Salud
e inmigración
Salud reproductiva y diferencias de género en la
población inmigrante
DIFERENCIAS
DE GÉNERO
El
género en sentido amplio, es "lo que significa ser varón o
mujer, y cómo define este hecho las oportunidades, los papeles, las responsabilidades
y las relaciones de una persona". ONU, 2000.
El sistema sexo/género
(definido por Rubin en 1975) considera que la sexualidad, incluidos la identidad
de género, el deseo sexual, la fantasía, los conceptos de infancia
etc., son una construcción social, la visión del sexo y el género
como sistema en el que interactúan tanto lo biológico de la sexualidad,
como lo psicológico, social o cultural, posibilita analizar los consensos
y comportamientos de mujeres y varones en cualquier sociedad patriarcal, con relaciones
asimétricas entre los sexos. Sexo y género es un sistema que permite
entonces visualizar lo que está oculto con respecto a la diferencia entre
los sexos.
Por lo tanto, ya desde la misma definición de género
se pueden comprender su relación e implicación en la salud de las
mujeres inmigrantes:
Nos facilita la comprensión de los diferentes
modos de enfermar, sanar y morir que se relacionan con roles o modos de ser femeninos
y masculinos con características propias construidas (construcciones sociales,
desde la perspectiva antropológica) en relación a las condiciones
de vida, de la división sexual del trabajo y la distribución desigual
del poder en la sociedad:
a. Asignación desigual de los recursos
para la protección de la salud.
b. Desigual participación de
mujeres y varones en el cuidad de la salud (por construcciones sociales de poder).
Las
mujeres inmigrantes están sujetas a una carga "extra" de violencia
social y psicológica ya que a la situación desfavorable de inmigrante,
que comparten con los hombres, se suma la de género. Los informes anuales
sobre Desarrollo Humano que publica el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo
(PNUD) demuestran que la desigualdad en condiciones de vida y en oportunidades
sociales entre mujeres y hombres es una característica común al
mundo pobre y al mundo rico.
La Salud y los derechos de las mujeres no
se pueden abordar sin tener en cuenta la situación social, económica
y jurídica en la que viven.
Cultura
La
consideración social de la mujer inmigrante está influenciada por
la cultura de la sociedad de la cual procede, por lo que nos centraremos en algunos
aspectos que tienen su explicación en sus países de origen.
Las
mujeres que proceden de culturas tradicionales, siguen viviendo en el seno de
familias que exigen de ellas comportamientos tradicionales, aunque también
se espera de ellas que trabajen y vivan en contextos postindustriales que no valoran
los mismos papeles. Por un lado, la mayor incorporación de mujeres al mercado
laboral no ha venido acompañada de un reordenamiento de las responsabilidades
en el ámbito doméstico y, por otro, este trabajo se ha visto incrementado
por la disminución de muchas de las responsabilidades del Estado en materia
de salud, alimentación y educación. Todo ello ha supuesto una sobrecarga
de trabajo para las mujeres y por tanto una precarización de sus condiciones
de vida y de salud.
Educación
El
acceso a la educación es fundamental para la autonomía de las mujeres,
para ampliar su autoestima y su capacidad de participación y decisión,
para abrir el marco de sus oportunidades y el optar a espacios de desarrollo.
Los
datos globales señalan un aumento del número de niñas y mujeres
que acceden a los niveles básicos de educación en los países
en desarrollo .Sin embargo las cifras también señalan grandes diferencias
por regiones por regiones y países y también entre mujeres y hombres.
Esta discriminación en el acceso de las niñas a la educación,
se debe a la creencia generalizada en todas las culturas de que éstas se
deben preparar para asumir los roles tradicionales .La niñas y las jóvenes
abandonan pronto la escuela y con mucha mayor frecuencia que los chicos, debido
a que comienzan a realizar tareas domésticas desde edades muy tempranas.
