Radiología
de tórax
Semiología y hallazgos patológicos en la Radiología
Torácica en Atención Primaria (I) y (II)
Exploración
radiológica
del tórax
El
estudio radiológico del tórax es la exploración más
frecuentemente solicitada a los Servicios de Radiodiagnóstico. Comprende,
según los ámbitos, entre el 30 y el 40 por ciento de todas las exploraciones
solicitadas a los servicios de Radiodiagnóstico y es el método inicial
de imagen en el estudio de la patología torácica y pulmonar.
El
propósito de este trabajo es revisar los aspectos radiológicos que
más pueden interesar a los facultativos de Atención Primaria de
forma que los conocimientos adquiridos sean de utilidad en su práctica
diaria en el momento de enfrentarse a una exploración radiológica
de tórax. Es obvio que no podemos tratar en profundidad todos los temas
pues esto requeriría un libro de texto y hay excelentes ejemplares a disposición
del lector interesado.
El objetivo fundamental es discutir los aspectos
de la imagen más relevantes en el estudio radiológico simple sin
entrar, salvo como apoyo, en otras técnicas de imagen como la Tomografía
Computarizada (TC), la Resonancia Magnética (RM), la Medicina Nuclear (MN),
los estudios angiográficos, otros procedimientos invasores y la Tomografía
por emisión de Positrones (PET) utilizados en el diagnóstico de
la patología torácica. Además, como la semiología
radiológica es la misma en la radiología convencional que en las
imágenes adquiridas con tecnología digital no haré especial
mención a esta última.
Los temas a tratar serán las
proyecciones estándar en el estudio radiológico de la patología
torácica, los criterios técnicos de calidad de la exploración
radiológica, la anatomía radiológica normal, la sistemática
de lectura y los patrones más comunes (alveolar, intersticial, de afectación
pleural, nodular, atelectasia, EPOC, mediastínico, de radiología
cardiaca) de presentación de la patología torácica más
común.
Proyecciones
estándar
Las proyecciones estándares
son la posteroanterior y la lateral izquierda (Figura
1). Ambas se realizan en bipedestación, siempre que sea posible, en
apnea al final de una inspiración tan profunda como el estado del paciente
lo permita, las manos en jarras y los codos desplazados hacia delante, con el
plano torácico anterior más cercano a la placa radiográfica.
La radiografía lateral, en bipedestación, con los brazos elevados,
en inspiración máxima y con el lado izquierdo más cercano
a la placa radiográfica.
La distancia foco-placa es de 1,80 metros.
Los parámetros utilizados son bajo miliamperaje y alto Kilovoltaje (entre
120 y 140) lo que permite disminuir la radiación al individuo y acortar
el tiempo de apnea. La utilización de alto Kilovoltaje tiene el inconveniente
de que dejan de verse las posibles calcificaciones presentes en algunas lesiones
pulmonares y en las adenopatías hiliares y mediastínicas.
Criterios
de calidad técnica
Los criterios de calidad exigibles
que debe cumplir la exploración radiológica de tórax son:
el paciente debe estar centrado, en inspiración máxima y la radiografía
debe ser suficientemente penetrada (Figura
2). Los indicadores que se evalúan para el cumplimiento de los criterios
son:
Centrada: se considera que el paciente está bien colocado respecto
al haz de rayos X cuando los bordes mediales de ambas clavículas se proyectan
a una distancia similar respecto a las apófisis espinosas de la columna
dorsal, identificados sobre la columna aérea traqueal. Ligeras desviaciones
de este indicador no justifican la repetición de la exploración.
Bien
inspirada: se considera que el paciente ha realizado una inspiración profunda
cuando el arco costal anterior de la sexta costilla derecha se proyecta a la altura
de la zona más elevada del hemidiafragma derecho. Se entiende que la inspiración
debe ser la máxima posible tolerada por el paciente. En pacientes obesos
hay acuerdo acerca de que la referencia sea el arco costal anterior de la quinta
costilla.
Suficientemente penetrada: se considera que los parámetros
técnicos utilizados en la realización de la radiografía son
correctos cuando a través de la silueta cardiaca izquierda se visualizan
los vasos pulmonares del lóbulo inferior izquierdo. La columna dorsal debe
insinuarse y no verse con nitidez. También debería verse cómo
los vasos de la base derecha se proyectan por debajo del hemidiafragma derecho
Otras proyecciones
Anteroposterior:
así denominada por el trayecto del haz de rayos X, que incide en el tórax
anterior y llega a la placa después de atravesar al paciente. Se utiliza
para los pacientes encamados, unidades de críticos, en mal estado físico,
etc. Presenta inconvenientes de interpretación del tamaño de la
silueta cardíaca y del mediastino, entre otros.
Oblicua: debe realizarse
bajo fluoroscopia y es útil para el estudio de la movilidad diafragmática
y para la demostración de localización ósea de algunas lesiones
óseas.
Inspiración-espiración: esta serie es útil
para demostrar pequeños neumotórax y la detección de posible
atrapamiento aéreo.
Decúbito lateral con rayo horizontal:
es útil para demostrar la presencia de derrame pleural de pequeña
cuantía o en la demostración de líquido pleural de localización
subpulmonar.
Las indicaciones y aplicaciones de técnicas como la
proyección lordótica, la fluoroscopia y la tomografía lineal
han disminuido y su rendimiento diagnóstico está ampliamente superado
por las técnicas más actuales.
Anatomía
radiológica
Partes blandas
y esqueleto
torácico
La piel, el tejido celular subcutáneo
y los músculos son la parte más externa de la caja torácica
y pueden proyectarse como densidad de partes blandas. Los músculos esterno-cleido-mastoideos
son el borde más externo de la imagen radiográfica del cuello y
se prolongan caudalmente hasta unirse con la piel y los tejidos blandos de la
fosa supraclavicular. Los músculos pectorales y las mamas contribuyen al
aumento de la densidad radiográfica en las bases pulmonares.
Los
arcos costales posteriores tienen una dirección de dentro afuera y de arriba
abajo; son bien visibles en su totalidad en sus bordes superior e inferior excepto
la porción media del borde inferior de la séptima a décima
costilla cuyos bordes no son bien definidos
(Figura 1a). Los arcos costales anteriores se dirigen de arriba abajo y de
fuera adentro; la porción más distal del arco costal anterior lo
constituye el cartílago costal y como es radiolucente no se visualiza.
Con la edad se calcifican y pueden hacerse visibles y pueden llegar a osificarse
centralmente en las mujeres y marginalmente en los hombres.
La columna
dorsal no debe visualizarse con nitidez en la proyección posteroanterior.
En la radiografía lateral es ligeramente cóncava hacia delante y
la densidad de la zona vertebral dorsal superior es mayor que la densidad de la
zona dorsal inferior; esto es debido a la superposición de las partes blandas
de las estructuras de ambas articulaciones escápulo-humerales mientras
que en la parte inferior únicamente se superponen ambos pulmones y la columna
dorsal inferior lo que hace que la densidad sea menor (Figura
1b).
Los cuerpos vertebrales aumentan de altura caudalmente al igual
que los espacios intervertebrales. Deben visualizarse sin solución de continuidad
los márgenes anterior, superior e inferior de cada cuerpo vertebral.
Parénquima
pulmonar
Los elementos anatómicos que contribuyen
a la densidad radiográfica son los vasos pulmonares, arterias y venas,
paredes de los bronquios, las paredes alveolares y todos los que tienen densidad
de partes blandas, aunque su calibre y tamaño es demasiado fino para tener
representación radiográfica. Así pues, lo que vemos surcando
el aire del pulmón son las arterias y las venas pulmonares.
Los
vasos pulmonares son estructuras tubulares con el borde bien definido que se ramifican
de forma dicotómica, cada vez más estrechos, hasta que aproximadamente
a 1-1,5 centímetros de la periferia pulmonar no son visibles debido a su
pequeño calibre (Figura
3a).
Los vasos son más prominentes en las bases pulmonares por
efecto de la gravedad en la bipedestación; en las bases, las arterias tienen
un trayecto descendente, mientras las venas tienen un trayecto más horizontal.
En condiciones normales, los bordes de los vasos deben verse bien definidos merced
a la interfase con el aire del espacio aéreo que les rodea.
En bipedestación
existe un gradiente de densidad de arriba abajo, de forma que los campos pulmonares
superiores son menos densos, están más aireados, y las bases pulmonares
tienen mayor densidad debido a la mayor cantidad de sangre en los campos inferiores
y por la superposición de las partes blandas de la pared torácica
(Figuras
1a y 3a). En ningún caso, este incremento de densidad puede borrar
los bordes de los vasos pulmonares basales.
Los bronquios a partir de los
hilios no pueden identificarse ya que tienen la pared muy delgada, tienen aire
en su interior y están rodeados por el aire del espacio aéreo (Figura
3b). Todo esto hace que no sea posible su identificación excepto en
la porción más central y en la parte más superior del hilio
donde puede verse el bronquio del segmento anterior del lóbulo superior
debido a su orientación paralela respecto al haz de rayos X.
Pleura
Las
dos hojas pleurales (parietal y visceral) que conforman el espacio pleural no
son visibles en la radiografía. La pleura visceral recubre el parénquima
pulmonar y la parietal forma parte de la fascia endotorácica.
El
espacio entre las dos hojas pleurales es potencial, de forma que en condiciones
normales tiene una pequeña cantidad de líquido para conseguir un
buen deslizamiento, sin fricción mecánica entre las dos hojas pleurales,
en el movimiento respiratorio. Cuando en este espacio pleural hay aire, líquido
o ambos ,se identifica el espacio pleural por la separación de las dos
hojas pleurales.
En condiciones normales, la única pleura que se
ve son las cisuras, que dividen los pulmones en lóbulos. Las cisuras son
invaginaciones de la hoja pleural visceral. Pueden ser completas y dividen a los
pulmones en lóbulos o incompletas. En el lado derecho hay dos cisuras,
la menor u horizontal y la mayor, que forman tres lóbulos, el superior
y el medio están separados por la cisura menor y el lóbulo inferior
está separado de los dos por la cisura mayor. En el lado izquierdo hay
una cisura y por tanto, dos lóbulos que están separados por la cisura
izquierda.
En la radiografía posteroanterior la cisura menor se
muestra como una delgada línea horizontal aproximadamente a la altura del
cuarto espacio intercostal derecho y se dirige hacia la parte más convexa
de la arteria pulmonar derecha.
En la proyección lateral pueden verse
la cisura menor y algunos fragmentos de las cisuras mayores, no en todos los casos.
Ello es debido a que la cisura adopta una forma espiral y si no es paralela al
haz de rayos X puede no visualizarse. Ambas cisuras pueden verse como delgadas
líneas oblicuas desde aproximadamente el cuerpo de la cuarta vértebra
dorsal hacia el seno cardiofrénico anterior.
Además de las
cisuras nombradas, existen las llamadas cisuras accesorias, también formadas
por dos hojas pleurales. La más frecuente de las cisuras accesorias es
la cisura ácigos (Figura
4), que está formada por cuatro hojas pleurales, dos de la pleura visceral
y otras dos de la parietal. Se localiza en la zona paramediastínica derecha,
separa una porción más medial del pulmón del resto del lóbulo
superior derecho, su aspecto es debido al trayecto anómalo de la vena ácigos
en su desarrollo y la apariencia más gruesa se debe al arrastre de las
dos hojas pleurales. Su identificación es muy fácil en la radiografia
de tórax, imagen triangular apical, línea bien definida y la vena
ácigos como una imagen ovalada o tubular, y no debe representar ningún
problema diagnóstico.
Diafragma
El
diafragma es una estructura músculo-tendinosa que separa la cavidad torácica
de la abdominal. En su porción más central existen hiatos por donde
pasan el esófago, la aorta y la vena cava inferior. Radiológicamente
se muestra como una imagen en forma de cúpula convexa hacia el tórax
siendo las porciones media (en la proyección posteroanterior) y anterior
(en la proyección lateral) de cada hemidiafragma las más elevadas
(Figura
5).
Habitualmente la cúpula es lisa pero no es infrecuente que
se observen lobulaciones que no tienen significado patológico especial
ya que corresponden a anomalías del desarrollo del diafragma.
