Abordaje
de la familia ante problemas médicos: la violencia doméstica
Cómo
detectar el maltrato en el ámbito familiar
MALOS
TRATOS A LOS NIÑOS Y ABANDONO DE MENORES
Existen
diferentes conceptos y criterios a la hora de definir el maltrato infantil en
el entorno familiar. Para abordar este problema de una manera didáctica,
hemos optado por el concepto de maltrato infantil que hace referencia a acciones
u omisiones que van a interferir en el desarrollo integral del niño, que
lesionan sus derechos como persona y que son infligidos generalmente por personas
del medio familiar. Así, dicho término engloba diferentes formas
de abuso o agresión: violencia física, maltrato emocional, abuso
sexual, maltrato prenatal y maltrato institucional.
El abandono es la forma
de maltrato más frecuente y se define como el incumplimiento de la provisión
de las necesidades básicas del niño por parte de los progenitores
o del tutor, manifestándose como una insuficiencia en la alimentación;
la presencia de penurias en cuanto al vestido y la vivienda se refiere; la privación
de atención médica, de enseñanza, de seguridad y de educación.
Los signos físicos y conductuales del abandono quedan reflejados en
la Tabla 4.
Es difícil realizar una estimación estadística
de la frecuencia con que ocurre y esto es así por diversos factores: es
un tipo de violencia causada principalmente por los padres o familiares del niño,
lo que hace que habitualmente los casos queden ocultos en el contexto familiar;
su detección esta supeditada a la capacitación del profesional sanitario
que lo evalúe (en el momento actual se aprecia un gran desconocimiento
e ignorancia hacia el tema); la insuficiencia de denuncias por temor a las consecuencias
jurídicas, así como las diferencias de criterio a la hora de definir
el maltrato pueden también modificar las cifras obtenidas en los diferentes
estudios epidemiológicos. Diversos autores piensan que solo se detecta
entre el 10 y el 20 por ciento de los casos existentes de malos tratos en la infancia,
estimándose que la tasa de incidencia de maltrato infantil en España
podría estar entre el 5 y el 15 por mil de los niños menores de
18 años. La fiabilidad de estas estimaciones, sin embargo, es dudosa. En
EEUU, donde existen más estudios y según parece una mayor notificación
de los casos, se sabe que la desatención o negligencia es aproximadamente
cinco veces más frecuente que los abusos sexuales, y los malos tratos físicos
son el doble de frecuentes. En nuestro país, en cambio, los porcentajes
difieren encontrándose una menor incidencia del maltrato físico
y sobre todo del abuso sexual, ocupando el primer lugar la negligencia física
(79 por ciento), seguida del maltrato emocional (42 por ciento), el maltrato físico
(30 por ciento) y el abuso sexual (2-4 por ciento).
La incidencia y la
prevalencia de maltrato en general es mayor en los niños, pero las niñas
son víctimas de abusos sexuales con una frecuencia dos veces y media superior
a la de los varones. El maltrato infantil es más habitual en menores de
2 años y la forma más frecuente es el abandono. El maltrato en edades
tempranas no suele denunciarse, y el adulto no suele reconocerse como maltratante.
Sin embargo, el maltrato infantil constituye la segunda causa de muerte en menores
de 5 años en nuestro país, si excluimos el periodo neonatal. Algunos
otros datos obtenidos en nuestro país por la Asociación para los
Derechos del Niño y de la Niña (PRODENI) estima que más de
100.000 niños pueden padecer malos tratos, y que un 15.2 por ciento de
los niños y un 22.7 por ciento de las niñas sufren abusos sexuales.
Todos estos datos nos dan idea de la relevancia del problema en términos
de extensión y gravedad.
Factores
de riesgo
Aunque los malos tratos a menores se dan
en todo tipo de ambientes socioeconómicos y culturales, algunos niños
presentan un riesgo mayor. Entre ellos, los niños que provienen de familias
disfuncionales o multiproblemáticas; los hijos de familias monoparentales;
los niños con baja autoestima o con problemas físicos, síquicos
o conductuales (Finkelhor et al., 1990). El antecedente de malos tratos previos
hace que el riesgo de que éstos vuelvan a producirse sea aún mayor.
Así
mismo, cuando los padres son adictos a alguna sustancia tóxica, el maltrato
comienza en el útero. Una vez que ha nacido, el niño adicto en estado
de abstinencia puede tener una conducta que resulte demasiado estresante para
unos padres con escasas habilidades parentales. Los padres toxicómanos
cometen con más frecuencia malos tratos físicos, abusos sexuales
y abandono sobre sus hijos (Bays, 1990).