Existe
una relación inversamente proporcional entre el nivel educativo de las
mujeres y el número de hijos. Aunque el análisis de este vínculo
es complejo, se debe fundamentalmente a la relación que existe entre una
mayor educación y un mayor número de oportunidades en la vida de
aquellas, dándoles la opción de elegir libre y responsablemente
el número que desean tener. Sin embargo, no es únicamente el acceso
educativo y tampoco un nivel suficiente de formación lo que va a permitir
cambios en su situación. La alfabetización o los primeros años
de la primaria -niveles que en la mayoría de los países en desarrollo
no suelen sobrepasar -no son grados suficientes para desarrollar autonomía
y capacidad para tomar decisiones en relación con sus derechos sexuales
y reproductivos y con su vida en general.
Está demostrado, que para
que la educación tenga una repercusión en la inserción laboral
y social de las mujeres, son precisos al menos ocho años de escolarización
continuada.
A la importancia del acceso de las niñas y mujeres a
todos los niveles educativos y de forma continuada, hay que añadir la necesidad
de incorporar la educación sexual a los currículos educativos, por
las profundas repercusiones que tiene para la vida de hombres y mujeres.
Cuando
éstas acceden a mayores niveles de formación se encuentran en mejores
condiciones para cuidar de si mismas y participar en el mundo laboral, social
y político y, así, tomar decisiones.
La formación
de las niñas y mujeres es un avance estratégico, pero será
el nivel de formación suficiente y el desarrollo de su autonomía
lo que propicie otros procesos de transformación en sus vidas.
Trabajo
En
las sociedades de acogida, en nuestro caso España, el trabajo está
limitado al sector servicios (servicio doméstico, sector administrativo)
y otros sectores considerados como "apropiados" para las mujeres, siempre
con peor retribución y en condiciones de precariedad laboral (contratos
eventuales, a tiempo parcial, etc.).
La mujer inmigrante llega con grandes
expectativas de un grandioso recibimiento laboral, social y, por qué no
decirlo, económico; pero, al corto tiempo comienza la realidad causando
frustración en sus aspiraciones, y la urgente necesidad de subsistir. Obligadas
a ser víctimas de la violación de sus derechos básicos, por
no contar con la legalidad de su documentación, que le acredite su estancia
en este país, se encuentran totalmente desprotegidas por la ley. Razón
para ser víctimas de los abusos laborales, malos tratos psicológicos,
explotación laboral, teniendo que trabajar más del tiempo estipulado
por ley y sometidas a ser relegadas al empleador, que es conocedor del estado
irregular en que su empleada se encuentra en el país y que conoce la invalidez
del contrato verbal.
Las mujeres que trabajan como internas en el servicio
doméstico, sufren un mayor aislamiento al ser más difícil
relacionarse con sus redes sociales nativas en el país de acogida y se
limitan sus posibilidades de integración social.
Todo esto se traduce
en la consulta de Atención Primaria como manifestaciones de malestar con
síntomas vagos o poco precisos, como astenia, cansancio, cefaleas, lumbalgias
y cervicalgias, tristeza, insomnio, y depresiones leves. Sobre esta realidad existen
diversos estudios que insisten en que la mujer inmigrante tiene una mayor propensión
que el hombre a presentar alteraciones psicológicas causadas por el desarraigo,
el estrés, la ansiedad y la adaptación (World Health Organization,
1998: Gender and Health: Technical Paper. Carballo M et al. 1996).
La
falta de capacitación específica para desarrollar actividades laborales,
si nunca los realizaron en sus propios países, la situación de indocumentación,
cuando existe, y que dificulta su integración en el mercado laboral normalizado,
y la necesidad urgente de buscar dinero para sustentar a su familia o para reunir
el dinero suficiente que garantice un retorno desahogado a su medio de origen,
les impulsa, con frecuencia, a dedicarse a la prostitución. Otras veces,
como se sabe, no es una opción voluntaria.
Muchas mujeres vienen
engañadas por las redes y mafias de la prostitución, o bien acaban
en ella ante la necesidad de reunir dinero para su familia o para su regreso.