En
la inserción costal de los diafragmas se forman los llamados senos costofrénicos
que en las dos proyecciones deben ser lisos, nítidos y agudos. El seno
costofrénico posterior (ver en proyección lateral) es más
declive y siempre hay que mirar con atención este seno si evaluamos la
posible presencia de derrame pleural ya que es la porción más caudal
y por tanto la más declive del espacio pleural (Figuras
5a y b).
Hilios
Los
hilios se componen fundamentalmente de estructuras vasculares arteriales; el resto
de estructuras no tienen el tamaño suficiente para su identificación
radiográfica.
Se afirma que los hilios deben ser iguales en tamaño
y densidad pero las características y la composición de cada hilio
los hacen diferentes, de manera que parece más adecuado decir que los hilios
deben ser similares en tamaño y densidad.
En la proyección
posteroanterior, la arteria pulmonar izquierda se localiza en el plano horizontal
por encima de la derecha en el 97 por ciento de los individuos normales. La arteria
pulmonar izquierda corresponde a la arteria pulmonar antes de dividirse en las
ramas de los lóbulos superior e inferior izquierdos, su trayecto es epibronquial,
por encima del bronquio principal izquierdo, y la rama inferior tiene un trayecto
descendente hacia la base pulmonar (Figura
3a).
Así como la arteria pulmonar izquierda se divide en sus
ramas después de salir del saco pericárdico, la arteria pulmonar
derecha se divide en dos ramas dentro del saco pericárdico (Figura
6a). De esta forma, la estructura vascular que llamamos arteria pulmonar derecha
corresponde en realidad a la rama interlobar inferior que se muestra como una
estructura tubular de unos 3-5 centímetros, con discreta convexidad hacia
el pulmón, con una apariencia que recuerda a una espada árabe y
trayecto descendente en la proyección posteroanterior.
La rama
superior arterial, el llamado tronco anterior, se dirige hacia el lóbulo
superior derecho formando la estructura tubular más medial de la porción
superior del hilio, mientras que las venas que provienen del mismo lóbulo
forman la porción más externa.
El ángulo que forman
las venas pulmonares superiores y la arteria pulmonar derecha debe ser siempre
cóncavo (el llamado ángulo venolobar)
(Figura 6b).
En la proyección lateral el complejo vascular derecho,
arteria y vena, queda inmediatamente por delante de la parte más caudal
de la columna aérea traqueal mientras que la arteria pulmonar izquierda
se localiza por detrás de la tráquea y en un plano inmediatamente
superior respecto a la derecha.
Mediastino
El
mediastino está limitado anteriormente por el esternón y posteriormente
por los cuerpos vertebrales y las porciones más mediales de los arcos costales
posteriores.
Lateralmente, ambos pulmones definen los bordes cardiovasculares.
En condiciones normales, el borde derecho está formado inferiormente por
la aurícula derecha ya que, en la mayoría de ocasiones, la vena
cava superior no tiene representación radiográfica en la zona paratraqueal
derecha. El borde cardiovascular izquierdo tiene tres prominencias que de arriba
abajo son: el cayado aórtico, la arteria pulmonar izquierda y el ventrículo
izquierdo (Figura
3a).
La tráquea se visualiza como una estructura tubular de
densidad aire sobre la que se superponen las apófisis espinosas de la columna
dorsal, proyectada sobre la columna aérea traqueal. La tráquea es
muy fácilmente identificable ya que tiene aire en su interior y está
rodeada por tejidos de densidad de partes blandas.
La tráquea más
distal, antes de la bifurcación carinal, puede verse desplazada hacia la
derecha por la aorta y esta circunstancia, bastante frecuente conforme la edad
de los individuos es mayor, no debe confundirnos con la posible presencia de una
masa mediastínica (Figura
7a).
El contorno mediastínico puede mostrar una apariencia
más convexa sobre todo en casos de la elongación de la aorta en
casos de arterioesclerosis; en estas circunstancias, la aorta ascendente en el
lado derecho y la descendente en el izquierdo son más prominentes debido
a que se realza la interfase entre la aorta y el aire del pulmón en la
proyección posteroanterior (Figura
7b). En la proyección lateral la pared aórtica posterior se
proyecta sobre la columna y su visualización es más prominente desde
el cayado aórtico hasta su entrada en el abdomen a través del hiato
aórtico diafragmático (Figura
7c).
Anatomía cardiaca
El
tamaño del corazón se evalúa en las proyecciones posteroanterior
y lateral de forma subjetiva. Una medición objetiva del tamaño de
la silueta cardíaca se realiza mediante la relación cardio-torácica.
Si bien no es muy fiable ni reproducible, sirve como orientadora para evaluar
el tamaño de la silueta cardiaca. Es útil si la radiografía
se ha realizado en inspiración profunda y en bipedestación. No tiene
ninguna utilidad si la radiografía se ha realizado en decúbito supino
o el paciente no ha realizado el suficiente esfuerzo inspiratorio.
La
relación tiene como numerador la suma de dos medidas: la que hay desde
la línea media hasta el borde más externo del borde cardiaco derecho
y desde la línea media hasta el borde cardiaco externo izquierdo, y el
denominador es la distancia desde la línea media hasta la parte interna
donde la caja torácica es más amplia. La radiografía debe
cumplir los criterios técnicos de inspiración máxima posible.
En la imagen, la relación cardiotorácica se determina por la fórmula
RCT=a+b/c=1 (Figura
8). Si el cociente es mayor de 1, la silueta cardiaca está aumentada
de tamaño.
Sistemática
de lectura
Debemos "leer" la exploración
radiológica de forma que ninguna área de la placa deje de ser sometido
al análisis del lector; por esto, cada uno debe disponer de un método
o plan de estudio e interpretación reglado y sistemático de la exploración
radiológica.
Antes de iniciar la interpretación radiográfica
debemos confirmar la filiación del paciente (las radiografías son
del paciente objeto de la consulta?), verificar la fecha o fechas de los estudios
radiográficos y disponer de las radiografías previas, si hubiera.
La comprobación y verificación de estos apartados pueden evitar
errores diagnósticos. El método o el orden de lectura pueden variar
de una a otra persona, pero siempre debería ser el mismo.
Se propone
el mismo orden que se ha utilizado para explicar la anatomía:
1.
Evaluar los criterios técnicos de calidad.
2. Evaluar las partes blandas
y el esqueleto torácico.
3. Evaluar la normalidad del parénquima
pulmonar.
4. Estudiar la pleura.
5. Verificar la normalidad del diafragma.
6.
Evaluar la situación, tamaño y densidad de los hilios.
7. Evaluar
el mediastino (densidad y bordes cardiovasculares).
8. Evaluar el tamaño
de la silueta cardiaca.
Patrones
radiológicos
Se denomina patrón radiológico
al conjunto de signos identificables en el estudio radiológico del tórax
que definen la afectación o anormalidad de alguna parte de las estructuras
anatómicas contenidas del tórax.
De manera sencilla podemos
afirmar que la enfermedad pulmonar puede manifestarse radiológicamente
como un incremento o aumento de densidad u opacidad focal, lobar o pulmonar o
como una disminución de densidad, o hiperlucencia focal o pulmonar.
Patrón
alveolar
También llamado patrón de afectación
del espacio aéreo, consiste en la sustitución del aire presente
en el espacio aéreo pulmonar por otro material de mayor densidad radiográfica
(exudado o trasudado) y por tanto se manifiesta como un aumento de densidad que
puede ser focal, lobular o afectar a uno o ambos pulmones. También se conoce
como condensación del espacio aéreo.
Los signos radiológicos
que caracterizan al patrón alveolar son:
o Los bordes de la lesión
son bordes algodonosos, mal definidos.
o Tienen tendencia a unirse con alveolos
vecinos, a coalescer.
o Distribución en forma de "alas de mariposa".
o
Se observa la presencia de nódulos o rosetas acinares.
o Presencia de
broncograma / alveolograma aéreo.
o La patocronia lesional es rápida.
Los
bordes de una lesión alveolar son mal definidos porque la afectación
de los alveolos no es contigua, de forma que pueden coexistir alveolos enfermos
con sanos, lo que hace que la transición con el parénquima donde
asientan sea borrosa, mal definida. Como existen canales de comunicación
entre los sacos alveolares (los poros de Kohn) y entre los alveolos y los bronquiolos
(canales de Lambert), los focos de afectación pueden juntarse, coalescer
unos con otros y originar áreas de mayor densidad radiográfica cuya
periferia está mal definida (Figura
9), excepto cuando la afectación llega hasta una cisura o hasta la
periferia pulmonar (Figura
10). La coalescencia hace posible que se vean imágenes nodulares llamadas
nódulos acinares o rosetas alveolares, más evidentes en la periferia
de la lesión, que se aprecian mejor en la exploración mediante Tomografía
Computarizada (Figura
11).
El signo del broncograma aéreo se refiere a la visualización
de imágenes tubulares llenas de aire rodeadas por alveolos con aumento
de densidad por estar ocupados por la enfermedad; el broncograma puede verse como
estructuras tubulares llenas de aire (Figura
12) rodeadas por los alveolos enfermos, o como imágenes redondeadas
según sea la orientación espacial de los bronquios respecto al haz
de rayos X.
El alveolograma aéreo es la consecuencia de la interposición
o "mezcla" de alveolos enfermos y sanos que hace que se observen áreas
aireadas en el seno de la condensación (Figura
12). La presencia del alveolograma y del broncograma aéreos indican
con certeza que la lesión es alveolar (Figura
11). No se debe confundir la presencia del alveolograma aéreo con zonas
de necrosis en el seno de una posible condensación neumónica.
En
ocasiones, el patrón alveolar se manifiesta con una distribución
peculiar que se denomina "en alas de mariposa"; este término
hace referencia a que la densidad radiográfica es mayor en la porción
central yuxtamediastínica que en la periferia de la condensación
donde se va haciendo cada vez menos evidente conforme se aleja de la porción
central. No es específico de ninguna enfermedad concreta, aunque el edema
pulmonar hidrostático, más frecuentemente debido al fallo cardiaco
congestivo, se suele manifestar con esta distribución, habitualmente bilateral
y simétrica aunque puede ser asimétrica (Figura
13a).
La patocronia lesional rápida se refiere a que los cambios
en la apariencia radiográfica de las lesiones alveolares se producen de
forma rápida, tanto en la mejoría como el empeoramiento de la enfermedad.
El cambio es más rápido en el edema (Figura 13b), menos en la neumonía,
más lento en la hemorragia y aún más lento cuando el espacio
aéreo está ocupado por proteinas o por células tumorales.
Causas
Las causas son múltiples,
aunque las más frecuentes son la neumonía, el edema y la hemorragia
pulmonar depende de cual sea el material que reemplace el aire alveolar;
Agua:
edema ;Exudado: neumonía; Sangre. Hemorragia; Proteinas o células:
algún tipo de tumor (linfoma o carcinoma de células alveolares).
Las
lesiones alveolares pueden ser localizadas o difusas.
Lesiones alveolares
localizadas.- son las enfermedades del espacio aéreo que afectan a segmentos
o lóbulos específicos. Las causas más frecuentes son las
neumonías bacterianas, la tuberculosis y la hemorragia pulmonar. Otras
enfermedades pueden originar el mismo cuadro radiológico pero son menos
frecuentes en el ámbito de la Atención Primaria. Todas ellas tienen
algunos o varios de los signos de la afectación del espacio aéreo.
Signo
de la silueta
Un signo de gran ayuda para la correcta
localización de las lesiones alveolares es el signo de la silueta. Benjamín
Felson describió que "cualquier opacidad pulmonar que esté
en contacto con el borde cardíaco, de la aorta o del diafragma borrará
el borde de esta estructura mientras que si no está en contigüidad
con estas estructuras dicho borde no se obliterará".
Si una
opacidad pulmonar borra el borde cardiaco derecho, la lesión es anterior
y asienta en el lóbulo medio en el lado derecho (Figura
14) y en la língula si la lesión está en el lado izquierdo.