Clasificación
del maltrato infantil (Recomendaciones PAPPS)
Maltrato
físico
Cualquier acción no accidental por
parte de los padres o cuidadores que provoque daño físico (fracturas,
quemaduras, hematomas, mordeduras, envenenamientos, etc.) o la enfermedad que
se trasmite al niño o le ponga en riesgo de padecerla.
Abuso
sexual
Cualquier clase de contacto con excitación
sexual con un menor por parte de un adulto desde una posición de autoridad
o poder sobre el niño: contactos sexuales, inducción a la pornografía
o a la prostitución.
Maltrato emocional
Cualquier
conducta por parte de un adulto del grupo familiar que pueda dañar la competencia
social, emocional o cognitiva del niño: falta de demostraciones de afecto,
recriminaciones y desvalorizaciones constantes, ridiculización, amenazas,
etc.
Negligencia o abandono
Abandono
en los cuidados de la salud física y mental del niño: privación
de alimentos, cuidados sanitarios, falta de higiene, falta de interés por
el desarrollo emocional y educativo del niño.
Maltrato
prenatal
Conductas que suponen un riesgo para la embarazada
y por tanto para el feto, infligidas por la propia mujer o por otras personas:
consumo de alcohol o drogas.
Maltrato institucional
Cualquier
actuación procedente de los poderes públicos que vulnere los derechos
básicos del menor: en las instituciones de enseñanza, guarderías,
hospitales, instituciones judiciales, etc.
Trastorno
ficticio inducido (también llamado Síndrome
de Münchausen
por poderes)
Es una forma de abuso infantil en la que
uno de los padres o el cuidador imponen o inducen en el niño síntomas
reales o aparentes de una enfermedad. El niño puede ser sometido a múltiples
evaluaciones y procedimientos; cuando éste es separado del cuidador, la
sintomatología se resuelve.
En la mayoría de las ocasiones
las agresiones son mixtas, afectando tanto por acción como por abandono
a las esferas físicas y psíquicas. El niño maltratado va
a sufrir con frecuencia alteraciones de su desarrollo físico, psicoemocional
y social.
Detección
del
maltrato infantil
En nuestro medio, el médico
de familia o el pediatra asignado a la unidad de Atención Primaria (dependiendo
de la organización sanitaria de cada Comunidad Autónoma) se encuentran
en un lugar privilegiado para la detección precoz de este problema de salud.
Por un lado, por el hecho de mantener un contacto periódico y frecuente
con el niño a través del programa de control del niño sano
y por otro lado, por su extenso conocimiento de la familia y su contexto. En la
actualidad, y a pesar de las características de la Atención Primaria,
los casos de maltrato a los niños siguen estando infradiagnosticados y,
consecuentemente, infranotificados. El diagnóstico de maltrato infantil
puede ser muy difícil. En muchos de los casos, las evidencias del abuso
no existen, pero sí las sospechas del mismo. Así pues, el hallazgo
del mal trato depende de la capacidad del médico de relacionar los patrones
de lesión y de conducta con la historia clínica y los signos físicos
del niño y además tener siempre en mente la posibilidad con un alto
grado de sospecha incluso durante las visitas más habituales. Los signos
de lesiones externas no siempre evidencian malos tratos y, a veces, los datos
clínicos son inespecíficos o simulan otro tipo de patología
no traumática. Ante una lesión en cualquier niño, es muy
importante preguntar por el mecanismo que la ha producido (tanto al niño
como a los padres), escuchar detenidamente sus relatos sobre cómo se ha
producido y en qué circunstancias, e incluir entre los diagnósticos
diferenciales posibles el del mal trato. Seguidamente se procederá a la
realización de una exploración física exhaustiva, que incluya
los parámetros generales de crecimiento, y un examen detallado de la cabeza
a los pies, anotándose la fecha y hora de la exploración ya que
determinados signos físicos como hematomas y quemaduras cambian con el
tiempo.
1. Antecedentes familiares, incluyendo aspectos psicosociales.
2.
Antecedentes de vacunación, alimentación y problemas de salud.
3.
Historia de las lesiones, versión del niño y de los padres o testigos.
4.
