Abordaje de la familia ante problemas médicos: la violencia doméstica
Cómo detectar el maltrato en el ámbito familiar

MALOS TRATOS A LA PAREJA

Actualmente existe un apasionado debate sobre cual de los dos sexos maltrata al otro con mayor frecuencia. Las víctimas de agresiones violentas por parte de su pareja tienen la misma probabilidad de ser varones que mujeres. Sin embargo, la violencia causada por los hombres origina muchos más daños, al menos en cuanto a las lesiones físicas se refiere. Aún cuando las mujeres pueden agredir a sus compañeros con la misma frecuencia que los varones a sus parejas, éstas tienen una probabilidad de necesitar asistencia médica tres veces superior, y es significativamente más probable que sufran trastornos psicológicos, en comparación con los hombres agredidos... Qué duda cabe que la violencia ejercida por los varones es mucho más letal, por lo que a continuación describiremos el ciclo que caracteriza estas relaciones de maltrato.

Origen y factores de riesgo de la violencia de pareja

Según Pilar Blanco y cols. (2004), "la violencia contra las mujeres tiene hondas raíces sociales y culturales y se basa en la creencia ancestral de que la mujer es propiedad del hombre, quien puede tratarla como juzgue adecuado. Está vinculada al desequilibrio en las relaciones de poder entre hombres y mujeres en los ámbitos social, económico, religioso y político, pese a los indudables avances en las legislaciones nacionales e internacionales a favor de la igualdad de derechos.

Poco a poco, se va perfilando un marco "ecológico", que contempla diferentes factores de riesgo que dan lugar a la violencia contra las mujeres. Sobre la base de una organización social basada en la desigualdad y el dominio de los hombres sobre las mujeres, que acepta la violencia como forma de resolver los conflictos, existiría una serie de factores que interactúan y que pueden favorecer la violencia o proteger frente a ella (Figura 1).

Muchos son los factores implicados en la génesis de la violencia familiar, de ahí su etiología compleja y multifactorial, y su dificultad para ahondar en el tema. Sin embargo, ninguno de ellos ha sido demostrado fehacientemente por investigaciones científicas, llegándose en algunos casos a ser considerados como contradictorios por los diferentes estudios:

1. Abuso de alcohol: ¿cuál es la secuencia final, historia de malos tratos y abuso consecuente de alcohol o a la inversa? Por experiencia clínica se sabe que gran parte de la violencia familiar está relacionada con el alcohol por lo que, ante antecedentes importantes de consumo de alcohol (e incluso de cualquier otra sustancia), los profesionales sanitarios deberían incluir una valoración adecuada indagando una situación de malos tratos. El abuso de sustancias y la violencia familiar se producen de manera conjunta en aproximadamente dos terceras partes de los casos, y por ello es extremadamente importante que el médico evalúe ambos problemas cuando solo sospecha uno de ellos. Si el consumo de alcohol es práctica habitual de un familiar debería interrogarse también acerca de la existencia de violencia en el hogar. Es muy raro que los pacientes comuniquen malos tratos en la familia como respuesta a preguntas genéricas. Las preguntas deben ser directas y específicas. Por ejemplo: "¿Ha habido algún tipo de violencia entre usted y su esposo?" Ante una respuesta afirmativa se deberá seguir formulando otras cuestiones acerca del tipo de maltrato ocurrido, heridas y frecuencia del mismo, necesidad e importancia de su abordaje, etc.

2. Los antecedentes de violencia en la familia de origen son un factor ampliamente aceptado como predictor potente de la violencia de género, esto es, el haber presenciado violencia de los padres o haber sufrido malos tratos en la infancia. Sería pues recomendable interrogar sobre experiencias de este tipo en la infancia: "Retroceda a su infancia… ¿Cómo resolvían sus padres las diferencias entre ellos?... ¿Hubo alguien que abusara de usted física, emocional o sexualmente?".
3. Una baja autoestima, especialmente en los varones: "¿Qué piensa usted de sí mismo?".

4. Distribución desigual del poder y el control en la relación: "¿Participa usted…?" o "¿Tiene algo que decir cuando se trata de tomar decisiones importantes en su familia?".

