Ética
en la consulta:
Las voluntades anticipadas
ARGUMENTOS
EN
CONTRA
DE LAS VOLUNTADES ANTICIPADAS
Argumentos
basados en el principio
de autonomía
de la bioética
Etiquetan
al otorgante como persona que desea morir
Partiendo de
una experiencia personal ocurrida con su hermana, Jim Stone ha ido comprobando
en diferentes centros sanitarios como norma habitual algo alarmante. Cuando un
paciente firma una orden diciendo que, en caso de hallarse en situación
terminal, no desea reanimación cardiopulmonar, inmediatamente se le incluye
en su historia clínica la indicación "no reanimar" aunque
no se encuentre todavía en la situación terminal. Cualquiera de
ellos puede dejar de respirar en cualquier momento y, sin embargo, las enfermeras
tienen orden de dejar morir a los pacientes que hayan firmado una orden de no
reanimación. La mayoría de los pacientes no saben que el documento
se aplica desde el momento de firmarlo porque lo rellenan mientras se está
realizando la admisión al centro sanitario sin recibir el adecuado asesoramiento
médico. Firmar el documento se percibe como una condición para la
admisión. No se trata por tanto de un equivalente del consentimiento informado,
ya que falta la información relevante al respecto.
Cualquier documento
de instrucciones sobre el cuidado de la salud, acaba siendo considerado como una
orden de no reanimación, aunque el paciente sea capaz, pues los médicos
y enfermeras no alcanzan a distinguir una cosa de otra. Por lo tanto, la mayoría
de los que firman estos documentos no saben lo que significa.
En la actualidad
la asociación estadounidense Choice in Dying está consiguiendo que
se introduzca no sólo el documento de instrucciones y la designación
de un representante para cuidados de la salud, sino también la llamada
"representación automática". Esta última establece
un orden de jerarquía entre los familiares y amigos a los que el centro
sanitario debe pedir que representen a un paciente incapaz que nunca haya firmado
una voluntad anticipada. En Estados como el de Oregón, este representante
tiene poder para solicitar que se retiren los tratamientos de soporte vital. El
temor de los pacientes a que se les designe un representante no deseado les incita
a que firmen voluntades anticipadas, lo cual no parece muy adecuado ya que se
produce bajo un cierto tipo de presión.
En muchos Estados el representante
debe respetar lo indicado por el paciente en su documento de instrucciones, lo
cual es muy peligroso. Stone rechaza el documento de instrucciones por sus expresiones
confusas y sus consecuencias no deseadas, pero sí acepta la designación
de un representante.
Danielle Blondeau dice que la reivindicación
del derecho a morir dignamente se confunde a menudo con la reivindicación
del derecho a morir. En ese sentido parece estar solicitándose la asistencia
al suicidio y la eutanasia. Pero el derecho a la vida prevalece al ejercicio de
los otros derechos. "Dentro de sociedades donde el derecho a la vida es protegido,
el reconocimiento de un derecho a la muerte se inscribe a contra-corriente y se
percibe como una paradoja".
El paciente podría
haber cambiado de opinión
si no hubiera perdido
la capacidad
Todos
cambiamos nuestra manera de pensar. Octavi Quintana nos recuerda que los médicos
cuya especialidad les permite ver morir a muchas personas, saben lo imprevisible
que es la actitud de las personas que se sienten morir. Así, "no es
raro que el paciente se aferre con todas sus fuerzas a cualquier atisbo de esperanza
de prolongar su vida, independientemente de su ideología previa y de lo
que hubiera manifestado verbalmente o por escrito". Las voluntades anticipadas
contemplan la posibilidad de ser modificadas en cualquier momento si el firmante
lo considera necesario a causa de un cambio de opinión. Pero no se puede
saber si esos cambios de opinión se podrían haber producido también
después de perder la capacidad. Con lo cual, en el fondo, nunca podremos
saber si lo que hacemos respecto al cuidado de la salud de un paciente que ha
perdido la capacidad es realmente lo que ese paciente habría deseado.
A.
A. Howsepian escribe: "Las personas que se han vuelto incapaces, como las
que se encuentran en un estado vegetativo persistente, han cambiado mucho respecto
a cuando eran capaces y las decisiones que tomarían si pudieran comunicarse
podrían ser diferentes". Es incoherente aceptar los argumentos de
un capaz por los de un incapaz.
No podemos prever
ni
la situación específica futura ni cómo nos sentiremos
Las
situaciones médicas con las que nos podemos encontrar en el final de nuestra
vida son tan numerosas que es imposible expresar nuestra opinión por anticipado
sobre cada una de ellas. Algunos autores aconsejan que se exprese una opinión
sobre las situaciones más habituales, como son la diabetes, las enfermedades
de corazón, cáncer, Alzheimer, senilidad, infecciones del tracto
urinario, etc. Cuanto más específica sea la voluntad anticipada
más probabilidades tiene que sea tenida en cuenta. Algunos autores consideran
que nunca se podrán prever todas las situaciones y eso supone una enorme
debilidad de las voluntades anticipadas.
King plantea el argumento de la
"caja negra". "Este argumento mantiene que no debería permitirse
a nadie tomar decisiones sobre tratamientos bajo circunstancias completamente
más allá de nuestra experiencia". Mientras se redacta una voluntad
anticipada es imposible experimentar un estado vegetativo persistente o una demencia
severa irreversible. Esos estados son como una "caja negra" para nosotros.
