el abandono del tabaco
en prevención secundaria de la CI ni tampoco para otras medidas farmacológicas.
Por lo tanto, en el momento actual, no puede recomendarse su empleo en estos pacientes.
En
una revisión sistemática realizada para la utilización de
un antihipertensivo (clonidina), se encontraron 6 ensayos clínicos en los
que había evidencia de su eficacia pero con importantes efectos adversos
como sedación e hipotensión.
Riesgos
En
dos ensayos clínicos recientes no se encontró ninguna evidencia
de que la sustitución nicotínica mediante parches transdérmicos
en personas con CI estable incremente la incidencia de eventos cardiovasculares78,79,
por lo que su uso en pacientes con CI parece seguro.
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