Salud
e inmigración
Salud reproductiva y diferencias de género en la
población inmigrante
HISTORIA GINECOLÓGICa
La
historia clínica de la mujer inmigrante ha de incluir, además de
los aspectos generales de la anamnesis (país de procedencia, tiempo de
estancia en nuestro país, ruta migratoria, vacunación,...) y exploración
física; una descripción detallada de antecedentes ginecológicos
y obstétricos, métodos anticonceptivos, haciendo hincapié
en las ITS-VIH, abortos, embarazos y partos previos, y prácticas de riesgo.
Conocer
algunos aspectos de su origen y realidad cultural
Es
importante conocer estos datos antes de realizar su abordaje ginecológico
en nuestra consulta. Nos encontraremos con distintas dificultades según
su procedencia: Latinoamérica, Magreb, África Subsahariana.
o
Las mujeres latinoamericanas en general procedentes de Ecuador (en mayor número)
y Colombia constituyen el colectivo de mujeres inmigrantes más numeroso
en nuestro país. No tienen la barrera lingüística y no se alejan
tanto de las tradiciones culturales de nuestro país. Muchas emigraron solas
y fueron abriendo el camino a la emigración de los hombres y de sus familias.
Los hijos los dejan al cuidado de otros familiares en su país hasta que
ahorran para traerlos.
Tienen mucha responsabilidad respecto al futuro
de sus hijos y mantienen creencias como el "mal de ojo".Trabajan sobretodo
en el servicio doméstico pero también en el cuidado de menores y
personas ancianas. Las que trabajan en el servicio doméstico como internas
sufren mayores situaciones de aislamiento y mayor dificultad para relacionarse
con las redes sociales de sus países de origen. Su integración laboral
ha sido mejor que la de los hombres cuya situación en nuestro país
es más precaria. A diferencia de otros colectivos (magrebíes, asiáticos)
no intentan aquí reproducir las estructuras sociales de sus países
de origen.
La mujer latinoamericana en general está acostumbrada
a las revisiones ginecológicas, a muchas de ellas ya les han realizado
citologías (las conocen por papanicolau) en sus países de origen,
por la alta incidencia de cáncer de cervix.
Están más
familiarizadas con las medidas de prevención, por lo que son un colectivo
interesante para intervenir en este campo.
o Las mujeres magrebíes
en general casadas, vienen para reagruparse con su familia, pero ha crecido el
número de mujeres que vienen solas dejando a su familia hasta conseguir
trasladarlos, éstas en ocasiones sufren presiones por parte de la familia
o de su comunidad por no responder al modelo de mujer exigido por la sociedad
patriarcal Presentan tasas altas de analfabetismo y poca experiencia laboral previa
a la inmigración, por proceder de países donde su dedicación
son las tareas tradicionales domésticas. En general ocupan puestos de trabajo
precarios (servicio doméstico, sector agrario, hostelería…)
sin que ello contribuya a su promoción social. A diferencia de los varones
tienen muchas dificultades relacionales y problemas de acceso a los servicios
sanitarios, pero intentar mantener su identidad religiosa y cultural con la inserción
en redes de solidaridad entre compatriotas, reproduciendo así las relaciones
de parentesco y género del país de origen. Presentan dificultades
a la hora de realizar el Ramadán por el mayor contacto de las nuevas generaciones
con el país de acogida.
Las barreras idiomáticas las siguen
presentando años después de llegar a nuestro país. Van a
tener dificultades en la educación de sus hijos en nuestro país,
con ideas religiosas rigurosas y costumbres arraigadas en temas de alimentación,
higiene y formas de vestir. El velo es más una cuestión de costumbres
que de ley religiosa En algunos países se empiezan a manifestar las crisis
de identidad de la juventud o la segunda generación por el choque cultural.
Dado
que la mayoría de las mujeres son musulmanas, la religión islámica
es catalizadora de muchos de sus valores y actitudes sociales, y constituye el
marco que orienta su vida incluso a nivel legislativo en sus sociedades de origen.
En la sociedad musulmana, el discurso masculino es el que ostenta el monopolio,
dominando la percepción masculina del mundo sobre la femenina, esta desigualdad
en los sexos afecta incluso a la herencia siempre a favor del hombre, sobre ellas
recae una estricta moral en la que se fundamenta el sentido del honor familiar
y del hombre. La Mudawana (Código de familia) otorga al marido le preeminencia
al marido en la institución familiar, relegando a la mujer a obedecer y
al cuidado del hogar, y de los hijos. Se acepta la poligamia, aunque se encuentra
en recesión y los matrimonios concertados. La violencia doméstica
es sintomática de una condición femenina, que el hecho migratorio,
ha menudo ha agravado. Pero el papel de la mujer musulmana es muy complejo en
su familia y su medio, por ello, no podemos prejuzgarlo como una simple sumisión
despreciativa sin consideración por la igualdad de sexos.