5. Personalidades agresivas, antisociales y hostiles: "¿Qué hace cuando está enfadado con alguien o con algo?".
6. Ingresos económicos bajos. Estadísticamente estas familias experimentan violencia familiar con una frecuencia cinco veces superior que las que perciben ingresos superiores.

7. Juventud. Las parejas casadas jóvenes, entre 18 - 24 años, presentan unas tasas de violencia de pareja tres o cuatro veces superiores.

8. Embarazo. Durante este período se producen múltiples cambios en la pareja, los cuales pueden hacer proclive la exaltación de la violencia por parte de ambos miembros de la pareja, aunque la misma predomina en los varones.

El ciclo de la violencia

Los médicos de familia deben comprender la dinámica de la relación violenta con malos tratos y lo que piensan los pacientes atrapados en ella. Walter (1979) describió el patrón cíclico que caracteriza las relaciones de maltrato, el cual explica cómo se produce y se mantiene la violencia en el seno de la familia. El ciclo se desarrolla en tres fases. Después de todo episodio violento sobreviene la 1) fase de luna de miel, también llamada fase de la reconciliación y conducta arrepentida. Desaparecen la violencia y la tensión. El maltratador se disculpa, prometiendo que nunca volverá a agredir a su víctima haciendo promesas de cambio. Se muestra amable e incluso, con frecuencia, la corteja con regalos y un comportamiento romántico. La mujer quiere creerle y, al final, se convence. Una vez que se ha establecido esta fase hay una gran resistencia a cambiar el estado de las cosas y es probable que se ignoren las recomendaciones hechas en el Servicio de Urgencias; es en esta fase cuando muchas mujeres retiran la denuncia que habían hecho previamente. Esta fase evoluciona invariablemente hacia la 2) fase de acumulación o escalada de la tensión, en la que poco a poco, el agresor manifiesta irritabilidad y enfado creándose una acumulación de tensión en la que puede haber episodios sutiles de malos tratos tales como sarcasmos, gritos, empujones, tirarse cosas… que termina con el incidente violento. En este periodo la mujer acepta su papel como causa del problema e intenta modificar su conducta para evitar la violencia. Aquí se produce la agresión más destructiva: la erosión de la autoestima de la mujer. La mujer vive en un ambiente de gran tensión y miedo a medida que su pareja le amenaza y le aísla. Muchas veces el suceso que lanza a la familia a la siguiente etapa es desencadenado por la propia mujer que quiere acabar con la escalada. En este momento, la víctima puede acudir a la consulta del médico de familia con síntomas emocionales o psicosomáticos. La tensión sigue aumentando hasta culminar con la 3) fase violenta de agresión y malos tratos en el que se produce insultos, frases hirientes, apaleamientos, abusos sexuales,... Después del estallido de violencia, la mujer suele acudir a un Servicio de Urgencias, demandar cuidados médicos, presentar una denuncia. En este momento es probable que la paciente acepte una intervención, la cual debe abordarse antes de que la bondad de la fase de reconciliación pueda convencer a la víctima, una vez más, de que es probable que el maltratador cambie su comportamiento. El ciclo entonces comienza de nuevo, incrementándose en frecuencia y severidad. A medida que pasa el tiempo, la fase de escalada de la tensión se hace más corta y la fase violenta se repetirá con mayor frecuencia e intensidad. En este momento, puede que no exista fase de luna de miel.

Consecuencias en la salud de la mujer maltratada

Existen investigaciones que demuestran, que el padecer malos tratos en la relación de pareja tiene graves consecuencias para la salud, tanto a corto como a largo plazo. Según la Organización Mundial de la Salud (1999) algunas de estas secuelas serían:

1. Físicas:
- Dolores crónicos.
- Cansancio.
- Síndrome del colon irritable.
- Funcionamiento físico reducido.
- Fibromialgia.
- Problemas gastrointestinales (dispepsias, etc.).