Si
el borde lateral de la aorta descendente está borrado la lesión
asienta en los segmentos posteriores del lóbulo inferior izquierdo y si
el borde derecho de la aorta ascendente está borrado la lesión asienta
en el segmento anterior del lóbulo superior derecho.
Sin embargo,
debemos saber que no siempre que se borra algunas de estas estructuras hay lesión
pulmonar. Algunas lesiones pleurales o mediastínicas pueden tener positivo
el signo de la silueta con alguna estructura mediastínica o de la silueta
cardiovascular y no corresponden a lesiones del espacio aéreo. Además,
algunas anomalías congénitas, por ejemplo, el pectus excavatum puede
borrar el borde cardiaco derecho sin existir afectación del lóbulo
medio.
Lesiones alveolares difusas
Las
lesiones alveolares difusas son enfermedades del espacio aéreo que afectan
de manera generalizada a varios segmentos o diferentes lóbulos en forma
de múltiples nódulos mal definidos o a parches. Algunas veces presentan
la distribución en "alas de mariposa".
Algunas infecciones
sobre todo en paciente cuya inmunidad está comprometida (pacientes con
SIDA, sometidos a quimioterapia, etc) pueden presentarse como lesiones alveolares
difusas, habitualmente causadas por gérmenes como el bacilo de Koch, el
Pneumocystis carinii o la Legionella.
Un tipo de lesión alveolar
difusa es el edema pulmonar: la imagen alveolar de edema pulmonar se puede acompañar
de silueta cardiaca normal en algunas enfermedades cardiovasculares agudas (infarto
de miocardio) o con aumento del tamaño del corazón en el fallo cardiaco
congestivo que es la causa más frecuente de edema pulmonar. Suele adoptar
la distribución en alas de mariposa.
El edema pulmonar puede adoptar
una forma no típica cuando el parénquima pulmonar subyacente es
anormal, por ejemplo cuando existen lesiones crónicas pulmonares; no hay
edema si la vascularización subyacente es anormal por destrucción
del parénquima pulmonar o por existir zonas de tromboembolismo crónico.
Diferencias
de
densidad radiográfica entre ambos hemitórax
En
ocasiones, observamos que un hemitórax es más denso que el contralateral
y la pregunta que uno se hace es cuál de los dos es el patológico,
si el que aparece más denso o el que aparece menos denso. Esta circunstancia
es lo que denominamos la asimetría de la densidad radiográfica entre
ambos hemitórax.
Debemos decidir cuál es el hemitórax
normal y esto a veces no es fácil. Hay que fijarse en el volumen, en la
densidad radiográfica, en la vascularización de cada hemitórax
y en la presencia o no de enfermedad pleural previa.
La causa más
frecuente de asimetría en la densidad radiográfica es un defecto
técnico por la ausencia de alineación física de los elementos
que se utilizan para la realización de la radiografía. Para saber
si es ésta la causa de la asimetría debemos fijarnos en la densidad
de las zonas axilares y de las partes blandas de la caja torácica a ambos
lados del tórax: si el incremento de la densidad de las partes blandas
coincide con el lado donde la densidad del pulmón está aumentada
asumiremos que es por un defecto técnico y no existe realmente enfermedad
pulmonar (Figura
15). Otras veces sucede lo mismo por una excesiva rotación del paciente
en el momento de hacerse la radiografía. En ambos casos se debe observar
que el aspecto y el número de los vasos pulmonares son semejantes en ambos
hemitórax y que el receso costofrénico es normal.
Hay causas
evidentes de disminución de la densidad radiográfica en un hemitórax,
en ausencia de enfermedad pulmonar. Una mastectomía previa, la ausencia
congénita del músculo pectoral (síndrome de Poland) u otras
causas que supongan la disminución de la masa muscular de la zona.pectoral
son circunstancias que hacen que la densidad radiográfica de la porción
media e inferior de un hemitórax esté disminuida aunque no haya
enfermedad pulmonar.
Si las circunstancias anteriores no están presentes,
podemos observar en algún caso que el hemitórax menos denso tiene
menos vasos y mayor tamaño que el contralateral. En estos casos, la radiografía
de tórax en expiración pone de manifiesto que el hemitórax
normal disminuye de volumen, tiene menos aire y el hemidiafragma asciende; por
el contrario el pulmón con menor número de vasos y menos denso apenas
se modifica con la expiración, apareciendo de mayor tamaño que el
pulmón normal y el mediastino se desplaza hacia el lado normal (Figuras
16). Estos signos son característicos del "pulmón hiperclaro
unilateral" o síndrome de McLeod debido a las secuelas pulmonares,
bronquiales y vasculares consecuencias de una bronquioloalveolitis obliterante,
de causa probablemente viral, en la infancia.
Si existe un hemitórax
totalmente opacificado nos encontramos ante el llamado hemitórax blanco
u opaco que tiene varias causas: derrame pleural masivo, atelectasia completa
de un pulmón, neumonía de todo un pulmón, neumonectomía
previa y la aplasia pulmonar. Las dos primeras son tratadas en el apartado de
pleura y de la atelectasia;
la neumonía tiene signos de afectación
del espacio aéreo (broncograma, alveolograma, etc) y signos clínicos;
la neumonectomía es un antecedente conocido por el paciente y la aplasia
o hipoplasia pulmonar puede ser conocida por el paciente, o bien suele ser asintomática
y puede descubrirse de una manera casual al realizarse la radiografía por
otro motivo. En el último caso se deberá continuar el estudio con
TC para verificar que realmente se trata de una anomalía del desarrollo
pulmonar.
Patrón intersticial
Se
considera el patrón intersticial como la manifestación radiográfica
de algunas enfermedades cuando se afectan las estructuras anatómicas que
componen el intersticio pulmonar: los septos o tabiques interlobulillares, las
paredes alveolares, el espacio subpleural y las vainas peribronco-vasculares (el
tejido intersticial que rodea a los vasos y bronquios desde el hilio hasta la
periferia pulmonar). El espacio intersticial es un continuum dentro del pulmón
pues se extiende desde el hilio hasta la periferia pulmonar y en el lobulillo
secundario pulmonar, unidad anatómica y funcional básica del pulmón.
Es
muy poco probable que el patrón intersticial presente una distribución
lobar o segmentaria, como sucede con el patrón alveolar.
Como los
septos interlobulillares están más desarrollados en las bases y
en la periferia del pulmón y son perpendiculares a la superficie pleural
visceral las manifestaciones más frecuentes de la afectación intersticial
de forma lineal serán las llamadas líneas B de Kerley en honor de
quien las describió. Las líneas B representan el engrosamiento de
los septos interlobulillares y como éstos están compuestos por canales
linfáticos, venas pulmonares y el tejido conectivo pulmonar, cualquier
enfermedad que afecte a uno o varios de estos elementos podrá tener una
manifestación radiográfica en forma de líneas B de Kerley.
De
esta forma, el edema pulmonar de cualquier etiología en su fase más
precoz, las linfangitis, sean infecciosas, granulomatosas o neoplásicas
y las enfermedades del tejido colágeno-vascular pueden manifestarse en
algún momento de su evolución con el patrón intersticial
de tipo lineal.
Las líneas B de Kerley se ven con más facilidad
en la periferia de la base pulmonar; son líneas delgadas, perpendiculares
a la superficie pleural, relativamente bien definidas. No suelen presentar ramificaciones
y remedan los peldaños de una escalera ya que son paralelas entre sí
(Figura
17).
Las líneas A de Kerley, más difíciles de
identificar, corresponden al engrosamiento de los vasos linfáticos, son
más finas y nítidas y se ven mejor en los campos medio y superiores
del pulmón. Como prácticamente todos los pacientes con líneas
A tienen septos engrosados (líneas B) y casi nunca se presentan aisladas
las líneas A, nuestro esfuerzo debe dirigirse hacia la identificación
de las líneas B.
Las llamadas líneas C o patrón reticular
serían el resultado del entrecruzamiento de muchas imágenes lineales
lo que daría como resultado la imagen en malla o retícula.
Las
causas más frecuentes de patrón intersticial lineal son:
1.
La diseminación linfangítica metastásica pulmonar como la
consecuencia de la afectación neoplásica intersticial por vía
linfática que produce el engrosamiento de los septos interlobulillares;
la distribución de estas lesiones suele ser difusa o basal, adyacente al
hilio o en las bases pulmonares con presencia de líneas B de Kerley.
2.
Los procesos inflamatorios infecciosos pueden causar engrosamiento intersticial,
aunque suele predominar el aumento de tamaño de las paredes alveolares
con menor evidencia del engrosamiento de los septos interlobulillares, como ocurre
en algunos casos de infestación por Pneumocystis carinii.
3. Los
procesos inflamatorios no infecciosos que pueden ser idiopáticos o secundarios
a enfermedades del tejido colágeno-vascular, con inflamación intersticial
por vasculitis, por afectación de los vasos. En este grupo se incluyen
la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia,
la dermatomiositis y la polimiositis. Casi todas estas enfermedades provocan en
su estadio final pulmonar una fibrosis, de aspecto bastante característico,
cuyo aspecto es indistinguible sea cual sea su enfermedad primaria aunque La esclerodermia
es la que con mayor frecuencia produce estos hallazgos de fibrosis pulmonar, que
se conoce como pulmón en panal de miel, panalización o honeycombing.
En
el estadio inicial de las fibrosis pulmonares se observa engrosamiento lineal
de los septos más evidente en las bases y en la periferia pulmonar; más
tarde aparecen espacios quísticos aéreos habitualmente menores de
dos centímetros con pared en el seno de una zona más densa, que
se disponen en capas y que predominan, aunque la enfermedad sea difusa, en las
porciones basales posteriores y periféricas del pulmón. El volumen
pulmonar se reduce y es evidente si comparamos con radiografías previas
del mismo paciente. Otra causa que puede presentarse de esta manera es la inflamación
alérgica o la reacción ante ciertos fármacos.
El patrón
nodular aparece cuando todos los componentes del intersticio se afectan y engruesan
de forma irregular, alternando zonas de intersticio normal con otras patológicas.
Las enfermedades que se manifiestan como nódulos pulmonares múltiples
con afectación del espacio intersticial son las metástasis, la tuberculosis
y la sarcoidosis. El tema de los nódulos pulmonares múltiples lo
trataremos en el apartado del patrón nodular.
El término
retículo-nodular se usa para referirse a la presencia combinada del patrón
intersticial lineal y nodular.
En cualquiera de los casos de afectación
intersticial: lineal, nodular o retículo-nodular la TCAR (Tomografía
Computarizada de Alta Resolución) es de gran utilidad pues permite distinguir
los diferentes tipos de patrón intersticial y detectar otros patrones de
afectación pulmonar que en la radiografía pudieran inducir al error.
Patrón
pleural
El espacio pleural virtual se hace "real"
cuando entre ambas hojas pleurales existe aire (neumotórax), líquido
pleural en cantidad mayor que en condiciones normales (derrame pleural), líquido
y aire (hidroneumotórax) o células (exudado).
Neumotórax
La
presencia de aire entre las dos hojas pleurales se denomina neumotórax.
Puede ser espontáneo o traumático. En el espontáneo suele
ser por rotura de una bulla subpleural, y se da con mayor frecuencia en pacientes
varones con mayor frecuencia, jóvenes y de hábito asténico.
Otras muchas lesiones localizadas en la periferia pulmonar pueden ser la causa
de la presencia de aire en la cavidad pleural. El traumatismo como causa de neumotórax
puede ser cerrado o penetrante y también iatrogénico (biopsia percutánea,
ventilación mecánica, etc.).
Los hallazgos radiológicos
dependen del tamaño del neumotórax. Cuando la cantidad de aire es
escasa se observa la existencia de una delgada línea paralela a la pared
torácica; por fuera de esa línea no se observan estructuras vasculares.
Esta línea corresponde a la pleura visceral; la identificación de
una línea con estas características es patognomónico de neumotórax
(Figura
18). Si hay dudas razonables acerca de si hay o no neumotórax, éste
se hace más visible con la realización de una radiografía
en espiración, pero en la mayoría de las ocasiones no es necesario.
