Abordaje
de la familia ante problemas médicos: la violencia doméstica
El
maltrato familiar, ¿como intervenir?
A
MANERA DE REFLEXIÓN MÁS QUE DE INTRODUCCIÓN
El
maltrato familiar es un tema, que duda cabe, de dolorosa actualidad. Y es un fenómeno
mucho más complejo de lo que se suele imaginar, por lo que tenemos que
pensar no ya sólo en explicaciones sobre porqué se produce sino
poner en marcha un abordaje multidisciplinar que implique a diferentes estamentos
sociales: aspectos individuales, familiares, médicos y judiciales. Porque
los problemas complejos no se prestan a soluciones sencillas. Por el contrario,
se necesitan grandes dosis de creatividad, intuición y sensibilidad para
afrontar y enfocar el tema del maltrato, pensando en estrategias de intervención
que induzcan a cambios relevantes. El control por si solo, exento de una más
compleja y superior dimensión terapéutica, no sólo fracasa
en su intención protectora de la víctima, sino que sienta las bases
del maltrato institucional. No podemos trabajar sólo con las víctimas,
porque al final, las haremos más fuertes, pero seguirán habiendo
agresiones. Si partimos del hecho de que el maltrato es un fenómeno cultural,
expresión de una serie de valores interiorizados, producto de la consolidación
definitiva de las relaciones de poder, es decir, si una de las premisas con las
que trabajamos es que la violencia es algo aprendido, como tal, se puede 'desaprender'.
El maltrato familiar es un problema social, sólo abordable con una práctica
en red y desde una actitud de cuestionamiento que nos abarca a todos.
Antes
de entrar en el desarrollo de las pautas de actuación en la violencia familiar,
y conocedoras de las limitaciones, fundamentalmente, de ajuste de espacio para
seguir reflexionando, y del tiempo con el que cuentan los profesionales de Atención
Primaria, queremos compartir algunas ideas expuestas por Juan Luis Linares (2002)
en la introducción de su libro "Del abuso y otros desmanes",
de cuya lectura se pueden obtener claves que nos ayuden a enfocar el maltrato
familiar como un fenómeno humano, sin prejuicios, y a abordarlo terapéuticamente
allí donde se produce: en el entramado relacional de la familia.
"Maturana
(1996) define a los seres humanos como 'animales amorosos', y es con él
con quien vamos a elegir el amor como noción definitoria de lo humano.
Si el hombre es el ser social por excelencia, el amor es la noción que
funda lo social, hasta el punto de que cabe afirmar (siempre con Maturana, 1996)
que sólo son sociales las relaciones basadas en el amor. Las otras, las
jerárquicas, de dominio, etc., las compartimos con los animales, que son
más políticos que el hombre".
Somos animales amorosos,
hasta el punto de que enfermamos si nos quedamos sin amor. Enfermar de amor, enloquecer
de amor, morir de amor… han sido siempre opciones culturalmente reconocidas
que hoy podemos identificar a ciegas con el desamor, esto es, con la interferencia
del amor en alguno de sus componentes, porque, tengámoslo presente, se
trata de una situación relacional compleja.
¿Es posible
no conocer el desamor? ¿Puede el individuo humano no experimentar, a lo
largo de las diversas etapas de su vida, alguna interferencia del amor? O, dicho
de otro modo, ¿cabe escapar totalmente a la enfermedad o a la locura…
de desamor? El simple sentido común impone la respuesta negativa.
El
maltrato es la primera y más directa consecuencia de la interferencia del
amor. El ser humano maltrata cuando no se siente amado y cuando está más
interesado en dominar que en amar, estableciendo con ello una cadena sin fin en
la que la víctima de hoy es verdugo mañana. Y maltrata físicamente
pero, sobre todo, psíquicamente, que no en vano posee en su capacidad comunicativa
los más sutiles y eficaces instrumentos con que imponerse a su entorno.
El maltrato es una vivencia tan cotidiana como el poder y el desamor y se ejerce
de muy diversas maneras y en los más diferentes contextos, aunque su relevancia
crece exponencialmente cuando coexiste con una relación de dependencia.
Ya es hora de superar el absurdo sesgo de hablar sólo de maltrato
físico, porque ése, aunque se exprese de forma brutal, no es más
que la emergente punta de iceberg de un maltrato psicológico que lo engloba
y multiplica por diez. Es más, para nadie es un secreto que el maltrato
físico, para existir como noción, requiere la de maltrato psicológico.
Los seres humanos no pueden sufrir sólo físicamente, porque sufrir
es una experiencia psicológica".