Exploración física completa:
a. Actitud y aspecto del niño
(triste, agitado...).
b. Aspecto general, ropas, higiene...
c. Peso, talla
y perímetros para comprobar el desarrollo comparado.
d. Exploración
física detallada sin olvidar genitales, establecer asimetrías, trastornos
de la marcha...
e. Examen de las lesiones: número, tipo, forma, tamaño,
color, antigüedad y localización de las lesiones externas. Se deben
realizar fotografías.
5. Exploraciones complementarias:
a)
Pruebas de laboratorio (sangre, orina, y análisis de tóxicos).
b)
Estudio radiológico de huesos largos, cráneo, costillas y pelvis,
útil para diagnosticar y datar una lesión esquelética y determinar
el tipo de fuerza y mecanismo productor de la lesión.
c) Otras: colposcopio
en caso de agresión sexual, TAC si existe TCE, ecografías, exámenes
histopatológicos de las lesiones, etc.
6. Valoración de
la esfera psicológica.
En los casos de conocimiento de la existencia
de maltrato hacia la mujer, cuando ésta tiene hijos menores, debe ponerse
en conocimiento del pediatra, y siempre debe hacerse la valoración del
niño y de las posibles repercusiones psicológicas por el hecho de
ser testigo de la situación de violencia. También se debe explorar
la posibilidad de que sea víctima de maltrato. Además, el médico
deberá explorar siempre signos de alerta, actitudes, señales o síntomas
sugestivos de actos violentos a cualquier niño, pero especialmente se debería
hacer hincapié en aquellos que presenten factores de riesgo para el maltrato.
Signos
y señales
de alerta de maltrato infantil
Actitud
y comportamiento del niño
- Niño desconfiado,
asustado, sobresaltado, que hace ademán de defensa protegiéndose
la cara con las manos o los brazos, o cerrando los ojos cuando se acerca el profesional
sanitario.
- Indiferencia, apatía, tristeza, mirada baja, evitación
de la mirada hacia el adulto.
- Retraso mental aparente o real, fracaso escolar.
-
Enuresis o encopresis.
- Trastornos de la personalidad y del comportamiento,
neurosis, psicosis, intentos de suicidio.
- Respuestas evasivas, cortas y con
monosílabos, intentando justificar o involucrar a las figuras parentales.
Señales
de abandono físico
- Desnutrición, deshidratación.
-
Retraso pondoestatural, principalmente en el primer año de vida, delgadez
excesiva, generalmente el peso se afecta más que la talla.
- Occipucio
plano, postura pasiva de ancas de rana.
- Higiene deficiente, restos de heces
secas adheridas a la piel, parásitos, dermatitis de pañal importante.
-
Carencia de cuidados básicos de salud, como falta de vacunaciones, enfermedades
crónicas no tratadas, caries dentales intensas y precoces.
- Alteraciones
dérmicas inespecíficas: micosis, señales de rascado, infecciones,
heridas sobreinfectadas.
- Hambre constante, ropa inadecuada...
Cuadro
de lesiones
o Lesiones externas en piel y mucosas:
-
Contusiones, hematomas en diferentes estadio evolutivo.
- Heridas.
- Alopecias.
-
Quemaduras.
- Mordeduras.
o Lesiones musculares:
Hematomas intramusculares,
desgarros o arrancamientos ligamentosos.
o Lesiones osteoarticulares:
Las
fracturas son las lesiones por maltrato más frecuentes después de
las contusiones, apareciendo también fisuras, luxaciones y derrame. (Se
ha descubierto que el 56 por ciento de las fracturas de los lactantes no son accidentales).
Las fracturas metafisiarias de los huesos largos se consideran diagnósticas
de malos tratos. En todos los niños menores de 2 años en los que
se sospeche abandono o malos tratos físicos está indicado realizar
una serie ósea completa mientras que en los mayores de 5 años pueden
solicitarse otras técnicas más específicas.
o Lesiones
del sistema nervioso central:
La mayoría de las muertes debidas a malos
tratos son secundarias a lesiones intracraneales, destacando las cerebrales y
las fracturas de cráneo. Los hematomas subdurales se producen en los traumatismos
craneales y como consecuencia de violentos zarandeos (síndrome del niño
sacudido).
o Traumatismos viscerales:
Las lesiones abdominales, tras las
craneales, son la segunda causa de muerte en los niños que han sufrido
malos tratos. Con frecuencia las lesiones afectan a varios órganos.
o
Órganos de los sentidos:
- Lesiones óticas _ rotura timpánica,
hemotímpano (típico tras una bofetada), oreja del boxeador, oreja
en coliflor.