2. Lesiones físicas traumáticas:
- Fracturas.
- Contusiones y hematomas.
- Rotura de tímpano.

3. Psicológicas y de conducta.
- Escaso cuidado personal.
- Ansiedad y depresión.
- Sentimientos de culpa y vergüenza.
- Baja autoestima.
- Crisis de pánico y fobias.
- Trastornos de alimentación: bulimia y anorexia.
- Trastornos por estrés post-traumático.
- Intentos de suicidio.
- Abuso de alcohol, drogas, tabaco y psicofármacos.
- Trastornos psicosomáticos.
- Conductas sexuales inseguras (no protegidas).

4. Sexuales.
- Disminución de la libido.
- Anorgasmia.
- Falta de autonomía sexual.

5. Reproductivas y ginecológicas.
- Embarazos no deseados.
- Embarazos de alto riesgo y complicaciones.
- Enfermedades de transmisión sexual, incluida la infección por el VIH.
- Abortos en condiciones inseguras.
- Infecciones urinarias de repetición.
- Dolores pélvicos crónicos.

¿Cómo se presenta en la consulta el maltrato familiar?

Si aceptamos como cierto que la violencia familiar está infradiagnosticada por los médicos en general, sería interesante analizar el por qué ocurre. ¿Cuáles son las dificultades con las que nos encontramos que nos impiden discriminar los casos de maltrato? Algunas de las respuestas encontradas fueron las siguientes:

a) Los médicos y las enfermeras nos encontramos con la diferencia existente entre la situación real de aparición de casos de violencia familiar en la práctica médica cotidiana y los datos estadísticos que se manejan al respecto. Apenas tenemos conciencia de que existan situaciones de maltrato en las familias que acuden a nuestra consulta y si lo sospechamos, no se encuentra registrado como tal en las historias clínicas.

b) También nos encontramos con la dificultad para detectar el maltrato psicológico. ¿Cuándo considerarlo? ¿Dónde están los límites?

c) Cuando se sospecha la posibilidad de que existan situaciones de maltrato en una familia, lo inmediatamente dificultoso para el sanitario es poder confirmarlo, por encontrarse con escasas herramientas al respecto.

d) Los profesionales de la salud reclaman reiteradamente la necesidad de sensibilización y formación en el tema, puesto que no forma parte ni de los programas de pregrado ni siquiera de los de postgrado.

Detección de malos tratos en la consulta

Dos estudios realizados en centros de medicina de familia revelaron malos tratos en el 22-28 por ciento de las mujeres (Rath G.D., Jarrat L.G., Leonardson G., 1989; Hamberger L.K., Saunders D.G., Hovey M., 1992) con una prevalencia durante toda la vida del 38,8 por ciento. Sólo 6 de las 394 mujeres estudiadas en uno de los estudios habían consultado a su médico por los malos tratos. Sin embargo, se conoce que casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico general en el año siguiente a la agresión y además con un incremento de la frecuentación de las consultas. La AMA (American Medical Association) en su 'Guía para el diagnóstico y tratamiento de la violencia doméstica' (1994) dice: "el médico puede ser la única persona fuera de la familia a la que una mujer le pida ayuda; estos profesionales tienen una oportunidad única y la responsabilidad de intervenir".

Aunque existen algunos signos de alerta que pueden hacer sospechar la presencia de malos tratos a la pareja, el paso más importante que los sanitarios deben dar es preguntar a todos los pacientes con algún indicador de riesgo (Tabla 1), si sufren o han sufrido malos tratos alguna vez. Los malos tratos conyugales se pueden dar a todas las edades y en todos los grupos sociales. Su frecuencia es mayor que otras patologías sobre las que se realiza una detección rutinaria como el cáncer de colon y la hipertensión.

Infinitos pueden ser los signos y los síntomas que nos muestren la presencia de los malos tratos en la familia. Apenas unas lesiones identificadas por todos como agresiones físicas: hematomas, fracturas en nariz y cara, magulladuras, etc., nos darían la clave casi certera de que estamos ante un caso de violencia familiar, pero ¿cómo detectar las otras formas de presentación del maltrato familiar, por ejemplo, el psicológico? Ya se ha comentado que habitualmente coexisten diferentes tipos de violencia en una misma relación de pareja, no se trata de actos puntuales sino que se habla de la existencia de un proceso que se va instaurando y cronificando. Así, por ejemplo, podríamos describir una secuencia que comienza con maltrato por conductas de control y sumisión, más adelante maltrato sexual y por último, si los objetivos del maltratador no son conseguidos, pasarían finalmente a instaurarse los maltratos físicos.