Es
posible que los pacientes en estados de demencia severa experimenten una vida
interior a la que no podemos tener acceso.
Por otro lado, es poco probable
que los pacientes en estados de demencia severa o en estado vegetativo persistente,
puedan sentir pérdida alguna de dignidad o experimentar su existencia como
degradante. "Esos dolores psíquicos son sentidos sólo por personas
conscientes capaces de tomar decisiones, que se imaginan a sí mismas en
tales condiciones".
Este planteamiento se complementa con el argumento
del "extraño". Según este argumento, las personas capaces
de tomar decisiones no son más que extraños para los pacientes inconscientes
en que ellos se convertirán. De hecho los verdaderos extraños toman
mejores decisiones por los incapaces que las voluntades anticipadas, pues no están
tentados a compararlos con la persona que fueron, sino que se preocupan sólo
de sus necesidades actuales. "Estos argumentos así reemplazan las
voluntades anticipadas por una valoración estrictamente contemporánea
del mejor interés".
Los olvidos
al redactarlas
pueden volverse en contra
de la persona
Este tipo
de documentos enumeran los tratamientos y cuidados que la persona desea o no desea
en determinadas circunstancias. Monique Ouellette entiende que eso es peligroso,
pues "un olvido desafortunado convierte a la voluntad anticipada en casi
inoperante". Esta autora propone el uso de términos amplios, que respondan
a las necesidades generalmente expresadas. "Una enumeración precisa
ocasiona olvidos y riesgos de conflicto por desembocar en lo que se quería
evitar: a saber, el encarnizamiento terapéutico".
Argumentos
basados en las metas de la medicina y en los principios de no-maleficencia y beneficencia
Promueven
el suicidio
y la eutanasia activa
Utilizando un argumento
similar al de la pendiente deslizante, algunos autores están en contra
de legalizar las voluntades anticipadas, porque piensan que de este modo se da
un paso muy importante hacia la legalización de la eutanasia activa y del
suicidio asistido. Entre los defensores de estos documentos se encuentran las
Asociaciones que defienden también la eutanasia activa, así que
podrían verlo como una primera batalla ganada en el camino hacia la legalización
de la eutanasia.
Luke Gormally sobre las voluntades anticipadas dice que
"si tal práctica fuera autorizada equivaldría a la práctica
de la eutanasia no voluntaria". Además, si la práctica de la
eutanasia no voluntaria pasiva se autoriza no habría motivo para prohibir
la eutanasia activa.
Según A. A. Howsepian la polémica entre
matar y dejar morir es una reducción de un problema que, en realidad, plantea
cuatro posibilidades: matar intencionadamente, matar no intencionadamente, dejar
morir intencionadamente, y dejar morir no intencionadamente.
Somos moralmente
responsables por las muertes que causamos intencionadamente. La petición
de retirar o no aplicar tratamientos de soporte vital no puede ser aceptada porque
en ese caso se deja morir intencionadamente, con lo cual se actúa de manera
inmoral.
Incitan a renunciar
a tratamientos antes
de
tiempo
Los médicos no saben siempre si un tratamiento
intensivo permitirá al paciente recobrar la salud. Roy, William, Dickens
y Baudouin escriben: "El documento de instrucciones sobre cuidados de la
salud puede incitar a los médicos a renunciar a tratamientos cuando el
paciente podría recobrar la salud, sobre todo si ellos creen que serán
perseguidos por la justicia por no haber respetado las voluntades del paciente".
Este documento puede poner enormes problemas a los médicos en presencia
de pacientes inconscientes que necesitan cuidados de urgencia.
Además,
si damos a estos documentos un valor legal y vinculante se corre el riesgo de
que no se le apliquen al paciente nuevos fármacos o terapias desarrolladas
después de la redacción de la voluntad.
Causan,
como reacción, que muchas personas rellenen "declaraciones de deseo
de vivir", al socavarse la confianza en el médico
En
Holanda la proliferación de la eutanasia ha socavado la confianza en el
médico. En este país es creciente el número de pacientes
que desarrollan hacia los médicos actitudes de miedo, sospecha o desconfianza,
y que se abstienen de acudir a la consulta o que se niegan a tomar los medicamentos
recetados. Herranz comenta que "aunque allí son muchos los que llevan
encima su testamento biológico, su 'tarjeta de crédito para la muerte
dulce', está creciendo, especialmente entre los ancianos, el número
de los que se proveen de una 'declaración de deseo de vivir y de ser tratado
médicamente en caso de enfermedad o accidente'". Cuando se establece
como práctica social aceptada el que el médico pueda acabar con
la vida del paciente, por muy restrictiva que sea la legislación, necesariamente
se relajará la actitud de dedicación sacrificada del médico
como cuidador de la vida, y los pacientes dejarán de confiar en los médicos.
Argumentos
basados en el principio
de justicia
Se ejercerá
presión sobre los que rellenen estos documentos para contener costes
Aunque
se diga al paciente que puede escoger entre diversas posibilidades, o que su tratamiento
está económicamente disponible, lo cierto es que en la actualidad
se transmiten continuamente mensajes sobre la necesidad de reducir gastos sanitarios.
Según Gormally, "si las instrucciones sobre cuidados de la salud llegan
a tener la autoridad que sus abogados desean, se ejercerá presión
sobre los individuos para rellenarlas precisamente con una perspectiva de contención
de costes".
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