- Lesiones oculares _ hematomas periorbitarios, hemorragias conjuntivales,
abrasión corneal, hipema, luxación del cristalino, hemorragias vítreas,
desprendimientos de retina, hemorragias retinianas que acompañan al hematoma
subdural en el síndrome del niño sacudido.
- Lesiones nasales
_ epistaxis, fracturas.
- Lesiones bucales _ traumatismos labiales, rotura
del frenillo (apretón del biberón), fracturas dentarias, traumatismos
faríngeos posteriores, obstrucción de la vía respiratoria.
4.
Intoxicaciones no accidentales
- Sedantes, alcohol y drogas.
Además
de esta lista de signos de sospecha, en la
Tabla 5 se señalan algunos de los llamados ¡Signos de alerta!
Abusos
sexuales
en la infancia
Los niños rara vez explican
claramente lo ocurrido y es todavía menos frecuente es que relaten de forma
espontánea historia de abusos sexuales. Es más, lo habitual es que
no lo hagan nunca. El secreto, la vergüenza y la tendencia de los agresores
a sobornar o amenazar a las víctimas de abusos sexuales infantiles son
factores que contribuyen a que se produzca el silencio. Sobre la base de estas
peculiaridades sería recomendable solicitar a los médicos un alto
grado de preocupación y un umbral relativamente bajo para la notificación
de cualquier sospecha existente.
Hay diversos signos de comportamiento,
de conductas, físicos y de laboratorio que aun siendo inespecíficos
podrían sugerir abusos sexuales. Sin embargo, según la mayoría
de expertos hay determinados signos cuya presencia es en sí diagnóstica
de los abusos sexuales, aún en ausencia de una historia clínica
indicativa: lesiones genitales agudas características con una insuficiente
explicación convincente, y enfermedades de transmisión sexual confirmadas
por laboratorio y fuera de período neonatal.
Signos
y señales
de alerta de abuso sexual
-
Actitud del niño, lenguaje, conocimiento, conducta y comportamiento.
-
Lesiones y hemorragias en zona anal y genital o cercanías, condilomas acuminados,
hiperpigmentación de la zona, contracción o dilatación anal
refleja.
- Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.
- Dificultades
para andar y sentarse.
- Dolor o picor en el área genital.
- ETS,
herpes genital, sida.
- Detección de espermatozoides, hasta las 72 horas
posteriores.
- Embarazo.
El abuso sexual en los niños a menudo
tiene repercusiones psicológicas graves. Los adolescentes que han sufrido
abusos sexuales tienen mayor tendencia al abuso de sustancias como alcohol o drogas
y también tienen una mayor incidencia de intentos de suicidio. Además,
también pueden sufrir secuelas en etapas posteriores de sus vidas que en
ocasiones se presentan en la consulta bajo el aspecto de "signos y síntomas
inespecíficos". Sería por tanto muy recomendable que el médico
de Atención Primaria interrogase cuidadosamente acerca de antecedentes
de abusos sexuales en la infancia ante pacientes que presenten signos y síntomas
como los descritos a continuación:
- Somatizaciones persistentes
en el tiempo (dolor pélvico, síndrome del intestino irritable, fibromialgias...).
-
Disfunciones sexuales.
- Abuso de sustancias.
- Baja autoestima, depresión,
sentimientos de culpabilidad.
- Conductas autodestructivas, intentos de suicidio.
-
Dificultad para las relaciones íntimas.
- Múltiples intervenciones
quirúrgicas, hospitalizaciones, hiperfrecuentación en las consultas
de Atención Primaria.
En España, los profesionales de la salud
tienen la obligación de notificar los casos de sospecha o conocimientos
de abusos sexuales infantiles a las autoridades legales o al organismo de protección
infantil, y deben notificarse todos los casos en que se hace una afirmación
clara al respecto o hay signos altamente sospechosos en la exploración
física. De todas maneras, aunque es responsabilidad del clínico
proteger al niño, no es su función acusar o identificar a un sospechoso.
Por último destacar que el maltrato infantil acarrea consecuencias
incluso a muy largo plazo, apareciendo una mayor probabilidad de sufrir violencia
en las relaciones de pareja, y también con los propios hijos, ya sea como
víctima o como agresor, por tolerancia hacia este tipo de conductas, o
por haber incorporado los patrones de víctima o agresor (violencia trasgeneracional).
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