Salud
e inmigración
Asistencia inicial al inmigrante en Atención Primaria
Examen
de salud
Ante todo, nunca debemos olvidar que nuestro
marco de trabajo es la Atención Primaria y aunque muchos autores proponen
la realización de un cribaje amplio, nosotros tendremos que realizarlo
sobre la base de la historia clínica y la exploración física
del paciente, priorizando las pruebas complementarias pertinentes. El cribaje
de las personas asintomáticas es conveniente realizarlo, siempre que sea
posible y después de atender al motivo principal de consulta, cuando acuden
por primera vez a nuestro centro de salud, dada la gran movilidad de la población
inmigrante, con el objetivo de prevenir y al mismo tiempo asegurar la administración
de los tratamientos adecuados a los problemas detectados, siempre individualizando
cada caso en función del país de origen y el tiempo de residencia
en nuestro territorio.
Anamnesis
Es
la parte más importante de la historia clínica. En ella se debe
recoger la información detallada según se recoge en la Tabla
1.
Además debe obtenerse información que nos ayude a
establecer una identidad cultural, prácticas de salud, diferencias de sexo,
religión (a tener en cuenta si son musulmanes y practican el Ramadán).
Historia
clínica actual
La realización de la
historia clínica es, a veces, muy dificultosa por problemas de idioma o
en la interpretación de la demanda, al utilizar distintas claves culturales,
así como por la coexistencia de varias patologías, siendo en ocasiones
preferible realizar un listado de problemas.
Es conveniente realizar un
interrogatorio dirigido a los aspectos mencionados anteriormente, sin olvidar
antecedentes de patología más prevalentes en su país de origen:
malaria, parasitosis, hepatitis, TBC, ITS, VIH, anemias hemolíticas…
También
hay que preguntar por el consumo de fármacos prescritos y por la automedicación
(corticoides tópicos, cremas blanqueadoras…).
Existen una serie
de síntomas y signos que pueden alertar sobre la posible existencia de
una enfermedad tropical (Tabla
2).
Exploración física
Es
recomendable llevar a cabo una exploración física general (Tabla
3). Hay que tener en cuenta algunos tabúes culturales que tienen algunas
personas a ser exploradas, principalmente las mujeres musulmanas.
Exploraciones
complementarias
En los pacientes sintomáticos,
las pruebas se orientarán hacia el diagnóstico de sospecha. En los
asintomáticos no existe consenso sobre las pruebas que se deben solicitar.
Por tanto, su utilidad se basa en la mejora de la salud del propio individuo y
en el control de enfermedades de forma local.
Antes de realizar las pruebas
complementarias es conveniente darles las explicaciones necesarias y requerir
su consentimiento.
Debido a la gran movilidad por parte de este colectivo,
conviene averiguar si con anterioridad se le ha realizado algún tipo de
prueba, para evitar duplicidades, intervenciones innecesarias y molestias al paciente.
En
el paciente asintomático y, en función de su procedencia y tiempo
de estancia en nuestro país, habrá que realizar:
Hemograma
completo
Hay que tener en cuenta que leucopenias leves
son normales en africanos, y la eosinofilia <800/mm3 es frecuente y generalmente
no va a merecer estudio.
Niveles de hierro
y estudio
de hemoglobinas
En
los casos de anemia microcítica con ferritina normal conviene realizar
electroforesis, sobre todo en africanos subsaharianos e hindúes.
Bioquímica
básica
Entre las determinaciones analíticas
en la bioquímica básica solicitaremos glucosa, creatinina y pruebas
hepáticas.
Test de tuberculina (PPD/Mantoux)
El
test sólo debe hacerse a personas con riesgo de tuberculosis, además
de a los contactos recientes con casos activos.
En los inmigrantes, el
test se considerará positivo si:
a. $5 mm: VIH+, o con radiografía
de tórax con cicatrices, o a los contactos con casos activos.
b. $10
mm: a todo inmigrante con menos de 5 años de estancia en el país
de acogida.
c. $15 mm: inmigrantes con residencia superior a 5 años
en el país de acogida y sin situaciones de riesgo.
Los puntos de
corte del test se muestran en la Tabla
4.
Se considera un conversor del PPD al paciente en el que se produce
un incremento de $10 mm de induración en un periodo de 2 años, independientemente
de la edad.
La vacunación previa con BCG, positiviza la prueba de
la tuberculina. La probabilidad de un resultado positivo se irá desvaneciendo
con el tiempo. Pero la respuesta puede ser reactivada tras un estímulo
del PPD.
En general, se tiende a considerar que todo PPD $15 mm es realmente
positivo, independientemente de la presencia o no de vacunación con BCG.
Es
aconsejable en menores de 35 años con menos de 5 años de estancia
en nuestro país, que provengan de zonas con altas tasas de tuberculosis,
en los que la profilaxis con isoniacida puede realizarse por presentar bajo riesgo
de toxicidad, la realización, de la prueba de la tuberculina.
Rx
Tórax
Actualmente existe consenso internacional
con respecto a que lo más rentable en términos de salud pública
es la realización conjunta de Rx Tórax y PPD a todo inmigrante en
el que se quiera realizar un cribaje de TBC. La Rx posteroanterior de tórax
está indicada en toda persona PPD+ con el fin de descartar enfermedad activa.
Serologías
o
Hepatitis B, C, lués en función del país de origen.
o
Hepatitis delta en los HbsAg+ y elevación de transaminasas.
o VIH previo
consentimiento del paciente y en función de factores de riesgo y país
de origen.
o Rubéola en mujeres en edad fértil.
Frotis
y gota gruesa
En mujeres embarazadas con estancia en
nuestro país inferior a 6 meses procedentes de países endémicos
de paludismo.
Si se sospecha infección parasitaria y no se llega
a un diagnóstico con estas pruebas, conviene ponerse en contacto con el
laboratorio de referencia para la práctica de pruebas especiales dirigidas
a detectar las enfermedades parasitarias más frecuentes.
De forma
esquemática en la Tabla
5 se resumen las pruebas complementarias que se deben realizar según
el país de procedencia y en la Tabla
6 las enfermedades infecciosas y su prevalencia según las distintas
zonas geográficas.
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