Cuando
el neumotórax es casi masivo, la colección de aire es más
manifiesta y se produce el colapso pulmonar; el pulmón comprimido aparece
como un muñón aumentado de densidad y en el hemitórax no
es posible identificar estructuras vasculares (Figura
19). En estos casos el mediastino puede estar centrado o mostrar un cierto
desplazamiento contralateral.
En el neumotórax a tensión,
con cada inspiración la presión dentro del espacio pleural afecto
es mayor, la compresión sobre el pulmón homolateral también
y en estas circunstancias se produce el desplazamiento mediastínico contralateral.
El hemitórax afecto está muy disminuido de densidad y la tráquea
y el corazón están desviados en sentido contrario al neumotórax.
El neumotórax a tensión es una urgencia médica y se debe
drenar el neumotórax de forma inmediata.
Derrame
pleural
El derrame pleural es el acúmulo de líquido
en el espacio pleural. Puede ser trasudado o exudado: la diferencia se establece
con criterios clínicos, por historia y tras el análisis del líquido.
La apariencia radiológica del derrame pleural es igual e independiente
de la naturaleza del líquido presente en las radiografías de tórax;
otros métodos, como US (ultrasonidos), TC y RM pueden ayudar a conocer
la naturaleza del líquido pleural.
En bipedestación, el
derrame pleural se dispone en el ángulo costofrénico posterior,
identificado en la radiografía lateral. En las dos proyecciones se observa
la presencia de una curva cóncava hacia el pulmón, de aspecto triangular
y suavemente ascendente con límite neto en su porción superior (signo
del menisco) (Figura 20). En la mayoría de ocasiones, el signo del menisco
se observa en las dos proyecciones; sin embargo, en algunos casos solo se aprecia
en la radiografía lateral por ser la porción más declive
del espacio pleural.
Algunas veces el líquido se dispone en localizaciones
atípicas: subpulmonar y en las cisuras. En la localización subpulmonar
los hallazgos en la proyección posteroanterior son: un aumento de densidad
por debajo del diafragma y la porción más alta del diafragma es
más lateral que medial. En realidad, lo que observamos como diafragma no
es más que la pleura visceral desplazada hacia arriba por el líquido;
en esta situación hay que observar si se observa el signo del menisco y
el borramiento del ángulo costofrénico posterior en la proyección
lateral. En estas ocasiones se solicitará una proyección en decúbito
lateral con el rayo horizontal para demostrar la movilidad del líquido
pleural desplazándose en la porción más declive.
Derrame
pleural loculado o encapsulado: se denomina así a las colecciones pleurales
que no son libres ya que existen adherencias en alguna parte del espacio pleural.
Las causas más frecuentes son los exudados, el empiema y la presencia de
hemotórax.
La loculación pleural puede darse en la periferia
o en las cisuras. En este último caso, el líquido se presenta como
una imagen biconvexa, fusiforme, con al menos uno de los dos extremos afilados,
de densidad homogénea y en relación con las cisuras. Si la loculación
se produce en la cisura menor se observa en las dos proyecciones; si el líquido
se locula en la cisura mayor de cualquiera de los pulmones se verá mejor
con el aspecto descrito en la proyección lateral y aparece como un incremento
de densidad mal definido en la proyección posteroanterior, que puede simular
una lesión pulmonar
(Figura
21). La imagen desaparece poco a poco cuando se resuelve la causa que han
originado el acúmulo de líquido:
esto sucede en algunos
casos de fallo cardiaco. Por ello se denomina tumor fantasma o evanescente.
Cuando
la loculación se produce en la periferia pulmonar aparecen como incremento
de densidad, homogéneas, contigua a la pared torácica y de bordes
convexos y nítidos (signo de la embarazada). Las lesiones pueden ser solitarias
o múltiples y las causas pueden ser variadas (líquido, infección,
tumor, etc). Como puede localizarse en cualquier lugar de la convexidad pleural
se ven con mayor nitidez y con las características descritas en sólo
una de las dos proyecciones radiológicas. Los signos radiológicos
de las loculaciones son:
1. La presencia de un margen bien definido respecto
al pulmón allá donde el haz de rayos es tangencial a la lesión.
2.
La lesión suele ser ovalada, en forma de huso y el diámetro mayor
es en el eje vertical.
3. Los ángulos de la lesión son obtusos
respecto a la pared torácica.
Si estas loculaciones pleurales tienen
aire en su interior debemos pensar en la existencia de empiema o en la presencia
de una fístula broncopleural, salvo que se haya practicado alguna maniobra
diagnóstica invasora (toracocentesis) en el espacio pleural o por un traumatismo
penetrante que pueden justificar la presencia del aire.
Derrame
pleural masivo
Cuando el espacio pleural está
ocupado totalmente por líquido se produce una opacificación completa
del hemitórax afectado. Este líquido se comporta como una lesión
ocupante de espacio, comprime el pulmón y desplaza contralateralmente las
estructuras mediastínicas (Figura
22). Como la tráquea es la estructura mediastínica más
fácilmente identificable por su contenido aéreo monitoriza la desviación
mediastínica. Además el diafragma puede ser desplazado inferiormente
pero este signo no siempre se identifica claramente en la radiografía,
sí mediante estudio ecográfico.
Los signos radiográficos
de derrame pleural masivo son:
1. Opacficación completa del hemitórax.
2.
Desplazamiento contralateral de la tráquea y demás estructuras mediastínicas.
Además
del derrame pleural masivo, existen otras causas que se presentan con la semiología
de un hemitórax opaco; estas otras causas serán tratadas con mayor
detalle en el apartado de la atelectasia pulmonar completa.
Hidroneumotórax
La
coexistencia de derrame pleural y aire en el espacio pleural da lugar a la presencia
de un nivel hidroaéreo en la radiografía de tórax en bipedestación.
Este nivel tiene longitudes diferentes en las proyecciones posteroanterior y lateral
al tratarse de una colección localizada entre las dos hojas pleurales cuya
orientación respecto al haz de rayos X es diferente en cada proyección
y porque la pleura visceral es convexa (Figura
23). En estos casos, suele observarse obliteración del seno costofrénico
del mismo lado o alteraciones pleurales de otra localización en el mismo
hemitórax.
Sin embargo, en una lesión pulmonar con nivel
hidroaéreo, la longitud del nivel en las dos proyecciones es igual; esto
hace posible que se pueda asumir la localización exacta pleural o pulmonar
de una lesión con nivel hidroaéreo.
Lesión
extrapulmonar
Una lesión de localización
extrapulmonar está situada entre ambas hojas pleurales y se observa, cuando
el haz de rayos es tangencial a la lesión, con los signos descritos más
arriba como el signo de la embarazada. La lesión puede ser de naturaleza
líquida (derrame loculado), grasa (lipoma) o sólido (tumor fibroso
pleural). La auténtica naturaleza de la lesión se pone de manifiesto
mediante la Tomografía Computarizada que tiene mayor resolución
de densidades que la radiología convencional.
Lesión
extrapleural
Una lesión es extrapleural cuando
se localiza fuera de la pleura parietal. Los hallazgos radiológicos son
los de una lesión con el signo de la embarazada más la presencia
de lesión lítica costal (Figuras
24). No todas las lesiones extrapleurales se acompañan de lisis costal.
Lo cierto que si una lesión tiene el signo de la embarazada acompañada
de lesión costal es seguro que su localización u origen es extrapleural.
Las
causas más frecuentes son las metástasis óseas con destrucción
costal con la masa de partes blandas proyectándose hacia el pulmón
o cualquier lesión ósea. La lisis costal suele ser visible en la
radiografía de tórax por lo que se deben evaluar los bordes superior
e inferior de las costillas adyacentes a la lesión de partes blandas.
Sinequia
pleural.- Esta circunstancia sucede cuando el seno costofrénico pierde
su forma normal y aparece recto en una o en las dos proyecciones (Figura 25).
Esto se debe a la existencia de adherencias entre las dos hojas pleurales en algunos
casos de pacientes que han padecido una enfermedad inflamatoria pleural. No es
probable con esta apariencia la existencia de derrame pleural libre y, por tanto,
no estaría indicada la realización de una proyección en decúbito
lateral con rayos horizontal para demostrar la existencia de líquido pleural
libre.
Paquipleuritis
Se
denomina paquipleuritis a la presencia de engrosamiento pleural difuso que se
extiende al menos en un 25 por ciento de la pared torácica, con o sin borramiento
de los senos costofrénicos. La causa más frecuente es la tuberculosis.
Radiológicamente
se observa un hemitórax disminuido de volumen, engrosamiento pleural y
calcificaciones de la pleura visceral que se muestran como imágenes lineales
más densas cuando el haz de rayos X es tangencial a las mismas, de manera
que se visualizan con morfología diferente en la proyección posteroanterior
que en la lateral (Figura
26). El seno costofrénico puede estar obliterado y suelen verse calcificaciones
lineales o curvilíneas de la pleura diafragmática.
Patrón
de atelectasia
Se conoce con el nombre de atelectasia
la ausencia de distensión completa de una parte o de todo un pulmón.
Las palabras atelectasia, colapso y pérdida de volumen son sinónimos.
Se refiere a aquella situación en que hay una disminución de volumen
de la porción pulmonar afecta acompañada, no siempre, con un aumento
de densidad.
Los mecanismos por los que se produce la atelectasia son varios
y dependen de las causas. Así, la causa más común es la existencia
de una lesión endobronquial (mecanismo obstructivo), otra causa es el conflicto
de espacio (mecanismo pasivo o compresivo) aunque la separación sería
un tanto artificiosa; otra causa es la existencia de fibrosis o retracción
(mecanismo cicatricial) y por último la adhesiva que se da en estados de
ausencia de factor surfactante: estados postcirugía, etc. (Tabla
1).
Signos radiográficos
Los
signos directos son la opacificación de la porción afectada (lóbulo
o pulmón) por la ausencia de aireación y el desplazamiento de las
cisuras que conforman los límites de la porción afectada. Los signos
indirectos son varios y pueden no estar presentes en las radiografías.
Signos
directos
o Desplazamiento de las cisuras.
o Aumento de densidad localizado.
o
Agrupamiento de vasos y bronquios.
Signos indirectos
o
Desplazamiento hiliar (elevación o depresión).
o Desplazamiento
mediastínico (traqueal o cardíaco).
o Elevación unilateral
del diafragma.
o Disminución de tamaño del hemitórax.
o
Hiperinsuflación compensatoria.
Consideraré, con fines docentes,
que las cisuras son completas, algo que desde luego no sucede en todos los individuos.
Por tanto, debemos recordar qué cisuras corresponden a cada uno de los
lóbulos pulmonares y estas cisuras tendrán un vector de desplazamiento
según cual sea el lóbulo que ha perdido volumen.
El lóbulo
superior derecho está limitado por la cisura menor y la porción
superior de la cisura mayor derecha.
El lóbulo medio está
limitado por la cisura menor y la parte inferior de la cisura mayor derecha.
El
lóbulo inferior derecho está localizado detrás de la cisura
mayor derecha.
El lóbulo superior izquierdo está por delante
de la cisura izquierda y el lóbulo inferior izquierdo está por detrás
de dicha cisura.
Atelectasia del lóbulo superior
derecho (LSD)
El aspecto radiográfico en la proyección posteroanterior
es el de una imagen triangular aplastada contra el mediastino con la base en el
vértice y la punta hacia el hilio derecho (Figura 27a). En la proyección
lateral se aprecia un aumento de densidad por delante de la tráquea y,
en ocasiones, el borramiento del borde anterior de la aorta ascendente (Figura
27b).
Todo ello sucede como consecuencia del desplazamiento de la
cisura menor hacia arriba en las proyecciones posteroanterior y lateral. La porción
superior de la cisura mayor se desplaza hacia adelante y hacia arriba lo que origina
la imagen triangular con el vértice en la porción central y la base
en el vértice pulmonar.
La arteria pulmonar derecha puede localizarse
al mismo nivel que la izquierda o incluso más elevada. Puede haber desplazamiento
traqueal hacia el lado derecho y elevación del diafragma.