Las mujeres
magrebíes suelen mostrarse muy reacias a realizar una exploración
ginecológica. Muestran un pudor exacerbado ante los hombres lo que nos
puede originar problemas desde la primera visita, por ello es conveniente realizar
la exploración con presencia de otra mujer así como tener el consentimiento
del marido. El abordaje ginecológico se complica si viene acompañado
por el marido. Si el médico es varón la dificultad será mayor,
pudiendo negarse a la exploración, por lo cual podríamos contactar
en estos casos con la matrona del centro de salud o personal femenino. Todo ello
provocara un retraso en la atención de los problemas y en las actividades
preventivas Para una mujer árabe será difícil exponer temas
como problemas sexuales o ITS. En la cultura árabe las cuestiones femeninas
no se comparten con los hombres. En sus países tiene alto valor la virginidad
prematrimonial, las madres y los hombres de la familia guardan celosamente la
virginidad de las hijas, por lo que nos pueden consultar demandando reparación
de hímenes perforados por relaciones prematrimoniales o abusos sexuales.
o
Las mujeres de África Subsahariana provienen de sociedades donde el respeto
que una mujer recibe depende en gran medida del número de hijos, por ello
la fecundidad es elevada así como las familias numerosas. Las tasas de
analfabetismo son altas, Las sociedades africanas son mayoritariamente patriarcales,
en todos los grupos étnicos la mujer tiene un estatus inferior al del hombre,
lo que conlleva una sobrecarga laboral para las mujeres y las niñas, con
jornadas laborales para algunas mujeres de entre 14 y 16 horas diarias. Los lazos
familiares son muy fuertes hasta el 2º o tercer grado. Los matrimonios precoces
generalmente acordados por las familias exponen a las jóvenes a embarazos
tempranos que amenazan su salud. En África del Oeste y Central se encuentran
las tasas de mortalidad materna más altas del mundo, varían de 500
a 1.000 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos, frente a la mortalidad de
1 a 10 por 100.000 nacidos vivos en los países desarrollados. La OMS estima
que solamente el 63 por ciento de las embarazadas tiene acceso una visita clínica
antenatal y sólo el 42 por ciento de los partos son asistidos por personal
de salud entrenado Los mayores problemas de salud de las mujeres en África
lo constituyen las complicaciones del embarazo y parto, junto a ITS (infecciones
de transmisión sexual), malnutrición (30-40 por ciento de las mujeres
embarazadas tienen anemia) y VIH/sida que se siguen extendiendo de manera alarmante
por todo África. En la epidemia africana de VIH las mujeres y las jóvenes
son las más vulnerables y de cada 10 mujeres infectadas en el mundo 8 son
africanas. Las prácticas tradicionales nefastas para la salud de las mujeres
y las niñas se encuentran muy extendidas en África: mutilaciones
genitales femeninas (ya descritas en nuestro país), matrimonios precoces
y forzados, violencias sexuales y domésticas…
Por ello en general
las mujeres subsaharianas no están acostumbradas a las revisiones ginecológicas,
ni a las medidas de prevención por la falta de asistencia sanitaria en
sus países de origen, Puede que nunca hayan tenido una visita ginecológica.
No han realizado control y seguimiento adecuado de sus embarazos y partos.
Abordaje
Ginecológico
En estudios realizados en nuestro
país se ha visto que el principal motivo de consulta de la mujer inmigrante
en Atención Primaria es ginecológico: para la realización
de citologías, prurito vaginal, planificación... Por ello debemos
realizar una historia ginecológica detallada ante esta demanda.
Anamnesis
En
la anamnesis ginecológica de toda mujer inmigrante debemos incluir los
siguientes aspectos:
a. Edad de la menarquia. Edad de inicio de las relaciones
sexuales.
b. Contactos y parejas sexuales.
c. FUR y tipo menstrual.
d.
Métodos anticonceptivos utilizados y el actual.
e. Antecedentes gineco-obstétricos
relevantes.
f. Paridad: embarazos, abortos, distocias del parto.
g. Seguimiento
previo de embarazos y número de abortos.
h. Citologías o mamografías
previas (según edad).
i. Interrogatorio dirigido a ITS.: sífilis,
gonococia, VIH...
j. Menopausia y síntomas climatéricos.
Exploraciones
e
intervenciones complementarias
Además de las exploraciones
complementarias rutinarias aconsejadas en el adulto, es necesario incluir, para
los diferentes grupos de edad exploraciones específicas (Tabla
1).
Despistaje precoz de cáncer
de cérvix
Debido
a la alta incidencia de cáncer de cérvix en Latinoamérica
y en general en todos los países en vías de desarrollo debemos recomendar
el screening mediante la realización de citología periódica,
en las mujeres inmigrantes por su mayor riesgo.
En Latinoamérica
la incidencia es 10 veces mayor que en España, con 55 casos por cada 100.000
mujeres frente a cifras de entre 5,7-7,4 por 100.000 mujeres españolas.
Las tasas de mortalidad en algunos países del África Subsahariana
alcanzan cifras de entre 40-67 casos por 100.000 mujeres frente al 2,8 por 100.000
en mujeres españolas.
El Programa de Actividades Preventivas y
de Promoción de la Salud (PAPPS) y de otras organizaciones internacionales,
han desarrollado estrategias y realizan recomendaciones para la prevención
del cáncer de cérvix (Tablas
2 y 3).
Actividades de búsqueda activa de las
mujeres con factores de riesgo para el cáncer de cérvix
Los
factores de riesgo aceptados son: inicio precoz de relaciones sexuales, promiscuidad
sexual, infección por virus de papiloma humano (HVP). Las actividades de
prevención deben sistematizarse desde Atención Primaria, fomentando
la participación de la población. Es preciso mantener la periodicidad
trienal de la citología, sin que parezca necesario acortarlo en las mujeres
inmigrantes. Siguiendo los consejos internacionales, parece adecuado el inicio
del programa de despistaje de la enfermedad en la población inmigrante
de riesgo a los 18 años, sin esperar a los 35 años.
Incidir
en programa
de educación para la salud
sobre hábitos sexuales
de
riesgo como medida
de prevención primaria del cáncer de cérvix
Se
propiciarán actividades consistentes en la difusión de información
sobre el uso del preservativo, hábitos sexuales saludables, campañas
antitabaco…, haciendo hincapié en los grupos de población más
desfavorecida o con mayor riesgo (adolescentes).
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