…"Somos animales
amorosos, sí, pero también nos hemos convertido en animales maltratantes.
Siempre que el amor se interfiere en alguna de sus funciones, … brota, directa
o indirectamente, el maltrato, la condición maltratante se halla presente
en la naturaleza humana. Por cierto que no de una manera metafísica, respondiendo
a unos supuestos instintos primarios que entre los seres humanos no pueden jamás
explicar conductas tan elaboradas, sino como resultado de una evolución
histórica precisa. Como tantos aspectos perniciosos ligados al progreso,
la interferencia parcial del amor por el poder puede ser entendida como un tributo
a pagar,…".
…"Esta generalización del concepto
de maltrato no puede, en modo alguno, conducir a su trivialización. Como
en tantos aspectos negativos de la vida, incluida la enfermedad física,
existe una gradación de situaciones, desde las más livianas a las
más pesadas, desde las más banales de puro cotidianas hasta las
gravemente destructivas."
…"Hombres y mujeres debemos estar
alerta contra el maltrato, identificado como un problema plenamente humano, y
luchar contra él de forma proporcionada, discriminando su gravedad y adecuando
a ella la respuesta. Carece, en cambio, de sentido reaccionar frente al maltrato
como si de algo ajeno o extraño se tratara, persiguiéndolo indiscriminadamente
como si fuera resultado de una invasión de extraterrestres o de una intervención
diabólica. Y, desgraciadamente, estas reacciones están muy presentes
en la respuesta política y profesional que se le dispensa".
¿Cómo
acercarnos
al problema?
La mayoría de los
profesionales se sienten inseguros y temerosos a la hora de manejar casos de índole
tan compleja y abigarrada como son los casos de violencia familiar. Probablemente,
una actitud positiva y sentida ante los pacientes que sufren situaciones de maltrato,
sea la mejor manera de ponernos en marcha.
Así, Kirkland
(1982) sugiere a los profesionales de Atención Primaria que afronten de
forma directa las situaciones de maltrato familiar. Les anima a que sean conscientes
de su propio sistema de creencias en relación con la violencia; a conocer
y valorar cómo se expresa el enfado en la familia; y a que conozcan los
signos de alerta, y los servicios de apoyo y derivación para su atención.
Implicarse en una práctica de redes en colaboración con los profesionales
de Salud Mental, con los Servicios Públicos y con el Sistema Legal, se
convertirá en algo imprescindible para el abordaje integral y multidisciplinar
que se requiere.
También es importante conocer el contexto en el
que nos movemos: violencia de género, violencia doméstica, violencia
social... Jewkes considera que los dos factores epidemiológicos más
importantes para la aparición de la violencia doméstica son la relación
de desigual posición de la mujer tanto en las relaciones personales como
sociales y la existencia de una 'cultura de la violencia', que supone la aceptación
de la violencia en la resolución de conflictos. Sin embargo, no existe
ningún factor que pueda, de por sí solo, explicar la violencia doméstica.
En
la Tabla 1 se mencionan los factores culturales, económicos, legales
y políticos que pueden favorecer la supervivencia de la misma.
De todas
maneras, muchos son los obstáculos que dificultan su identificación,
existiendo barreras por parte de la mujer y barreras para el médico de
familia.
- Por parte de la mujer: muchas de estas mujeres no se reconocen
así mismas como mujeres maltratadas aún cuando viven una relación
de pareja basada en el temor y la dominación. Por otra parte, el temor
por su seguridad personal si la violencia aumenta; la vergüenza por no haber
sido capaces de detener el maltrato o de modificar la conducta de su pareja; la
frustración de no haber cumplido con las expectativas sociales tradicionales
de obediencia y sumisión de la pareja; los sentimientos de culpabilidad
e, incluso, sentimientos de protección hacia sus parejas. También
influyen las consecuencias propias del maltrato como pueden ser el aislamiento,
la falta de apoyos y la pérdida de la autoestima que invalidan a la mujer
a la hora de tener que enfrentarse a la toma de cualquier decisión.
-
Por parte del médico: desconocimiento de los recursos sociales existentes;
el sentirlo como un fracaso si no se resuelve de forma satisfactoria; existencia
de mitos acerca de las características del hombre violento y de la mujer
maltratada; falta de formación específica; falta de tiempo; inexperiencia
en el manejo que genera inseguridad; miedo a molestar u ofender al paciente; negación
de la relevancia del problema; no considerar la violencia como problema de salud
en la práctica habitual; sensación de impotencia y frustración;
temor del profesional por su propia seguridad; y las vivencias previas del médico.