En ocasiones
es posible ver una imagen peculiar llamada de "S itálica o signo de
Golden" constituida por una imagen medial convexa por la presencia de una
masa hiliar y por una curva cóncava por el desplazamiento superior de la
cisura menor. A veces puede verse este signo sin que haya masa hiliar. Este aspecto
es más frecuente en la atelectasia de los lóbulos superiores.
Atelectasia
del lóbulo medio (LM)
Cuando se produce el colapso del LM no aparece
una opacidad bien definida en la proyección posteroanterior sino que se
oblitera el borde cardíaco derecho (signo de la silueta) (Figura 28a).
En la proyección lateral se observa un aumento de densidad triangular de
bordes bien definidos; esta imagen triangular la forman la cisura menor, desplazada
hacia abajo, y la porción inferior de la cisura mayor desplazada hacia
arriba (Figura 28b). En ocasiones puede verse la presencia de broncograma aéreo
en el seno de la condensación. Los signos indirectos son poco evidentes
dado el escaso volumen que supone el LM.
Atelectasia del
lóbulo inferior derecho (LID)
La imagen en la proyección
posteroanterior es de un incremento de densidad basal que no borra el borde cardíaco
y puede borrar el diafragma derecho. La cisura mayor se desplaza posteriormente
de forma que puede verse una imagen triangular con el vértice en el hilio
y la base sobre el diafragma. Como la cisura ofrece una orientación oblicua
hacia el haz de rayos X el borde del aumento de densidad puede no estar bien definido.
En la proyección lateral puede verse un aumento de densidad sobre el área
de las vértebras dorsales inferiores y el borramiento de la porción
más posterior del hemidiafragma derecho.
El hilio derecho puede
estar descendido y la tráquea y el diafragma no suelen mostrar modificaciones
significativas.
Atelectasia del lóbulo superior
izquierdo (LSI)
El aspecto de la atelectasia del LSI respecto a la del
LSD es que en el lado izquierdo no hay cisura menor.
En la proyección
posteroanterior, el lóbulo atelectasiado es el responsable de la opacidad
pulmonar que borra el borde cardíaco izquierdo (signo de la silueta), el
hilio pulmonar asciende y el hemidiafragma no está borrado (Figura
29a). En algunos casos, el segmento superior del lóbulo inferior izquierdo
(LII) rodea el cayado aórtico y se observa una hiperlucencia periaórtica.
En
la proyección lateral, la cisura izquierda se desplaza hacia adelante casi
paralela a la pared torácica anterior, más o menos paralela al esternón.
La cisura no aparece como una línea sino como una interfase ya que el LSI,
opacificado, tiene mayor densidad, por no estar aireado, que el lóbulo
inferior
(Figura 29b).
Atelectasia de lóbulo inferior izquierdo (LII)
En
este caso, la cisura está desplazada posterior y medialmente de forma que
en la proyección posteroanterior se observa una imagen de condensación
retrocardiaca, triangular adyacente a la columna vertebral y con el borde bien
definido aunque no sucede siempre así. El borde cardíaco no se borra
y sí se oblitera el diafragma y la aorta descendente. El hilio desciende
y ambos hilios pueden encontrarse al mismo nivel (Figura
30a). En la proyección lateral se observa un aumento de densidad sobre
los cuerpos vertebrales dorsales inferiores y la porción más posterior
del diafragma se borra (Figura
30b).
Atelectasia redonda
A
veces una porción de pulmón atelectasiado puede adoptar una forma
redondeada que puede simular un nódulo pulmonar o una enfermedad pleural.
Es más frecuente en los lóbulos inferiores y en pacientes
expuestos profesionalmente al asbesto. La imagen radiológica es bastante
característica y se la conoce como en cola de cometa debido a que los vasos
y bronquios se curvan hacia la masa, con al menos dos márgenes bien definidos
y su porción medial se prolonga hacia el hilo. La imagen es debida al plegamiento
del pulmón, se enrolla sobre sí mismo cuando flota en el derrame
pleural. La TC es esencial para el diagnóstico.
Hemitórax
opaco
Esta situación se da cuando todo un hemitórax
aparece denso, circunstancia que se conoce como hemitórax blanco u opaco.
Hay muchas causas que pueden dar esta apariencia radiológica.
La
presencia de una lesión endobronquial de naturaleza neoplásica es
la causa más frecuente de la atelectasia masiva o colapso unilateral: la
apariencia radiográfica es la de un hemitórax opaco acompañado
de desplazamiento de la tráquea y del mediastino hacia el lado opaco (Figura
31).
La tráquea y el mediastino pueden no sufrir desplazamiento
si la atelectasia se acompaña de derrame pleural pues éste compensa
la pérdida de volumen y las estructuras mediastínicas permanecen
estables (Figura
32). Como la causa más frecuente de la atelectasia masiva es el carcinoma
de pulmón, el derrame de naturaleza metastásica por la presencia
de metástasis pleurales puede estar presente aunque no siempre el derrame
es de naturaleza metastásica.
Otra causa de hemitórax opaco
sin desplazamiento mediastínico en algún momento de su evolución
es la presencia de mesotelioma; como la afectación de la pleura mediastínica
es una constante hace imposible que pueda existir desplazamiento de las estructuras
como la tráquea.
La Tomografía Computarizada supone una
gran ayuda en el diagnóstico diferencial de tumor pleural maligno versus
lesión bronquial estenosante maligna con derrame pleural metastático.
En
el derrame pleural unilateral masivo ya se ha descrito previamente que hay hemitórax
opaco con desplazamiento contralateral, hacia el hemitórax sano, de la
tráquea y el mediastino (Figura
22).
La neumonía puede dar un hemitórax opaco pero la
condensación no es homogénea y puede observarse la presencia de
broncograma y alveolograma aéreos, además de los signos clínicos
acompañantes.
Algunas veces podemos ver lesiones destructivas, habitualmente
tuberculosis de larga evolución donde hay un gran componente de pérdida
de volumen, con desplazamiento traqueal muy marcado y evidente; en estos casos
pueden verse zonas aéreas en el seno del hemitórax que corresponden
a las zonas destruidas por la enfermedad pulmonar crónica (Figura 33).
En estos casos, los hallazgos asociados son la presencia de engrosamiento y calcificaciones
pleurales y bronquiectasias, todo ello mejor definido mediante Tomografía
Computarizada.
La neumonectomía previa da lugar a un hemitórax
opaco con desplazamiento traqueal hacia el lado de la neumonectomía, pero
el antecedente al igual que sucede con las hernias diafragmáticas tras
un traumatismo torácico hacen más fácil el diagnóstico.
Patrón
nodular: único o múltiple
El nódulo
pulmonar puede ser solitario (NPS) o múltiple (NPM).
El término
nódulo pulmonar solitario (NPS) se refiere a una lesión intrapulmonar,
rodeada de aire, de forma redondeada, ovoidea o lobular cuyo diámetro es
inferior a 3 centímetros (Figura
34). El término masa pulmonar queda reservado para las lesiones mayores
de 3 centímetros con las mismas características antes descritas.
Los
procesos que se pueden manifestar como NPS son múltiples, desde un carcinoma
de pulmón hasta una metástasis única, pasando por una malformación
arteriovenosa pulmonar, un granuloma, un hamartoma, el infarto pulmonar, el quiste
hidatídico, la neumonía redonda, hasta lesiones que se presentan
radiológicamente como NPS y son, en realidad, seudonódulos, por
ejemplo: estructuras cutáneas como el pezón, o patología
extrapulmonar como las placas pleurales, los osteofitos, el cartílago prominente
de la primera costilla, un callo de fractura costal, un islote óseo costal
(Figura
35), etc. En la bibliografía se informa de que un 20 por ciento de
las lesiones nodulares son seudonódulos.
Las enfermedades que con
mayor frecuencia se presentan como un NPS son el carcinoma broncogénico,
el granuloma y el hamartoma pulmonar.
Si tenemos cien nódulos pulmonares
detectados en los estudios radiográficos, un poco más de la mitad
(aproximadamente 55 por ciento) serán lesiones benignas y del 45 por ciento
restante, tres casos de cada cuatro serán carcinomas broncogénicos
y uno de cada cuatro serán metástasis pulmonares.
Como el
cáncer de pulmón se presenta en gran número de ocasiones
como un NPS, el propósito médico es discernir qué lesión
es un cáncer para tomar las decisiones medidas oportunas y no demorarse
en el diagnóstico para iniciar el tratamiento.
Las características
morfológicas que hay que evaluar en un NPS son: el tamaño, el borde,
la posible cavitación y las características y grosor de la pared,
la existencia de calcificación y la estabilidad o no en su tamaño
en el tiempo. De todos ellos, solamente la presencia de una calcificación
de tipo "benigno" y la estabilidad en el tamaño en un periodo
de dos o más años son criterios que indican la probabilidad muy
elevada de la benignidad de la lesión nodular.
1. Calcificación.
Debo recordar que la percepción del calcio en las lesiones pulmonares es
menor por el uso del alto Kilovoltaje en el tórax. La mayoría de
lesiones pulmonares nodulares calcificadas serán benignas pero no se puede
olvidar que la neoplasia puede calcificar y se ha publicado que un 14 por ciento
de cánceres de pulmón presentan calcificación mediante la
Tomografía Computarizada mientras que es muy poco probable que se observe
dicha calcificación en la radiografía. Esto es debido a que los
focos calcificados suelen ser muy pequeños y poco densos.
La presencia
de una calcificación excéntrica ocurre cuando una neoplasia se desarrolla
sobre una lesión calcificada preexistente, más frecuentemente granulomatosa,
y en su crecimiento la neoplasia la engloba quedando en situación excéntrica:
es lo que se conoce como scar carcinoma o cáncer de cicatriz.
Si
la calcificación es central, muy densa y ocupa la práctica totalidad
de la lesión o tiene una forma en hojas de cebolla o laminado concéntrico
o tiene forma grumosa (en palomitas de maíz (Figura
36) la lesión es benigna.
2. Estabilidad en el tamaño.
Se considera que un NPS que no presenta crecimiento en un periodo de dos o más
años es benigno. Se utiliza el concepto de tiempo de duplicación
(número de días que necesita un NPS para doblar su volumen) para
valorar la velocidad de crecimiento de un nódulo: las referencias bibliográficas
afirman que las lesiones benignas tienen un crecimiento muy rápido (tiempo
de duplicación inferior a siete días) o muy lento (tiempo superior
a 465 días) considerando que las lesiones cuyo tiempo de duplicación
son intermedios serán sugestivos de malignidad.
Es necesario recordar
que la relación entre el diámetro y el volumen de una lesión
no es lineal puesto que la lesión nodular es una esfera y la relación
está determinada por la fómula de la esfera, de manera que pequeñas
variaciones en el diámetro suponen un significativo aumento de su volumen
(Figura
37). Además hay lesiones benignas que tienen un tiempo de crecimiento
intermedio, como los cánceres, y lesiones malignas que pueden mostrar crecimiento
en muy poco tiempo (Figura
38).
Es muy importante disponer de las radiografías previas
para evaluar posibles cambios en la morfología de las lesiones y determinar
su velocidad de crecimiento para determinar el orden lógico de exploraciones
para llegar lo más rápidamente al diagnóstico de benignidad
o malignidad de un NPS.
3. Tamaño. Aunque se afirma que las lesiones
de pequeño tamaño suelen ser benignas y las de mayor tamaño
malignas no es criterio fiable para asumir que un NPS es benigno o maligno según
sea su tamaño (Figura
39). Cuanto mayor es el tamaño de un nódulo mayor es la probabilidad
de su naturaleza maligna, aunque es bien conocido que un porcentaje significativo
de neoplasias pulmonares son NPS de menos de 3 centímetros de diámetro
(Figura
39).
4. Borde. Tampoco las características de los bordes orientan
con fiabilidad hacia la verdadera naturaleza de las lesiones.
Una lesión
nodular con un borde liso y nítido puede ser una lesión benigna
o una metástasis. Es cierto que una lesión lobulada probablemente
corresponda a una lesión maligna; las lobulaciones corresponden a zonas
donde la lesión maligna crece más y dejan entre ellas unas depresiones
o hendiduras llamadas umbilicaciones (Figura
38b y c).