Estas mujeres quedan expuestas a enfermedades de transmisión sexual, abusos
sexuales, embarazos no deseados…
Reproducción
Siguiendo
con aspectos socioculturales que hacen más vulnerable a las mujeres ante
muchos problemas de salud-enfermedad y, como no, al VIH/SIDA que aquí nos
compete, no podemos dejar de hablar de la mujer y la reproducción, función
a la que siempre se ha asociado de manera implícita, en un sistema patriarcal
o androcentrista, es decir en una organización social que valora lo masculino
como superior y desvaloriza lo femenino. La relación sexual con propósito
reproductivo es uno de los elementos más viejos y resistentes en la perpetuación
del patriarcado y el poder masculino en todas las sociedades.
De nuevo
nos volvemos a encontrar con claros influjos culturales ya que la cultura proscribe
qué se debe hacer y qué no se debe hacer, y en el caso de la mujer,
lo aceptado tiene carácter obligatorio. Lo aceptado es desarrollar una
sexualidad que se realice en la procreación. Lo prohibido es el erotismo
que no esté ligado a la procreación y fuera de la relación
de pareja constituida para la procreación, fundamentalmente en sociedades
de África, Latinoamérica y Asia.
El cuerpo está en
el centro de la sexualidad, en el centro de la condición de la mujer, es
la maternidad a través de la cual se realiza la vida, es una síntesis
biopsico-socio-cultural, experimentado, "vivido" desde la propia subjetividad.
El
enfoque de bienestar ha sido, posiblemente el que ha dominado más que ningún
otro en el mundo de la cooperación y las propuestas de desarrollo y es
en este enfoque donde la maternidad se ha supuesto que es el rol más importante
de la mujer en la sociedad, y la crianza de los niños el rol más
efectivo de la misma en todos los aspectos del desarrollo.
Siguiendo con
ese enfoque, las mujeres son receptoras pasivas del desarrollo más que
participantes en el proceso.
Así pues, en el modelo tradicional
a los varones se les presupone como ideales para:
- Trabajo público.
-
Alcanzar una posición social.
- Demostrar logros.
- Sostener económicamente
a la familia.
- Mantener posición de propiedad y autoridad sobre la
mujer.
- Función paterna como sostenedor de autoridad.
Y para
la mujer tradicional, las relaciones concordantes con su ideal serían:
-
Función materna: engendrar y criar hijos
- Trabajo doméstico
y abastecedor de cuidados.
- Mantener relación de pertenencia y subordinación
al hombre.
La violencia
de género
La
violencia que en todo el mundo se ejerce contra las mujeres, atenta contra los
derechos humanos y tiene consecuencias importantes para la salud.
Ante
las situaciones de privación de derechos, los recursos legales son difíciles
para las mujeres y existen obstáculos culturales, sociales y políticos
que dificultan las denuncias de aquellas, y en el caso de que se realicen, su
tramitación y resolución.
Por todo ello se carece de procedimientos
fiables para la recopilación de información. No obstante se han
desarrollado indicadores y se tienen estadísticas que reflejan la gravedad
y la frecuencia del problema.
La
violencia doméstica
El espacio doméstico
(Tabla
5) representa para las mujeres el lugar de mayor riesgo. Es el hogar dónde
éstas son víctimas de la mayor violencia por parte de sus compañeros
o esposos, lo cual tiene graves consecuencias directas para su salud física,
mental y emocional.
La violencia doméstica también llega
a producir la muerte de las mujeres, lo que en muchas ocasiones explicaría
el miedo y la sumisión que ayuda a perpetuar este tipo de actos y favorecer
la transmisión de ITS, en el caso de violencia sexual.
La
violencia sexual
Se produce violencia sexual cuando
se realizan prácticas sexuales forzadas, bajo coacción o violencia,
es decir sin el libre consentimiento de las mujeres, con independencia del tipo
de relación que pudiere existir.
Este tipo de violencia incluye
las violaciones y abusos sexuales (tanto en el ámbito privado como público),
el acoso sexual en al trabajo, el tráfico de mujeres y la prostitución
forzada. En relación con esto, cabe destacar que en la Conferencia de Beijing,
por primera vez en una conferencia internacional, se consideró "la
violación por el marido" una forma de violencia. Sin embargo muchas
legislaciones vigentes no contemplan la violación dentro del matrimonio.