En
el capítulo anterior señalábamos que en el desarrollo de
la violencia de género se aprecia un patrón cíclico (Figura
1) en el que se distinguen tres fases:
o Acumulación de la tensión.
-
Al principio, las agresiones son leves y los incidentes poco frecuentes.
-
Generalmente, la mujer se sirve de estrategias para eludir la agresividad de su
pareja mientras que el hombre interpreta esta actitud como una aceptación
de su autoridad y de la culpabilidad de la mujer en la génesis del enfado.
-
Las tácticas de la mujer no impiden los incidentes violentos, los cuales
se hacen más frecuentes. El temor y la ansiedad por evitarlos favorecen
la aparición de múltiples síntomas. La víctima ya
no puede evitar que ocurran y sólo espera pasar lo antes posible a la siguiente
fase.
o Explosión violenta.
- Al final, se produce el estallido de
violencia (agresión sexual, empujones, golpes, palizas).
- Puede durar
minutos u horas, e incluso semanas.
- En esta fase, la mujer suele pedir ayuda
o presentar una denuncia.
o Arrepentimiento.
- El agresor pide perdón
y/o promete no ejercer más la violencia mostrándose amable y cercano.
-
La víctima, aliviada por el cese de la agresión, quiere creerle
y le cree, responsabilizándose de la continuidad de la estabilidad de la
unión familiar.
La mujer, a pesar de las situaciones de violencia,
permanece en el hogar por falta de independencia económica para mantenerse
ella y sus hijos, por miedo y por sentimientos de frustración y vergüenza.
Para proteger su integridad psicológica y para adaptarse al trauma, la
víctima niega el maltrato, defiende a su pareja justificando su conducta
agresiva, llegándose incluso a culpabilizarse de la misma. Esta reacción
paradójica, consistente en desarrollar un vínculo afectivo con su
agresor, ha sido descrita por el psicólogo Andrés Montero bajo la
denominación de síndrome de Estocolmo doméstico o síndrome
de adaptación paradójica (SIES-d). El SIES-d sería descrito
como "un vínculo interpersonal de protección, construido entre
la víctima y su agresor, en el marco de un ambiente traumático y
de restricción estimular, a través de la inducción en la
víctima de un modelo mental (red intersituacional de esquemas mentales
y creencias)". Cuatro son las fases que se han descrito en el SIES-d:
1.
Fase desencadenante. Los primeros episodios de violencia familiar rompen la confianza
y el sentimiento de apoyo protección construido por la pareja sobre la
base de una relación afectiva. Esta ruptura desorienta a la mujer provocando
una pérdida de referentes y reacciones de estrés e, incluso, de
depresión.
2. Fase de reorientación. La mujer busca nuevos referentes
para evitar la disonancia entre su conducta de elección y compromiso con
la pareja y la realidad traumática que está viviendo. Sin embargo,
se encuentra aislada. Con una percepción de sí misma y de la realidad
totalmente deformada, se culpa de la situación entrando en un estado de
indefensión y de resistencia pasiva.
3. Fase de afrontamiento. La mujer
asume el modelo mental de su esposo y trata de enfrentarse a la situación
traumática como puede.
4. Fase de adaptación. La mujer proyecta
la culpa hacia el exterior, con lo que el SIES-d se consolida, creándose
un círculo vicioso que mantiene las agresiones, sumando a la víctima
en un progresivo estado de deterioro personal.
Antes de entrar en la detección
del maltrato familiar, nos parece interesante, además de fundamental, conocer
al menos los niveles de intervención frente a la violencia doméstica
propuestos por el Centro de Investigaciones Innocenti de UNICEF.
Estrategias
e
intervenciones:
Un enfoque integrado
Dado que el
maltrato familiar constituye un problema complejo que puede producirse en contextos
sociales muy diferentes, no existe una única estrategia que pueda funcionar
en cualquier situación. Tomándose en cuenta las relaciones recíprocas
existentes entre los factores responsables de la violencia doméstica (las
dinámicas de poder, cultura y economía que se instauran entre los
sexos), según UNICEF, las estrategias e intervenciones deben ser realizadas
con una práctica en redes a diferentes niveles:
o En el ámbito
de la familia, los sujetos implicados incluyen a las mujeres, los hombres, los
adolescentes y los niños.