Los bordes espiculados de las lesiones favorecen el diagnóstico
de lesiones malignas con infiltración del tejido pulmonar circundante (Figura
39b), pero también pueden aparecer aunque con menor frecuencia las
espiculaciones en lesiones benignas de tipo inflamatorio.
Cuando las lesiones
se encuentran cerca de la periferia pulmonar pueden mostrar la imagen conocida
como el signo de la cola pleural: se refiere a una imagen lineal que se extiende
y prolonga desde una lesión pulmonar hasta la pleura mostrando una elevación
de la misma en forma de tienda. Hasta hace unos años, se creyó que
esta imagen era típica de malignidad con infiltración pleural, pero
se ha visto en procesos benignos inflamatorios, vasculares, etc por lo que su
valor como hallazgo único asociado a un NPS es escaso.
5. Cavitación.
La presencia de la cavitación en un NPS tampoco ayuda en el diagnóstico
de benignidad versus malignidad puesto que puede estar presente en las neoplasias
como en los procesos inflamatorios o en los isquémicos.
Cuando la
cavitación está presente se puede observar las características
de la pared interna de la lesión y el grosor de la pared: no es exclusivo
del cáncer pero una pared interna irregular, con nódulos proyectándose
hacia el centro es más sugestiva de neoplasia (Figura 40) que de proceso
inflamatorio (Figura
41). En cuanto al grosor de la pared se conoce desde hace tiempo que si es
menor de 4 mm es poco probable que se trate de una neoplasia mientras que las
probabilidades de que se trate de un cáncer aumentan mucho si el grosor
es superior a 1,5 cm; hay que recordar que la pared de una lesión cavitada
debe medirse donde mayor sea su grosor.
¿Qué
hacer ante un NPS detectado en la radiografía de tórax?
En
primer lugar debemos estar seguros que se trata de un NPS y para ello debemos
contestar a tres preguntas: es una imagen nodular o es un seudonódulo?,
es pulmonar o extrapulmonar?, es solitaria la lesión?. Si las tres respuestas
son afirmativas acerca de los criterios establecidos en la definición de
NPS, la lesión se cataloga como tal.
Si disponemos de radiografía
previas y la lesión no ha modificado la morfología ni el tamaño
y/o presenta calcificación de tipo benigno se considera una lesión
probablemente benigna y se pueden realizar controles radiológicos periódicos.
Si
no disponemos de radiografías previas y las características lesionales
son indeterminadas se debe realizar un estudio mediante Tomografía Computarizada:
las características de la lesión serán más evidentes
y se evalúa la posible presencia de calcio o grasa en el nódulo.
Si se demuestra la presencia de grasa y calcio grumoso o en palomitas de maíz
se trata de una lesión benigna, un hamartoma pulmonar.
Si la calcificación
es distrófica o de tipo psamomatoso, fina, punteada, o de localización
excéntrica se trata con elevada probabilidad de una lesión maligna
y se debe continuar el estudio para obtener muestras para su análisis citológico
o histológico y confirmar o descartar el diagnóstico de malignidad.
Si
no se demuestra la presencia de calcio en el nódulo pero su valor en unidades
Hounsfield (UH) mediante Tomografía Computarizada varía, según
diferentes autores, entre 95 y 164 UH se admite que su naturaleza es de benigna.
Si mide menos se considera indeterminado y se debe proseguir el estudio. No voy
a discutir otras técnicas como la Tomografía por Emisión
de Positrones, la espectroscopia por RM, etc.
En muchas ocasiones, sin
embargo, no es posible llegar al diagnóstico definitivo sin recurrir a
procedimientos invasores con el fin de conseguir muestras de tejido para el estudio
cito o histológico mediante PAAF (Punción Aspirativa con Aguja Fina)
guiada mediante fluoroscopia o TC., biopsia guiada por broncoscopio o biopsia
mediante procedimientos quirúrgicos (videotoracoscopia o toracotomía).
Nódulos
Pulmonares Múltiples (NPM)
La mayoría de
enfermedades que se presentan como un NPS pueden hacerlo como NPM. Es importante
fijarse en el número de nódulos, la uniformidad o no de su tamaño,
la distribución, la densidad de las lesiones y si existe o no cavitación.
La primera opción diagnóstica ante la presencia de NPM es
la de metástasis hematógenas. Por su carácter de diseminación
vascular las lesiones metastásicas se distribuyen preferentemente por la
periferia de los lóbulos inferiores, suelen tener bordes lisos y nítidos
y su tamaño varía entre unas y otras lesiones porque su llegada
al pulmón se produce en momentos diferentes (Figura
42). No debemos olvidar que en ocasiones una metástasis pulmonar puede
presentarse como lesión única.
La tuberculosis pulmonar se
puede presentar como NPM, y el aspecto de las lesiones depende de su mecanismo
de diseminación. Si llega al pulmón por vía hematógena
el aspecto es de pequeños nódulos uniformes, del mismo o similar
tamaño y de distribución generalizada. Sin embargo, si la vía
de diseminación es la broncógena, los nódulos son múltiples,
peor definidos, de mayor tamaño y diferentes entre sí. Esta forma
de tuberculosis broncógena es más frecuente en individuos con el
sistema inmunológico comprometido.
La distribución de los
nódulos es diferente si la enfermedad se disemina por vía aérea
o por la vía hematógena. El hecho de la mejor relación ventilación/perfusión
que existe en los campos superiores hace que las enfermedades que se diseminan
preferentemente por la vía aérea (silicosis, tuberculosis) los nódulos
son más abundantes en los campos superiores. Al contrario, en las enfermedades
que se propagan por la vía hematógena (metástasis, tromboembolismo,
etc.) tienden a distribuirse con mayor frecuencia en los campos pulmonares inferiores.
Otras
enfermedades (infecciones fúngicas, granulomatosis de Wegener, amiloidosis,
etc.) se pueden presentar como NPM, pero son menos frecuentes en el ámbito
de la Atención Primaria.
En general, las metástasis pulmonares
tienen los bordes bien definidos mientras que las enfermedades infecciosas pulmonares,
las que tienen componente hemorrágico y las lesiones isquémicas
suelen tener los bordes mal definidos.
Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
Este término
comprende un grupo heterogéneo de trastornos clínicos que tienen
el hecho común de un aumento de la resistencia al flujo aéreo en
la espiración. La causa fundamental es una reacción inflamatoria
anómala frente al humo del tabaco.
Las enfermedades englobadas en
la EPOC son el enfisema pulmonar y la bronquitis crónica ya que la obstrucción
bronquial es persistente e irreversible. No están incluidas en el término
EPOC el asma porque la obstrucción no es permanente y las bronquiectasias
donde no hay obstrucción difusa de las vías respiratorias.
Aunque
hay presentaciones típicas de estas enfermedades, no es infrecuente que
en un mismo individuo puedan coexistir el enfisema y la bronquitis crónica.
Enfisema
pulmonar
Se caracteriza por el aumento anormal y permanente
del espacio aéreo distal a los bronquiolos terminales, con destrucción
de las paredes alveolares y sin fibrosis activa evidente.
Según
cual sea la porción afectada del lobulillo secundario el enfisema pulmonar
se divide patológicamente en cuatro tipos: el centrolobulillar, el panlobulillar,
el yuxtaseptal y el paracicatricial.
El enfisema se localiza más
típicamente en los lóbulos superiores, donde las lesiones con más
frecuentes y de mayor severidad; pueden existir grandes áreas de destrucción
pulmonar antes de que se alteren las pruebas funcionales. Por ello, la enfermedad
se manifiesta clínicamente cuando las lesiones anatomopatológicas
están muy evolucionadas.
En consecuencia, los signos radiológicos:
se presentan cuando el enfisema está evolucionado y la clínica avanzada.
Describiré los signos radiológicos que se encuentran en
las radiografías de los pacientes con enfisema pulmonar avanzado del tipo
panlobulillar.
La hiperinsuflación del parénquima pulmonar
es un hallazgo habitual en el estudio radiológico. El signo más
fiable de hiperinsuflación es el aplanamiento o descenso del diafragma.
En ocasiones, el seno costofrénico posterior se puede borrar y simular
la presencia de derrame pleural.
Como consecuencia de la destrucción
del espacio aéreo y la pérdida de vasos pulmonares hay una disminución
de la densidad radiográfica sobre todo en los campos superiores. Las áreas
de densidad disminuida no tienen pared y no deben ser confundidas con bullas pues
éstas tienen pared bien definida y pueden asociarse al enfisema o a cualquier
otra enfermedad pulmonar. El flujo vascular se distribuye hacia las zonas inferiores
de los campos pulmonares donde la resistencia al flujo es menor.
De hecho
la asociación de aplanamiento del diafragma y la oligohemia de los campos
superiores es bastante característica del enfisema pulmonar no complicado.
Hallazgos
radiológicos en el enfisema avanzado (Figura
43):
o Aplanamiento del diafragma, que puede llegar a la inversión
diafragmática.
o Aumento del espacio retroesternal.
o Acentuación
de la cifosis torácica.
o Aumento del diámetro antero-posterior
del tórax.
o Oligohemia periférica sobre todo en los campos pulmonares
superiores.
o La silueta cardiaca es estrecha y está verticalizada.
o
Ensanchamiento y horizontalización de los espacios intercostales.
Las
radiografías de tórax pueden ser normales o con mínimas alteraciones
en pacientes con clínica compatible con enfisema severo.
La TCAR
(Tomografía Computarizada de Alta Resolución) define con mayor precisión
las áreas de destrucción pulmonar.
La TCAR define, en su
estadio precoz, las áreas de enfisema centrolobulillar como áreas
de baja atenuación sin pared definida con presencia de imágenes
puntiformes o ramificadas que corresponden a la arteria centrolobular. Se diferencia
con las bullas y las bronquiectasias en que ambas tienen pared definida. Los otros
tipos de enfisema tienen hallazgos característicos en la TCAR.
En
su evolución los pacientes con EPOC severo pueden desarrollar hipertensión
pulmonar: en estos casos, además de los hallazgos señalados previamente
se observa un aumento de tamaño significativo de las arterias pulmonares
centrales con escasas ramificaciones arteriales hacia la periferia (Figura
44).
Bronquitis crónica
El diagnóstico
de bronquitis crónica se establece por criterios clínicos. Clásicamente
se describe como la existencia de tos, con producción de esputos casi todos
los días al menos tres meses consecutivos durante al menos dos años
sucesivos, en ausencia de bronquiectasias u otras causas.
Se han descrito
como signos radiológicos de la bronquitis crónica el aumento de
grosor de las paredes bronquiales y el incremento de la densidad en ambas bases
por un aumento de las imágenes lineales de ambos pulmones y se ha denominado
como "tórax sucio" el aspecto radiográfico de los pacientes
bronquíticos crónicos. La realidad es que los hallazgos radiológicos
no son sensibles ni específicos y existe una gran discordancia inter e
intraobservador en la interpretación de los signos en las radiografías
de pacientes con diagnóstico clínico de bronquitis crónica.
Habitualmente el diafragma conserva su aspecto convexo hacia el pulmón,
la densidad bibasal aparece ligeramente aumentada y la silueta cardiaca aparece
normal o ligeramente aumentada de tamaño (Figura
45).
Asma
Es una enfermedad
de las vías respiratorias caracterizada por episodios paroxísticos
de disnea, tos y sibilancias.
Durante una crisis asmática la radiografía
puede mostrar hiperinsuflación con aplanamiento de los diafragmas, hiperclaridad
pulmonar por el atrapamiento aéreo y posibles atelectasias por impactación
de tapones de mucosidad en los bronquios.
La indicación para realizar
una radiografía de tórax en un paciente con asma es para descartar
la presencia de enfermedades que cursan con disnea y sibilancias.
En los
periodos entre los episodios de crisis asmática la radiografía de
tórax es normal ya que las vías respiratorias son normales, si bien
cuando la enfermedad está muy evolucionada pueden aparecer engrosamiento
de las paredes bronquiales y desarrollar bronquiectasias.
Bronquiectasias
Se
caracterizan por dilataciones anormales permanentes e irreversibles de los bronquios.