La sociedad ha ido asumiendo la violencia sobre la mujer de una forma
altiva y, en ocasiones, como signo de poder del hombre y de sumisión y
vergüenza absoluta por parte de la mujer. En el siglo XVI se creía
que la violación seguida de embarazo significaba consentimiento por la
parte femenina...
La violencia contra las mujeres, y especialmente la
violencia sexual, transgrede el derecho de las mismas a ejercer control sobre
su sexualidad y reproducción y tiene consecuencias para su salud. Además,
dada su incidencia, constituye un problema de salud pública.
Entre
las consecuencias más importantes para la salud estarían:
-
Embarazos no deseados.
- Pérdida de la autoestima.
- Dificultades
para establecer relaciones afectivas y sexuales.
- Abortos espontáneos.
-
Enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH/sida.
Además
estas situaciones suelen disuadir a las mujeres de utilizar los servicios sanitarios.
La
salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres forman parte de los
derechos humanos fundamentales.
Son elementos básicos para el desarrollo
humano. Sin embargo, todavía muchas mujeres se encuentran muy lejos de
tener acceso a estos derechos básicos y disfrutar de sus beneficios.
Analizar
estos derechos requiere identificar los determinantes que inciden en la vida de
las mujeres, en su posibilidad de decisión y sus condiciones de salud y
la disponibilidad y acceso a los recursos. Existe una íntima relación
entre las posibilidades de disfrute de la salud, el acceso a los servicios y el
reconocimiento de los derechos; de poco sirve el reconocimiento de estos si no
se logra que sean efectivos en la práctica por falta de servicios o que,
por el contrario, la atención en salud no se base en el respeto de los
derechos individuales. Por eso, es de particular importancia, contemplar el contexto
económico, social, cultural y político en el que se desarrolla la
vida de las mujeres.
Es fundamental que una mujer pueda decidir sobre su
maternidad, viva sin temor a ser agredida, y no tenga que requerir al tutelaje
del padre o del marido para acceder a un servicio de salud... Estos son importantes
indicadores del desarrollo de una sociedad.
Entre la mayoría de
las mujeres del Sur la adolescencia es una realidad inexistente; el concepto es
moderno, occidental y urbano.
La precariedad, la desigualdad y el fuerte
peso de muchas tradiciones consolidan la permanencia de ideas y necesidades ligadas
a los roles tradicionales asignados a mujeres y hombres. Estas circunstancias
obligan a las niñas y a las jóvenes a asumir responsabilidades domésticas
y papeles maternales desde edades tempranas lo cual no sólo limita su proceso
de formación, sino que limita en gran medida su futuro, su acceso a la
educación, su desarrollo personal, cierra oportunidades y, además,
las expone a embarazos tempranos, lo que ineludiblemente tendrá repercusiones
sobre su salud sexual y reproductiva.
Mutilación
genital
La mutilación genital femenina (MGF) es
una práctica tradicional en el África subsahariana (más de
28 países) y en algunas zonas de Asia (Figuras 3-5). Debido al aumento
de inmigrantes procedentes de estas zonas ésta práctica se está
incrementando en Europa, Canadá, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos.
De
hecho, existe evidencia de casos de MGF realizados en España o en niñas
inmigrantes que ya viven en nuestro país y que son mutiladas aprovechando
algún viaje ocasional a su país de origen o el de sus padres.
Actualmente
está prohibida y declarada delito en muchos países y en España
constituye un ataque contra la integridad física de la persona y su práctica
se condena con penas que van desde los 6 meses hasta 12 años de prisión.
En
nuestras consultas deberemos intentar detectar la posibilidad de que se vaya a
realizar y evitarla para así subsanar las complicaciones inmediatas. Habrá
que tener en cuenta la pertenencia a etnias que practiquen la mutilación
o a una familia en la que la madre y/o las hermanas mayores la hayan sufrido y
el pertenecer a un grupo familiar que tenga muy presente el mito del regreso al
país de origen.