o En el ámbito de la comunidad local,
se debe establecer la colaboración con los ancianos que detentan la autoridad
tradicional, los líderes religiosos, los grupos de la comunidad, las asociaciones
de vecinos, las organizaciones masculinas, los concejos municipales y los diferentes
organismos de la aldea.
o En la sociedad civil, el número de sujetos
con los cuales es necesario colaborar abarca los grupos profesionales, las organizaciones
femeninas y masculinas, las ONGs, el sector privado, los medios de comunicación,
el mundo académico, y los sindicatos.
o En el ámbito estatal,
las estrategias deben ser diseñadas en colaboración con el sistema
de la justicia penal (la policía, la judicatura y los abogados); el sistema
sanitario; el parlamento y los organismos legislativos provinciales; y el sector
educativo.
o En el ámbito internacional, los sujetos comprenden las
organizaciones internacionales tales como las agencias de las Naciones Unidas,
el Banco Mundial, y los bancos regionales de desarrollo.
Como se puede
apreciar, la violencia doméstica es un problema que golpea a la sanidad,
el derecho, la economía, la educación, el desarrollo y los derechos
humanos. Por todo ello, las estrategias que se lleven a cabo deben incluir gran
variedad de campos. Algunas de las áreas claves para intervenir son mencionadas
en
la Tabla 2. Dichas áreas no se excluyen recíprocamente: las
intervenciones pueden efectuarse en varios campos simultáneamente.
Para terminar este punto, recordar que toda estrategia destinada a afrontar y
erradicar el maltrato familiar debe guiarse por cinco principios fundamentales:
1) Prevenir; 2) Proteger; 3) Intervenir a tiempo; 4) Reconstruir la vida de las
víctimas; y 5) Rendir cuentas de las acciones llevadas a cabo.
Abordaje
de la violencia familiar
Los Centros de Salud son
el servicio sanitario más cercano y conocido por nuestros pacientes. De
ahí la importancia para la detección por parte de los profesionales
de Atención Primaria con relación a la violencia familiar. El 95
por ciento de las mujeres maltratadas acuden a nuestras consultas durante el año
siguiente a la agresión. Sin embargo, no detectamos más que un 5
por ciento de los caos que nos consultan. De ahí la importancia de formación
específica para realizar un diagnóstico certero, que comienza con
la búsqueda frente a sospecha o factores de riesgo de malos tratos; una
adecuada exploración física y cumplimentación del parte de
lesiones, que sirva para la instrucción de los casos; un registro correcto
en la historia clínica; así como el conocimiento de estrategias
de comunicación y técnicas de entrevista clínica.
Ante
la diversidad de abordajes y para unificar intervenciones que enlacen el sistema
legal con el social y el sanitario se han desarrollado una serie de protocolos
consensuados por el Consejo Interterritorial que simplifican y coordinan las actuaciones
con las personas que sufren violencia doméstica.
Malos
tratos conyugales
En el capítulo anterior señalamos
algunos factores de riesgo así como ciertos síntomas y signos de
alerta que, acompañados de determinados comportamientos, nos pueden hacer
sospechar la presencia de malos tratos. En estos casos deberíamos de preguntar
por ellos de forma rutinaria, como parte de la anamnesis de cualquier historia
clínica, incorporándolas en nuestra práctica clínica
habitual. De esta manera, el médico acostumbrado a ellas, las formulará
con total naturalidad, a la vez que se convierte en un punto de referencia para
todas aquellas posibles víctimas de malos tratos a la hora de solicitar
ayuda. La Organización Mundial de la Salud recomienda el 'tamizado universal',
el cual consiste en preguntar habitualmente a todas las pacientes, si han sido
objeto de maltrato.
Diagnóstico
El
profesional de Atención Primaria debe tener siempre presente la posibilidad
de malos tratos, realizar escucha activa y aceptar el relato de la víctima,
insistiendo en que la violencia nunca es justificable, que nadie merece recibir
maltrato, y que en modo alguno estos conflictos afectan exclusivamente al ámbito
de lo privado.
En el abordaje de situaciones de violencia familiar, a
la hora de detectar malos tratos, el médico debe comenzar con preguntas
generales que posteriormente serán más específicas. Podemos
empezar valorando el estrés familiar. "La vida es tan complicada…
Tantas cosas que hacer, tan poco tiempo…". "A veces, incluso, nos
enfadamos, y solemos hacerlo con las personas que se encuentran más cerca
de nosotros…". "Cuénteme… Cuándo discuten en
su casa, ¿qué ocurre…?".