Se
clasifican según su morfología en: cilíndricas (dilataciones
bronquiales a lo largo del eje longitudinal), varicosas (dilataciones localizadas
bulbosas) y quísticas (en forma de cavidades con niveles por depósito
de mucosidades a veces infectadas).
En la mayoría de ocasiones las
radiografías de tórax no son específicas excepto en casos
muy avanzados en la evolución.
Pueden verse las imágenes
llamadas en "tram line" como opacidades lineales paralelas cuando los
bronquios dilatados son vistos a lo largo de su eje mayor: estas líneas
corresponden a las paredes bronquiales engrosadas. En el caso de las bronquiectasias
quísticas pueden verse imágenes redondeadas de pared fina con nivel
hidroaéreo en su porción más declive.
Actualmente el diagnóstico
definitivo de las bronquiectasias se realiza mediante estudio de Tomografía
Computarizada de corte fino y alta resolución.
Mediastino
El
mediastino es el espacio extrapleural que está limitado lateralmente por
las pleuras parietales de ambos hemitórax, posteriormente por los cuerpos
vertebrales dorsales y anteriormente por el esternón.
Todas las
estructuras anatómicas contenidas en este espacio tienen densidad de partes
blandas excepto la vía aérea y el esófago que en su interior
tienen densidad aire. La diferencia de densidad o el aumento de tamaño
por los cambios patológicos pueden orientar hacia la causa de la enfermedad
mediastínica. Así por ejemplo, si se demuestra la presencia de aire
fuera de la tráquea y el esófago nos indica la presencia de patología
(neumomediastino); lo mismo sucede cuando hay lesiones calcificadas y lo mismo
ocurre cuando una lesión se manifiesta como una masa que sobrepasa los
límites anatómicos radiológicos del mediastino. Por esta
razón, es importante conocer y recordar la forma y las estructuras que
forman los bordes derecho e izquierdo del mediastino en la radiografía
de tórax.
Disponemos de muchas técnicas de examen de la patología
mediastínica. Además de las dos proyecciones de tórax, la
Tomografía Computarizada, la Resonancia Magnética, los ultrasonidos,
la Medicina Nuclear, la arteriografía y el esofagograma con bario, cada
una de ellas con sus indicaciones.
Como el propósito de este capítulo
es la radiología simple y las manifestaciones de las diferentes enfermedades
mediante esta técnica repasaremos en primer lugar la semiología
general de la patología mediastínica y después las manifestaciones
radiográficas de algunas de las enfermedades más frecuentes en la
práctica diaria.
Semiología general
de
las lesiones mediastínicas
Signo extrapleural
Como
el mediastino es un espacio extrapleural, las lesiones mediastínicas comparten
los signos ya descritos en el apartado de la pleura, es decir, con borde liso
y nítido, convexo y con ángulos obtusos hacia el pulmón y
de densidad homogénea. En el mediastino, la lesión ósea puede
ser a nivel del esternón, del cuerpo vertebral adyacente a la lesión
o de la porción más medial de los arcos costales.
Signo
cérvico-torácico
Es la aplicación del signo de la
silueta a las lesiones mediastínicas. Si una lesión mediastínica
tiene su borde bien delimitado por aire por encima de la clavícula es posterior
porque el borde más alto del mediastino anterior llega a las clavículas,
no lo sobrepasa (Figura
46).
Sin embargo, una lesión mediastínica anterior que
proviene del cuello o tiene una extensión cervical no tiene bien delimitado
su borde externo por encima de la clavícula.
Signo
tóraco-abdominal
Es la aplicación del signo de la silueta
en las lesiones que se encuentran en la encrucijada tóraco-abdominal. Cuando
una masa en esta localización tiene los bordes bien definidos y tiene forma
de huso a uno o ambos lados de la columna es de origen torácico (Figura
47) porque está delimitada por el aire pulmonar aunque se proyecte
por debajo del diafragma. Sin embargo cuando el borde inferior es divergente,
se aleja de la columna y no se define con nitidez, el origen de la lesión
es abdominal.
Neumomediastino
Es la presencia de
gas difuso extraluminal en el mediastino. La causa más frecuente es la
rotura espontánea de los alveolos periféricos con paso del aire
hasta el mediastino a través de intersticio pulmonar y los hilios. Puede
ocurrir en crisis aguda de asma y otras situaciones donde se produce un aumento
brusco de la presión intraalveolar. También producen neumomediastino
la rotura del esófago, la tráquea o los bronquios y puede ser espontánea,
iatrogénica, traumática o por erosión de una lesión
maligna de alguna estructura con aire.
La radiografía de tórax
(Figura
48) demuestra la presencia de imágenes aéreas en forma de burbujas
o lineales en el mediastino que se visualizan en el borde izquierdo o derecho
de la silueta cardiaca en la proyección posteroanterior o por detrás
del esternón en la proyección lateral. También pueden verse
imágenes aéreas en el cuello o disecando los planos faciales en
la axila o en la pared torácica.
Un signo que se ve en ocasiones
es el signo del diafragma continuo: el aire se dispone entre el pericardio y el
diafragma y delinea la porción central de éste, lo que hace que
estén en continuidad los hemidiafragmas derecho e izquierdo.
El
diagnóstico diferencial debe establecerse entre el neumopericardio y el
neumotórax mediastínico: en el neumopericardio, el aire nunca sobrepasa
la parte más elevada de la arteria pulmonar izquierda pues éste
es el límite superior del saco pericárdico. En el neumotórax
medial, el aire no se visualiza en el cuello y se desplaza hacia la posición
menos declive si se realiza una radiografía en decúbito lateral
con el rayo horizontal.
Ensanchamiento mediastínico
Las
dos circunstancias en las que el mediastino puede aparecer ensanchado en la radiografía
sin que exista un contorno anormal definido que sugiera la existencia de una masa
son la lipomatosis mediastínica y la elongación de los troncos supraaórticos.
La
lipomatosis mediastínica consiste en el aumento de la cantidad de grasa
normalmente existente en el mediastino. Las causas pueden ser varias: pacientes
diabéticos, con síndrome de Cushing, obesos y en aquellos con tratamiento
prolongado con esteroides, aunque también puede aparecer sin causa conocida.
En
la radiografía el mediastino superior aparece ensanchado, con bordes bien
definidos hasta las clavículas y por encima de éstas, habitualmente
el borde del ensanchamiento se pierde (Figura
49). En ocasiones, a través del ensanchamiento pueden verse las estructuras
mediastínicas normales, pero no siempre sucede así. El diagnóstico
definitivo de la lipomatosis mediastínica se obtiene con la TC que confirma
la presencia de grasa como la causa del ensanchamiento; el valor del coeficiente
de atenuación de la grasa varía entre -40 y -180, si bien estas
cifras varían según los autores y los equipos de TC.
La elongación
de los troncos supraaórticos (TSA) es una causa frecuente de ensanchamiento
mediastínico superior, sobre todo en delgados de edad avanzada. En la radiografía
se observa un contorno convexo en el mediastino superior derecho frente al cayado
aórtico; este contorno se desplaza hacia arriba y hacia fuera y su borde
se pierde al llegar a la clavícula (Figura 50a); la tráquea presenta
el desplazamiento habitual hacia la derecha por el cayado aórtico.
La
causa de esta apariencia es que el tronco braquiocefálico derecho, que
en su salida del cayado aórtico es anterior a la tráquea, abraza
a ésta lateralmente cuando asciende hacia el cuello siendo la causa de
la imagen vista en la radiografía posteroanterior. En la TC se observa
cómo el tronco braquiocefálico derecho, anterior a la tráquea,
abraza a ésta lateralmente en su ascenso hacia el cuello. El aspecto es
tan característico que no es necesario la TC ni tampoco el uso de contraste
endovenoso en la gran mayoría de los casos.
Patología
más frecuente según localización
Debemos
tener en cuenta que alguna lesión puede no verse en la radiografía
por su pequeño tamaño o porque no altera el contorno mediastínico.
Algunas
enfermedades como la patología aórtica o las que se manifiestan
con la presencia de adenopatías pueden afectar a más de un compartimento
mediastínico o limitarse a uno.
Trataré a continuación
las patologías más frecuentes en cada uno de los compartimentos
mediastínicos anterior y posterior separados por una línea que pasa
por la pared anterior de la tráquea y por el borde posterior del corazón.
Mediastino
anterior:
Bocio con prolongación endotorácica
Es
la causa más frecuente de masa mediastínica anterosuperior en el
adulto. Únicamente se presentan como masa mediastínica los bocios
que se prolongan hacia el mediastino, por lo que se debe hablar de bocio con prolongación
endotorácica. La mayoría de los bocios "intratorácicos"
son de localización anterosuperior y desplazan la tráquea posterolateralmente.
Es más frecuente su localización en el lado derecho.
Se presentan
como una masa mediastínica cuyo borde inferior es nítido por su
contacto con el pulmón mientras que el borde superior está obliterado
por encima de las clavículas al estar en contacto con las partes blandas
del cuello y por tanto no existe signo de la silueta, su borde se oblitera (Figura
51).
Aproximadamente el 20 por ciento de los bocios con prolongación
endotorácica son posteriores, casi siempre en el lado derecho. Si se disponen
entre la tráquea y el esófago, desplazan a éste hacia atrás;
a veces, desplazan a la tráquea posteriormente. La presencia de calcificaciones
anulares, curvas y groseras se observa en los bocios en un 25 por ciento de casos.
En la TC sin contraste se observa la presencia de una masa conectada con
el tejido tiroideo cervical, de atenuación mayor que la de los músculos
vecinos merced al contenido intrínseco de yodo en el tejido tiroideo y
que puede desplazar las estructuras vecinas. Tras la administración de
contraste se aprecia una intensa captación de contraste por la masa por
su gran avidez por el yodo; además pueden verse calcificaciones finas o
groseras y áreas de menor coeficiente de atenuación que corresponden
a zonas de degeneración coloide.
Timoma
Por
ser el tumor primario más frecuente del timo y del mediastino anterior
me limitaré únicamente a esta patología tímica. La
mayoría de casos se diagnostican en la quinta y sexta décadas de
la vida y casi la mitad se descubren accidentalmente al hacer una radiografía
de tórax por otro motivo. Algunas enfermedades se asocian con la presencia
del Timoma como la miastenia gravis, la hipoplasia de la serie roja sanguínea
o la hipogammaglobulinemia, aunque lo cierto es que no siempre se acompañan.
Aproximadamente un 35 por ciento de pacientes con timoma tienen miastenia gravis
y sólo un 15 por ciento de miastenia tienen timoma.
En la radiografía
el timoma puede no verse por su pequeño tamaño o bien manifestarse
con alteraciones del contorno mediastínico por masas bien definidas que
pueden obliterar alguna estructura mediastínica (aorta ascendente o arteria
pulmonar en la derecha o la arteria pulmonar izquierda) o simular cardiomegalia
por su gran tamaño. En la proyección lateral ocupan el espacio retroesternal
en menor o mayor medida según su tamaño. Son masas de densidad de
partes blandas y casi una cuarta parte de casos muestran calcificaciones en el
seno de la masa o capsulares curvilíneas que se ven mejor con TC. El carácter
invasor o no (entre el 35 y el 50 por ciento de los timomas son invasores) de
los timomas no puede discriminarse por el aspecto radiográfico ni por la
TC; únicamente se decide tras el estudio histológico de la pieza
quirúrgica.
Teratoma maduro
De
los tumores derivados de las células germinales, sólo un pequeño
porcentaje es de localización extragonadal; estos casos se pesentan en
el mediastino anterior tanto en niños como en adultos como teratomas benignos
o maduros en una proporción significativa, alrededor del 70 por ciento.
Se
presentan con igual proporción en hombres y mujeres, más frecuentemente
entre la segunda y la cuarta décadas de la vida y la incidencia de los
dos sexos en la edad infantil es similar. Son asintomáticos en la mitad
de los casos y se descubren de forma incidental.