No se sabe cuál es el origen de la tradición
de la MGF. Los motivos por los que se practica son numerosos: tradición
religiosa y social, forma de honor familiar, higiene, razones estéticas,
protección de la virginidad y prevención de la promiscuidad, aumento
del placer sexual del marido, aumento de la fertilidad, tener la sensación
de pertenecer a un grupo social, incremento de la posibilidades de matrimonio,
etc. (Figura
6).
Definición
La MGF abarca todos
los procedimientos por los que se extirpan parcial o totalmente los genitales
femeninos externos por motivos culturales o por cualquier otra razón.
Clasificación
de la MGF
a. Tipo I: Conocida como "clitoridectomía",
consiste en la remoción del prepucio del clítoris, con o sin la
extirpación de la totalidad o parte del mismo.
b. Tipo II: conocida
como "ablación", consiste en la extirpación del prepucio,
el clítoris y de la totalidad o parte de los labios menores.
c. Tipo
III: conocida como "infibulación", consiste en la extirpación
de la totalidad o parte de los órganos genitales externos cosiendo a continuación
la abertura vaginal de forma que sólo quede un pequeño orificio
para expulsar la orina y el flujo menstrual.
d. Tipo IV: aquí se incluyen
procedimientos como el punzamiento, la perforación, la cauterización,
el corte o la utilización de sustancias para remover la totalidad o parte
de los órganos genitales externos.
Se suele realizar sin medidas de
asepsia y bajo unas condiciones higiénicas escasas. Generalmente no se
utiliza anestesia.
Efectos perjudiciales en la salud sexual
y reproductiva
de las mujeres
Complicaciones médicas
Las
intervenciones que realiza la ngnansimbah se ejecutan con limitados conocimientos
de "cirugía", instrumentos no esterilizados (hojas de afeitar,
cuchillos, cuerdas, espinas de acacia, etc.), sin anestesia o bien con medicinas
locales (barros, clara de huevo, café, hierbas, cenizas, etc.), y bajo
el sufrimiento de las niñas. Por ello, el corte y la sutura de la herida
pueden resultar inadecuados y producir lesiones en los órganos próximos
a las zonas escindidas, infecciones, hemorragias y en algunos casos, dependiendo
de la resistencia que oponga la niña, fracturas.
Podríamos
clasificar (WHO, 1997) las complicaciones médicas en:
Complicaciones
inmediatas
Existe la posibilidad de que alguna o varias complicaciones
se produzcan durante la intervención o durante el periodo de cicatrización
de la herida. Necesariamente, y por razones de espacio sólo vamos a mencionar
las más frecuentes y severas, que incluso pueden causar la muerte.
a.
Hemorragias: la amputación del clítoris se realiza a través
de la arteria clitoral, con un fuerte fluido de sangre y una alta presión
arterial. Incluso el corte a través de la arteria pudenda interna puede
causar serios sangrados, que si no son bien controlados, conducen a la muerte
de la niña.
b. Shock: se produce debido a la repentina pérdida
de sangre y al dolor.
c. Tétanos: falta de instrumental quirúrgico
esterilizado y vacunación antitetánica.
d. Trauma de las estructuras
adyacentes: uretra, esfínter anal, paredes vaginales, etc.
e. Retención
urinaria aguda: esto ocurre en la mayoría de los casos debido al dolor
y sensación de escozor que produce la orina sobre la herida abierta, o
bien porque se daña la uretra y los tejidos adyacentes, o porque los labios
se adhieren produciendo obturación.
f. Infección de la herida
e infección urinaria: debido a la retención urinaria y a la
g.
utilización de instrumentos y materiales (emplastes) no esterilizados.
h.
Fiebre y septicemias, prolongación de la cicatrización de la herida
y anemias.
i. Infección por HIV: generalmente se suelen utilizar los
mismos instrumentos cortantes en todas las niñas iniciadas, y con ello
se crea una fuente de propagación del virus.
j. Muerte: puede ocurrir
como consecuencia de hemorragias o shocks sépticos, tétanos, etc.,
y a la falta de accesibilidad/proximidad de centros de salud.