"Y después,
¿qué hace usted?". "¿Y su pareja…? ¿Y
los demás miembros de la familia…?". También podemos preguntar
directamente sobre las relaciones personales: "¿Cómo van las
cosas en casa?", para después preguntar sobre la resolución
de los conflictos: "¿Cómo resuelven sus diferencias su pareja
y usted?". La siguiente pregunta debe ser acerca de actos que no son violentos
pero sí psíquicamente ultrajantes: "¿La insulta o amenaza?",
para indagar a continuación sobre el uso de la fuerza, como agarrones,
empujones, lanzamiento de objetos o rotura de objetos. Por último, investigue
sobre apaleamiento, estrangulamiento, palizas y/o sexo forzado. Es importante
preguntar por diferentes modalidades de violencia ya que algunas mujeres pueden
llegar a creer que los insultos o los empujones no son agresiones. Las respuestas
negativas en los niveles más bajos de violencia no descartan respuestas
positivas en los niveles más altos, y aún y cuando la respuesta
sea negativa, hay que abrir una puerta a la supuesta víctima. También
se le puede informar de los recursos de los Servicios Sociales que existan en
su comunidad, como ayudas de tipo material, apoyo psicológico, asesoramiento
jurídico o información sobre grupos de apoyo. Los médicos
no sólo deben diagnosticar el maltrato conyugal, sino además tienen
que establecer la gravedad y el riesgo para la paciente. Igualmente es fundamental
indagar la posibilidad de malos tratos a otros miembros de la familia.
La
mayoría de las mujeres contarán su historia completa, si se les
pregunta de forma directa y sin mostrar una actitud crítica. A medida que
avanza la entrevista, y en función de las respuestas, se continuará
con las preguntas. En
la Tabla 3 se muestran algunas preguntas facilitadoras.
Pautas
de actuación
Una vez establecido el diagnóstico
se debe establecer un protocolo para facilitar todos los pasos precisos que permitan
a la víctima contar cuanto antes con una protección integral. La
pauta de actuación del profesional de Atención Primaria debe ser,
en primer lugar, la asistencia a los posibles daños sufridos por el paciente
que acude a consulta. En este mismo momento debe iniciarse el plan de actuaciones
terapéuticas según corresponda:
o Ante la constatación
o sospecha fundada de daños físicos o psíquicos por maltrato,
ha de cumplimentarse el modelo de 'Informe médico por malos tratos' que
figure en el protocolo correspondiente a cada Comunidad Autónoma. (Figura
2). El informe contiene, además de los datos de filiación de
la víctima, una descripción de los hechos, según lo manifieste
la persona agredida. Si hubiese constancia, deberán reflejarse los antecedentes
de interés, en relación con la agresión, de la persona agredida.
El informe ha de acompañarse de una descripción minuciosa
(Figura
3) de la naturaleza de las lesiones (contusiones, derrames, equimosis, erosiones,
hematomas, heridas, quemaduras, roturas viscerales); su localización anatómica
(lugar, forma y longitud relativa); su aspecto y color (referido a la fecha),
si sangra, si está cicatrizado o tiene costra. Se recomienda, con consentimiento
de la víctima, efectuar fotografías a las lesiones. El informe también
incluye una valoración del estado emocional en el que se encuentra la persona
agredida. Finalmente (Figuras
4 y 5), deberá comprender el diagnóstico realizado y el tratamiento
prescrito, así como el plan de actuación.
El 'Informe por
malos tratos' se deberá elaborar con letra legible, incluyendo la identificación
del profesional que lo realiza, haciéndose tres copias del mismo: una,
para adjuntar a la historia clínica de la víctima; otra para entregar
a la parte interesada; y una tercera para remitir, con la mayor brevedad posible,
al Juzgado correspondiente, para su utilización como punto de partida de
las actuaciones judiciales o forenses que sean pertinentes.
o Si hubiese
tenido lugar una agresión sexual reciente, y salvo en supuestos de gravedad
y riesgo vital que obliguen a tratamiento médico inmediato, se remitirá
a la víctima, lo más rápidamente posible, al hospital más
cercano sin que medien lavados ni cambios de ropas. Simultáneamente es
obligada la comunicación al médico forense a través del Juzgado,
ya que será el encargado de realizar la exploración física
y la recogida de muestras. Si no es localizado o se demora, se dará nueva
comunicación al Juez, quien podrá atribuir dichas funciones periciales
a otro médico, que se asegurará de la correcta toma de muestras.