En la radiografía
se muestran como masas de partes blandas, en cualquier nivel del mediastino anterior,
muy frecuentemente ocupando el ángulo cardiofrénico. Pueden verse
calcificaciones en su interior, centrales o periféricas, y es patognomónico
si estos elementos calcificados se identifican como dientes (Figura
52). La TC muestra con nitidez los diferentes coeficientes de atenuación
de los elementos que componen la lesión: zonas de atenuación de
grasa, calcificaciones (como dientes, curvilíneas de la pared e incluso
puede verse hueso maduro) y áreas de partes blandas como tabiques o nódulos
(Figura 52c).
Adenopatías
Las
enfermedades más frecuentes que se presentan como adenopatías en
cualquier localización son el linfoma, las metástasis y las enfermedades
granulomatosas como la tuberculosis y la sarcoidosis.
En la radiografía
se pueden ver cuando han alcanzado un tamaño que altera el contorno mediastínico
o hiliar. En caso contrario no se pueden identificar con precisión. Según
la localización de las adenopatías aumentadas de tamaño pueden
verse retroesternalmente (cadena mamaria interna), paravertebral, como masa convexa
alongada más que esférica por la afectación de varios ganglios
contiguos, con aspecto polilobulado y de bordes habitualmente bien definidos hacia
el pulmón (Figura 53) o bien como elevación de las líneas
paraespinales.
La TC es más sensible que la radiografía
en la detección de ganglios afectos (Figura
53c); además informa mejor de la localización precisa de los
ganglios aumentados de tamaño, de la afectación de otros niveles
ganglionares, de su atenuación, de su comportamiento tras la administración
de contraste endovenoso y además nos permite evaluar el parénquima
pulmonar como un elemento más para tratar de llegar al diagnóstico
correcto.
En la TC, se presentan como imágenes de baja atenuación
las adenopatías tuberculosas, las metastásicas y las de los linfomas
entre otras. Se presentan como imágenes de alta atenuación las metástasis
hipervasculares, la sarcoidosis y otras menos frecuentes (enfermedad de Castleman
y el sarcoma de Kaposi). Se puede ver calcio en el interior de las adenopatías
en casos de tuberculosis, silicosis, sarcoidosis, amiloidosis, linfoma tratado
con radioterapia, y algunas metástasis. La existencia de zonas centrales
de menor atenuación central en las adenopatías tras la administración
de contraste endovenoso es bastante característica de tuberculosis y metástasis,
aunque puede verse en otras enfermedades.
Las adenopatías hiliares
se manifiestan con aumento de tamaño de los hilios, que presentan un aspecto
redondeado, lobulado y más convexo hacia el pulmón. Pueden ser uni
o bilaterales y acompañarse o no de adenopatías mediastínicas,
todo depende de la enfermedad de que se trate.
Pueden ser unilaterales
cuando se asocia con un proceso infeccioso o neoplásico pulmonar con los
signos radiográficos correspondientes. Cuando son bilaterales, la causa
más frecuente son los linfomas o la sarcoidosis, sin olvidar las metástasis
de un tumor intra o extratorácico. En los pacientes con alteración
del estado inmunitario, la tuberculosis puede presentarse con adenopatías
uni o bilaterales.
Hernias diafragmáticas
La
hernia diafragmática más frecuente es la hernia hiatal, en la que
una porción del estómago se introduce en el mediastino a través
del hiato esofágico. Por ello se presenta en la radiografía como
una masa de partes blandas, con o sin aire, entre el borde posterior del corazón
y la columna dorsal inferior (Figura 54). En ocasiones es evidente la presencia
de un nivel hidroaéreo en esta localización. La presencia o no de
aire depende del estado de distensión gástrico y de la cantidad
de aire deglutido.
El tamaño de la lesión depende del volumen
del estómago herniado y si es hernia deslizante o rodante (sliding hernia)
puede verse de diferente tamaño en unas u otras radiografías. Si
es de pequeño tamaño puede no identificarse en el estudio radiológico
La
hernia de Morgagni es relativamente frecuente y se presenta como una masa que
ocupa el ángulo cardiofrénico derecho siendo muy raras en el lado
izquierdo. Su existencia se debe a la presencia de un defecto congénito
entre el esternón y las inserciones costales anteriores del diafragma;
a su través se pueden herniar el hígado, el colon o la grasa mesentérica.
Si la víscera herniada es el colon el diagnóstico es fácil
pues en la radiografía lateral es frecuente identificar las asas intestinales
con las haustras del colon por detrás del esternón (Figura
50b).
En caso contrario debe hacerse el diagnóstico diferencial
entre las masas que pueden ocupar el ángulo cardiofrénico: bolsa
grasa epicárdica, lipoma o quiste pericárdico. La TC puede demostrar
la presencia de vasos mesentéricos en el seno de la masa grasa cuando se
trata de herniación omental. Si es un lipoma no hay vasos. El quiste pericárdico
tiene coeficiente de atenuación líquido, no graso.
Mediastino
posterior:
La hernia hiatal ha sido descrita en el apartado
anterior.
Tumor neurogénico
Son
las lesiones más frecuentes del mediastino posterior y representan el segundo
tumor mediastínico en frecuencia después del bocio con prolongación
endotorácica. Los tipos histológicos más frecuente son el
neurofibroma y el schwanoma.
Se ven en la radiografía como una masa
en forma de huso o redondeada, de bordes nítidos (es una lesión
extrapleural) y de densidad homogénea (Figura
55), si bien en ocasiones pueden verse calcificaciones. El dato clave es que
no se ve su borde por completo por su relación con la columna, la localización
paravertebral y con los agujeros de conjunción que pueden mostrar cambios
reactivos en los cuerpos vertebrales adyacentes: festoneado de los cuerpos vertebrales
o ensanchamiento del agujero de conjunción en la proyección lateral.
Si el tumor es la variante maligna pueden verse signos de invasión de las
estructuras óseas adyacentes con lesiones líticas y destrucción
ósea. La TC y la RM proporcionan información adicional útil
acerca de la localización, origen y extensión de estas lesiones.
Absceso
paravertebral
A pesar de no ser una patología
muy frecuente, los signos radiológicos permiten pensar en su diagnóstico.
Se presentan como masas paravertebrales con las características de lesiones
extrapleurales, con desplazamiento y elevación de las líneas paraespinales
por la masa de partes blandas asociada a la infección, la destrucción
del disco intervertebral y la afectación de dos cuerpos vertebrales contiguos
(Figura
56).
El aspecto es semejante en las espondilitis piógenas o
en las tuberculosas, aunque la destrucción parece más rápida
en las piógenas y pueden verse imágenes de aire en el hueso y/o
en las partes blandas. El diagnóstico de certeza puede obtenerse con el
estudio bacteriológico del material obtenido mediante la punción
percutánea.
Radiología
cardíaca
Se ha descrito en el apartado la anatomía
las estructuras anatómicas que conforman los bordes cardiovasculares derecho
e izquierdo.
La relación cardio-torácica sirve como orientación
del tamaño cardiaco, más en situaciones con una radiografía
previa con un corazón aumentado de tamaño en un paciente que mejora
de su enfermedad o cuando el tamaño de la silueta cardiaca era normal en
una radiografía previa y se observa que aumenta progresivamente en el tiempo.
Hay
que tener en cuenta que la relación cardiotorácica es útil
cuando la radiografía se ha realizado en bipedestación y en apnea
al final de una inspiración profunda. Si la radiografía se ha realizado
en decúbito supino, en expiración o en proyección anteroposterior,
la silueta cardiaca suele aparecer aumentada de tamaño sin que necesariamente
sea real.
Cuando el paciente se encuentra en situación de fallo
cardiaco, la silueta cardiaca está aumentada pero no se puede valorar el
crecimiento individual de alguna de las cámaras cardiacas.
Si tenemos
en cuenta el avance que han supuesto la ecocardiografía, la Resonancia
Magnética y otras técnicas en el diagnóstico de la patología
cardiaca se entiende que el peso de la radiología directa de tórax
haya disminuido de manera evidente.
Crecimiento
de
cavidades cardiacas
Aunque se han descrito signos radiológicos
del crecimiento de las cavidades cardiacas, los más fiables son los que
nos informan del crecimiento de la aurícula izquierda en casos de patología
valvular mitral, sobre todo estenosis. La elevación del bronquio principal
izquierdo, la mayor abertura del ángulo de la carina, la presencia de un
doble contorno cardiaco derecho y la existencia de una prominencia en el borde
cardiaco izquierdo, entre la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdos
son los signos de crecimiento de la aurícula izquierda en la proyección
posteroanterior (Figura
57a). En la radiografía lateral (Figura 57b), la mayor prominencia
de la porción superior del borde posterior cardiaco y el desplazamiento
posterior y superior del bronquio principal izquierdo.
Los signos de crecimiento
de las otras cavidades son menos sensibles y menos específicos y son mejor
valorados por otras técnicas mencionadas arriba.
En cualquier caso,
el crecimiento de una cavidad no debe evaluarse radiológicamente en presencia
de fallo cardiaco; en este caso habitualmente todas las cavidades presentan algún
grado de aumento de tamaño.
Aumento de tamaño global de la silueta
cardiaca
Cuando nos encontramos ante un aumento global del
tamaño de la silueta cardiaca debemos pensar en tres probabilidades: polivalvulopatía,
miocardiopatía (dilatada, isquémica, etc) o pericarditis. La clínica
y la ecocardiografía ayudan a resolver el problema en la mayoría
de ocasiones.
Calcificaciones valvulares
Las
calcificaciones cardiovasculares más frecuentemente vistas en los estudios
radiográficos de tórax son las aórticas, las pericárdicas
y las valvulares.
Las calcificaciones aórticas corresponden a depósitos
de calcio en las placas de ateroma y pueden verse en cualquier localización
aórtica (ascendente, cayado y descendente).
Las calcificaciones
pericárdicas son secundarias a un proceso inflamatorio del pericardio;
con el paso del tiempo el exudado se organiza y se calcifica. Se suele localizar,
en las radiografías, en las cavidades derechas, en el surco aurículoventricular
y raras veces en el ventrículo izquierdo; las calcificaciones siluetean
el saco pericárdico de forma no continua ni homogénea mejor visualizadas
en la proyección lateral y oblicuas.
Las calcificaciones valvulares:
las válvulas que con mayor frecuencia se calcifican son la mitral y la
aórtica. La calcificación del anillo fibroso de la válvula
mitral se debe a un proceso degenerativo, es relativamente frecuente en personas
mayores de 60 años y no suele ser la causa de síntomas, excepto
si es muy extensa. Radiográficamente se ve como una imagen en forma de
boomerang o herradura o en forma de C nunca completa (Figura
58). La causa más frecuente, aunque no la única, de calcificación
de la válvula aórtica es la arterioesclerosis.
Para saber
si una calcificación valvular es de la válvula mitral o de la aórtica
utilizamos en la radiografía lateral una línea recta que se traza
desde la carina traqueal hasta el ángulo cardiofrénico anterior:
la mitral está por debajo de esta línea y la válvula aórtica
por encima.
Signos radiológicos
de fallo
cardiaco
La aparición de los signos radiológicos
del fallo cardiaco se retrasa respecto a los primeros hechos fisiopatológicos
que desembocan en un fallo izquierdo y posteriormente en insuficiencia ventricular
derecha.
Los signos radiológicos varían según la fase
del fallo; al principio aparecen las líneas A y B de Kerley, más
tarde aparece el edema subpleural que se reconoce por un aumento de tamaño
de las cisuras interlobares y por una borrosidad de los bordes vasculares, más
evidentes en las zonas hiliares pues al ser mayor la presión hidrostática
mayor es la trasudación de líquido hacia las vainas peribroncovasculares
que justifican la borrosidad de los bordes de los vasos y de los bronquios así
como el engrosamiento de la pared de las vías aéreas.
Posteriormente
aparece, si el fallo continúa, el edema alveolar que se manifiesta por
opacidades pulmonares con las características ya descritas del patrón
alveolar que, a veces, se distribuye en "alas de mariposa". La silueta
cardiaca está aumentada de tamaño de forma global (Figura
59a). En más de la mitad de los casos, el derrame pleural suele ser
bilateral y si es unilateral es más frecuente en el lado derecho. Estos
signos radiológicos regresan con gran rapidez (Figura 59b) cuando la función
cardiaca recupera la normalidad.
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