Complicaciones
a medio plazo
a. Anemias severas provocadas por las hemorragias y problemas
de malnutrición.
b. Infección pélvica: infección
del útero y la vagina que provocan necrosis.
c. Dismenorrea: debido
a la infección pélvica o a la obstrucción del orificio vaginal
(en caso de infibulación)
d. Formación de cicatrices queloides
debido al lento o indebido proceso de cicatrización de la herida y a las
infecciones producidas.
Complicaciones a largo plazo
a.
Hematocolpos: en casos de infibulación, la clausura de la vulva produce
retenciones de sangre menstrual en la vagina y el útero.
b. Infertilidad:
debido a infecciones pélvicas crónicas, no diagnosticadas o mal
tratadas, que bloquean las trompas de Falopio. Contínuas infecciones que
producen abortos.
c. Formación de fístulas rectovaginales y vesículovaginales.
d.
Dificultad en orinar al haber sido dañada la uretra. Incontinencia urinaria
y anal.
e. Formación de cálculos/piedras en la vagina.
f.
Transmisión del HIV a través del sangrado de pequeñas úlceras
vaginales.
g. Complicaciones obstétricas debidas a infecciones perineales,
hemorragias, desgarros, etc. que conducen en muchos casos a la práctica
del parto cesáreo.
h. Riesgos fetales por la prolongación de
los partos, obstrucción, incremento del riesgo de transmisión del
HIV, entre otros.
Complicaciones sexuales
a.
Desinfibulación parcial como parte del rito de matrimonio para permitir
la penetración.
b. Dolores coitales.
c. Frigidez debida a infección
pélvica, dispareunia, etc.
d. Anorgasmia debida a la amputación
del glande del clítoris.
Complicaciones psicológicas
a.
Enfermedades psicosomáticas, depresión, psicosis, etc.
b. Sentimientos
de humillación, vergüenza, terrores noctunos, etc.
c. Síndrome
"genitally focused anxiety-depression" caracterizado por una constante
preocupación sobre el estado de los genitales y pánico a la infertilidad.
d.
Sentimiento de traición, engaño y decepción por parte de
mujeres migrantes.
e. Consideraciones clínicas apuntan la idea de anorgasmia,
aunque otros estudios cualitativos (Lighftoot-Klein, 1989; Amnistía Internacional,
1998, entre otros), demuestran una disparidad de criterios que sugieren procesos
compensatorios o el mayor desarrollo de otras zonas erógenas (Kaplan, 1998),
en las que las mujeres afirman tener deseos sexuales y gozar en sus relaciones.
Actuación
desde Atención Primaria
Abordaje de la familia
con riesgo
Hay que considerar la MGF como una forma de violencia contra
la niña y contra la mujer adulta y que por tanto va en contra de los derechos
humanos de este colectivo. No se debe considerar una cuestión de diversidad
cultural y así lo deberemos transmitir a la familia de riesgo. Muchas de
las mujeres de estas culturas creen que la ablación genital es necesaria
para ser aceptada por su comunidad y no son conscientes de que esta práctica
no se realiza en el resto del mundo. Este es uno de los principales motivos por
los que las madres permiten la práctica de la MGF en sus hijas. Por todo
ello se puede pensar que, si se abarca este tema de forma global y planteándolo
como el problema de salud que es, que si se garantiza a estas mujeres y a sus
familias una información adecuada, así como una buena situación
laboral, social y cultural en nuestro país, que garantice una plena integración
en la sociedad de acogida, el problema tendrá una posible solución.
Todo ello, deberemos hacerlo con el mayor respeto hacia otras creencias o tradiciones
culturales de sus países de procedencia, siempre y cuando no atenten contra
la dignidad de las personas (Figura
7).
Poner en conocimiento de la autoridad legal
competente
La ablación total o parcial de los órganos
genitales femeninos constituye un delito de lesiones, penado en el art. 147 del
Código Penal.
Cuando estamos ante la evidencia de que se haya practicado
o se vaya a practicar una MGF y siguiendo las indicaciones anteriores, se debe
denunciar al Ministerio Fiscal o Fiscalía de Menores, al Juez de instrucción
o Juez de Guardia o al funcionario de policía mas próximo, si el
delito es flagrante o inminente.
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