Tanto
en una primera consulta como en sucesivas es importante:
o Escuchar y creer
la experiencia de malos tratos que relata.
o Asegurarle que no está
sola y que no es culpa suya.
o Defender su derecho a vivir sin temor a la violencia.
o
Reforzar ideas fundamentales como:
- "La violencia es inadmisible
y constituye un delito".
- "Nadie merece sufrir ningún tipo
de maltrato".
- "La sensación de agotamiento que sufres es
momentánea y debida a los malos tratos".
o Apoyar y asistirle
en sus decisiones.
o Aportar tranquilidad y seguridad.
o Aplazar la medicación
sedante excesiva.
o Seguimiento programado y a corto plazo.
o Repasar aspectos
de seguridad.
o Trabajar en coordinación con otros profesionales.
Características
de
la entrevista
La calidad de la atención médica
que recibe una paciente maltratada determina, con frecuencia, si va a continuar
con todas las derivaciones a otros organismos de salud, legales, sociales. A continuación
citaremos algunos aspectos a tener en cuenta y las técnicas de entrevista
clínica que pueden facilitar el vínculo de los profesionales con
las víctimas de maltrato:
o Privacidad. Es fundamental ver a la
mujer a solas, propiciando un ambiente confidencial y un clima de confianza y
tranquilidad, en el que no se sienta observada ni escuchada por otros.
o Atención.
Cuidar los elementos, tanto de comunicación no verbal como de comunicación
verbal, así como la escucha activa. Importante, no exteriorizar señales
de asombro, ni de desinterés.
o Comunicación No Verbal.
-
Postura.
- Expresión facial.
- Contacto visual-facial.
- Tacto
(contacto físico).
- Silencio (manejo de la reactividad).
- Facilitaciones
no verbales (ruidos, gestos, asentimientos con la cabeza...).
o Comunicación
Verbal:
- Repetición de palabras o frases.
- Clarificaciones.
-
Reflejar sentimientos, señalamientos.
- Pedir ejemplos.
- Resúmenes.
o
Empatía. Crear un espacio que facilite la expresión de sentimientos.
Mostrar que nos hacemos una idea de lo que está sintiendo ("Lo que
me cuentas que estás pasando parece tremendo"). Revertir a las víctimas
las intuiciones propias sobre lo que están sintiendo ("Me dices que
lo llevas bastante bien, pero tengo la impresión de que no es así").
Incluso si la suposición no es correcta, le transmitimos al paciente que
estamos tratando de entender mejor lo que le pasa.
o Objetividad. Distanciarnos,
con respeto, de la situación planteada en la entrevista. No emitir apreciaciones
personales ni juicios de valor, ni sacar conclusiones aceleradas. El respeto es
muy valioso para que la víctima se sienta comprendida y no juzgada.
o
Apoyo. La actitud del médico de familia debe ser de apoyo, dirigida a ayudar
a la víctima a salir del círculo del maltrato, a través de
una relación médico-paciente que potencie su autonomía, y
no su dependencia. Es útil que el terapeuta clarifique las expectativas
que el paciente trae a la consulta para luego alcanzar un acuerdo acerca de los
objetivos a alcanzar y procedimientos a seguir.
o Brindar sentimiento. Advertir
a la víctima que no es culpable de los malos tratos sufridos. Expresar
claramente que la violencia en las relaciones humanas nunca está justificada.
o Ofrecer información. Antes de iniciar cualquier reconocimiento es
fundamental informar a la víctima de las exploraciones y posibles pruebas
que se le vayan a realizar. Comunicar acerca de los recursos sociosanitarios que
pueden brindarle ayuda especializada. Enseñarles a poner en práctica
mecanismos de autoprotección (identificar situaciones de riesgo de agresión,
instruirle sobre cómo actuar, saber a qué teléfono tiene
que llamar, a quién pedir ayuda y cuándo).
Durante la entrevista
es necesario valorar los apoyos con los que cuenta la víctima para lo que
es preciso conocer su entorno social: cercanía de familiares y las relaciones
con ellos, las relaciones con vecinos y amigos, así como la situación
económica.
Valoración del caso
Una
vez diagnosticados los malos tratos conyugales, debe evaluarse el peligro inmediato.
La mejor manera de asegurarse del riesgo que corre una mujer es preguntarla: "¿Está
usted a salvo esta noche? ¿Puede ir a casa ahora?". "¿Están
sus hijos a salvo?". "¿Dónde está su agresor ahora?".
Si la paciente asegura que se encuentra en situación de riesgo vital, hay
que creerla y adoptar las medidas pertinentes. Si decide abandonar el hogar, debe
tener un plan de huida, con una lista de teléfonos de familiares y/o amigos,
y con un acumulo de enseres y documentos o fotocopias que pueda necesitar.