La lista de signos de sospecha, repetimos, sería innumerable, como en otros tantos llamados 'problemas ocultos' que asoman también por nuestras consultas. Así, incluso una actitud, una mirada o un sinfín de las llamadas 'señales mínimas' nos deben poner vigilantes ante la sospecha de malos tratos:

o Lesiones físicas.

- Magulladuras, laceraciones, quemaduras y marcas de mordedura humana.
- Hematomas en diferente estado evolutivo.
- Fractura de huesos nasales, dientes y mandíbula.
- Desgarro del lóbulo de la oreja por arrancamiento del pendiente.
- Signos de violación.
- Abortos, partos pretérmino, o recién nacidos de bajo peso.

o Síntomas somáticos o psicológicos.

- Síntomas somáticos múltiples: cefaleas, palpitaciones, quejas gastrointestinales, dispareunia o dolores crónicos.
- Síntomas psíquicos: ansiedad, depresión, insomnio.

o Problemas psicosociales.

- Consumo excesivo de alcohol o drogas.
- Suicidio.

o Actitud de la víctima.

- Temor, mirada huidiza, sensación de vergüenza, sentimientos de culpa y/o explicaciones vagas, contradictorias, confusas.
o Actitud de la pareja.
- Excesivamente despreocupado, despectivo y/o irónico (es habitual que el culpable acompañe a la víctima).
- Excesivamente preocupado y solícito.
Además de ésta lista de signos de sospecha, en la Tabla 2 se señalan algunos de los llamados ¡Signos de alerta!

Claves para
la detección

El enorme listado de síntomas, signos, señales de sospecha, señales mínimas que emanan de la comunicación no verbal no nos llevan a buen puerto si no se acompaña de actitudes favorecedoras, de sensibilización y formación en el tema por parte del profesional sanitario, así como del apoyo por parte de las instituciones. Pero además de todo esto, la detección no será posible sin el eslabón final de la cadena: el ABORDAJE ante las mínimas señales de sospecha.

En el estado español no se conocen estudios de prevalencia sobre violencia familiar en estadísticas clínicas, lo que nos puede dar una idea de la dificultad que tienen los profesionales sanitarios para la detección y prevención de los malos tratos en el seno familiar y también para registrarlo en los historiales clínicos. Pero sí se sabe que casi la totalidad de las víctimas visitaron a su médico de familia en el año siguiente a la agresión y, además, con un incremento de la frecuentación a la consulta del medico, por lo que sería deseable un notable aprovechamiento de esta circunstancia.
He aquí algunas claves para detectar el maltrato familiar:

o Mostrar una adecuada sensibilización hacia el problema de los malos tratos en la familia, sentando como base la aceptación de que se trata de un problema de salud y que por tanto nos incumbe.
o Acostumbrarse a realizar una detección precoz rutinaria preguntando por ello, al igual que hace unos años se comenzó preguntando por el consumo de alcohol, por las prácticas sexuales de riesgo, por el consumo de tabaco o por el abuso de sustancias.
o Modificar algunas actitudes como por ejemplo el evitar prejuicios hacia la persona maltratada porque no es capaz de abandonar una relación tan destructiva, o hacia el agresor que nos impida actuar con la mínima competencia.
o Tratar de modificar barreras institucionales en la medida de lo posible, como por ejemplo, la organización de la consulta ante la falta de tiempo, disminución de la sobrecarga de trabajo...
o Conseguir una provechosa formación en el tema.
o Estar preparados para iniciar un abordaje inmediato ante la presencia de aquellos signos de alerta sugerentes de malos tratos.
o Llevar a cabo un abordaje psicosocial en todas estas situaciones.
o Implicación de las enfermeras en la identificación y el abordaje de la violencia.