Valerie
Gilchrist y Melinda Strouse señalan varios 'siempres' y 'nuncas' que deben
ser tomados en cuenta en el tratamiento de las víctimas de malos tratos
conyugales (Tabla
4).
Tratamiento
No vamos a abordar el tratamiento
psicológico de las víctimas (ni de los maltratadores) de la violencia
en la pareja, puesto que consideramos que no pertenece al primer nivel de atención.
Sólo consideraremos las principales líneas de actuación en
la fase urgente. Tomando en cuenta que el primer objetivo es eliminar el riesgo
de sufrir malos tratos, vamos a distinguir aquellos aspectos a considerar en cada
uno de los tres momentos vitales existentes, atendiendo al grado de exposición
del maltrato:
Sospecha de maltrato,
pero sin confirmación
o Expresar a la mujer
la relación entre los síntomas y signos que presenta y la posibilidad
de malos tratos.
o Anotar en la historia clínica la sospecha y detallar
el cuadro que presenta la paciente, realizando un 'Informe médico de malos
tratos' o un parte de lesiones.
o Notificar al trabajador social (si existiera)
del Equipo de Atención Primaria, o a los servicios sociales municipales
nuestra preocupación.
Maltrato
confirmado, pero con negación a presentar la denuncia
o
Respetando la decisión de la mujer, informarla de los beneficios de la
presentación de la denuncia y del alejamiento del maltratador.
o Evaluar
el riesgo que corre la mujer y trazar junto con ella un plan de huida.
o Comunicar
a la mujer los recursos disponibles, así como los teléfonos de emergencia.
o Anotar en la historia clínica el relato de la mujer y detallar el
cuadro que presenta la paciente, realizando un 'Informe médico de malos
tratos' o un parte de lesiones.
o Notificar al trabajador social (si existiera)
del Equipo de Atención Primaria, o a los servicios sociales municipales
nuestra preocupación e informar a la mujer de que se va a realizar dicha
notificación. Así mismo, notificar el caso al pediatra, en el caso
de que la mujer tenga hijos pequeños.
o Advertir a la mujer que no comente
con su marido el contenido de la entrevista.
Maltrato
tras finalizar
el proceso de separación
o
Tranquilizar a la mujer reforzando, sobre todo, la idea sobre el derecho a vivir
sin violencia.
o Cumplimentarse el modelo de 'Informe médico por malos
tratos' que figure en el protocolo correspondiente a cada Comunidad Autónoma.
(Figuras
2, 3 y 4).
o Realizar tres copias del mismo, incluyendo la identificación
del profesional que lo realiza.
o Remitir, con la mayor brevedad posible,
al Juzgado correspondiente, para su utilización como punto de partida de
las actuaciones judiciales o forenses que sean pertinentes.
o Si se confirma
la existencia de riesgo vital, necesariamente derivaremos a la mujer a los servicios
hospitalarios o de salud mental de urgencia.
o Programar, a corto plazo, visitas
de seguimiento (antes de que la mujer abandone la consulta).
Durante todo
este proceso es fundamental atender a los signos de alerta y potenciar los argumentos
para la presentación de la denuncia. Establecer pautas de actuación
para manejar adecuadamente esta decisión, o incluso, la de separarse. Proporcionar
sentimiento y apoyo psicológico (tercer nivel de intervención del
médico de familia según de Doherty y Baird) para afrontar los trámites
y evitar un derrumbamiento. Potenciar la adquisición de comportamientos
autónomos e independientes para recuperar el control sobre su vida. En
la Tabla 5 se muestran las líneas generales de una intervención
psicológica integral (Sarasua y Zubizarreta, 2000).
Prevención
Gelles
(1990) dice: "Nuestro deseo de idealizar la familia es en parte responsable
de una tendencia dirigida a no ver la violencia familiar o perdonarla, con la
excusa de que es una parte necesaria e importante para el desarrollo infantil,
las relaciones entre esposos y demás relaciones familiares". Esta
afirmación se refuerza con los médicos que justifican y en todas
aquellas personas que aprecian que, bajo ciertas circunstancias, el maltrato conyugal
es adecuado. Hay que tener insistir que la familia que practica algún tipo
de violencia tiene más posibilidades de practicar cualquier tipo de violencia.
Por tanto, no debe descuidarse la prevención en cualesquiera de los tres
niveles (Gelles, 1990).