Intervención
del médico de familia

¿Qué puede hacer el médico de familia en el contexto de su actividad ordinaria en la consulta? (Figura 2).
En primer lugar es necesaria la sensibilización por parte de los profesionales: la violencia doméstica es un problema de salud. Existe una preocupación unánime respecto a la baja detección de la violencia de pareja en el contexto familiar, pero aún lo es más acerca de la detección de la violencia hacia al anciano o del maltrato al niño. Esto origina un retraso considerable en el diagnóstico con las consecuencias que para la salud estos hechos originan. Si bien es cierto que todos los profesionales sanitarios deberían implicarse en la detección de este problema de salud, más específicamente los médicos de familia son los que han de desempeñar un papel clave por su accesibilidad, por la alta frecuentación de la población en sus consultas, por la continuidad y el carácter longitudinal en la asistencia que prestan, y porque a menudo gozan de la confianza de sus pacientes.

El médico y la enfermera pueden abordar directamente el tema de la violencia familiar, con intervenciones facilitadoras y con preguntas sencillas y directas, que son las que han demostrado ser las más eficaces. A continuación expondremos algunas de las peculiaridades de la entrevista clínica ante sospecha de maltrato:

- Ver a la mujer sola, asegurando la confidencialidad.
- Utilizar el tiempo necesario para la entrevista.
- Observar las actitudes y el estado emocional (a través del lenguaje verbal y no verbal).
- Facilitar la expresión de sentimientos.
- Mantener una actitud empática y de escucha activa.
- Hacerle sentir que no es culpable de la violencia sufrida.
- Expresar claramente que nunca está justificada la violencia en las relaciones humanas.
- Abordar directamente el tema de la violencia, con intervenciones facilitadoras.
- Creer a la víctima, tomarla en serio, sin poner en duda su interpretación de los hechos, sin emitir juicios, intentando quitar el miedo a la revelación del abuso.
- Alertar a la víctima sobre los riesgos que corre.
- Respetar a la víctima y aceptar su ritmo y su elección.
- Ayudarle a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.
- Registrar estos hechos con precisión en las historias.

También pueden ser utilizados cuestionarios estandarizados para la detección de violencia doméstica y que han sido ya avalados por la investigación científica. En la Tabla 3 se detalla uno de los más conocidos y sencillos de aplicar en las consultas y que también puede aplicarse a los varones, el Woman Abuse Screening Tool (WAST).

La forma breve del WAST (Bown J.B. et al.), la constituyen las dos primeras preguntas, y se ha demostrado que permite identificar correctamente a un 91 por ciento de las mujeres que sufren malos tratos y al 100 por cien de las que no los sufren. El resto de preguntas aportan un conocimiento más detallado de la relación.

Cribado

Las revisiones sistemáticas y estudios de series realizados recientemente encuentran una gran variabilidad de resultados.

No existe evidencia científica que apoye el cribado sistemático para detectar violencia familiar, ni a favor o en contra del empleo de instrumentos específicos de cribado para la detección de la violencia doméstica. Sin embargo, aunque no existe consenso respecto a la utilización rutinaria de cuestionarios específicos para el cribado en la población general, sí se aconseja incluir algunas preguntas sobre la existencia de maltrato en el curso de la entrevista clínica que pueden ayudar a la detección, ya que en la mayoría de las ocasiones la víctima no está dispuesta a dar voluntariamente información sobre el abuso, y solo confiesa el maltrato si se pregunta directamente por ello. Es decir, se recomienda a los médicos permanecer alerta en busca de síntomas de maltrato e incluir algunas preguntas acerca del maltrato como parte de la historia rutinaria en pacientes adultos.

Se aconseja que el médico de familia esté alerta ante situaciones de riesgo, indicios o síntomas de violencia doméstica, porque los pacientes que consultan por una agresión física son solo una pequeña parte de los que sufren violencia y muchos acudirán a la consulta, quizás con síntomas inespecíficos, consultas reiteradas por motivos banales, quejas somáticas o trastornos psicológicos poco específicos que ocultan el verdadero problema. De esta manera, estos pacientes exploran nuestra actitud, nuestra sensibilidad hacia el tema y en función de nuestra respuesta, expondrán o no su problema.

 

 

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