La prevención del maltrato pasa por reconocer
su existencia. Parece una obviedad, pero no lo es. La prevención primaria
de la violencia familiar sólo se logrará modificando los papeles
que ostentan la violencia y el patriarcado en nuestra sociedad. Pegar no es una
enfermedad, es una conducta aprendida. La prevención secundaria puede conseguirse
interrumpiendo y eliminando los malos tratos intergeneracionales de todos los
tipos. La prevención terciaria ha de llevarse a cabo identificando a las
víctimas y a sus agresores y ayudando a cada uno de ellos.
Agresiones
sexuales
Para terminar con el apartado de los malos
tratos conyugales mencionaremos algunos aspectos relacionados con las agresiones
sexuales. Muchas mujeres, sobre todo las que no quieren denunciar al agresor,
acudirán a nuestras consultas para solicitar atención médica
y apoyo emocional. Por ello, es primordial que los médicos de familia estén
familiarizados con el abordaje y la exploración necesaria tras una agresión
sexual. Tal como hemos explicado previamente, el registro en la historia debe
ser cuidadoso y exhaustivo (Informe por malos tratos) añadiendo en este
caso la toma de muestra para frotis. Durante el examen físico es fundamental
explicar cuidadosamente todos los procedimientos y pedir permiso para llevarlos
a cabo. También se le debe ofrecer la posibilidad de que este presente
una tercera persona.
La violación no debe verse como un crimen
pasional o como el resultado de una necesidad fisiológica apremiante. Es
un delito con resultados traumáticos basado en la necesidad que tiene el
violador de controlar y dominar a la víctima, la cual se siente impotente
y aterrorizada, temiendo por su vida. Para medir el grado de trauma, Ruch y León
(1983) proponen valorar tres aspectos en cuanto a la reacción de víctima
se refiere: su comportamiento, la emoción que expresa, y la capacidad para
planificar y tomar decisiones después de la agresión. Estos autores
sugieren que una mujer tendrá un nivel de trauma superior si ha sufrido
una crisis vital importante antes del suceso, o si ha tenido problemas previos
de abuso de sustancias o de salud mental. Así mismo, las víctimas
que afrontaron lo ocurrido apoyados en los amigos, la familia o en sí mismos
tuvieron un nivel de trauma inferior.
De cualquier modo, aunque el médico
de familia se encuentra en un lugar privilegiado para ayudar a las víctimas
de agresiones sexuales y a sus sistemas de apoyo, debe valorar la necesidad de
derivación al segundo nivel para ofrecer psicoterapia. Rose (1986) planteó
la exigencia de psicoterapia para las víctimas de agresiones sexuales para
valorar los niveles del trauma, y ayudarles a volver de forma funcional a su vida
posterior.
Malos tratos
y abandono
de menores
El
maltrato infantil ha sido una constante histórica aceptándose aún
en la sociedad actual como instrumento de educación. No es sino hasta la
segunda mitad del siglo XIX cuando aparecen por vez primera publicaciones en relación
con este tema. En 1860, Ambrosio Tardieu publicó un artículo describiendo
lesiones particulares halladas en los niños. En 1946, casi un siglo después,
el radiólogo John Caffey publica hallazgos de fracturas múltiples
y hematomas subdurales en niños cuyos padres no ofrecen una explicación
coherente. Veinte años después, en 1966, Kempe y Silverman, agregan
a este enunciado la intencionalidad del adulto en la lesión, introduciendo
por primera vez el término del síndrome del niño sacudido.
Para comprender el problema en su totalidad es necesario analizarlo desde
una perspectiva ecosistémica, que asuma que el abandono y los malos tratos
a menores es la expresión de una disfunción en el sistema parentofilial-ambiente-cultura.
En relación con el niño puede ser un hijo no deseado, con peculiaridades
que no satisfacen las expectativas de los padres: sexo no deseado, enfermizo o
con presencia de discapacidades, demandante, desobediente, difícil de educar,
con alto nivel de actividad motora e hiperquinético. En cuanto a los padres,
las principales características de riesgo serán el estrés
y la frustración, los conflictos hogareños y el bajo nivel socioeconómico
(la pobreza incrementa el estrés); parece ser más frecuente entre
padres adolescentes por su inmadurez para enfrentar la responsabilidad de la paternidad.
Los factores desencadenantes del maltrato suelen ser los problemas económicos,
la pérdida del empleo, las frustraciones cotidianas, un elevado porcentaje
de alteraciones de la dinámica y el funcionamiento familiar, que lleva
a que sean en su mayoría familias disfuncionales en las que abundan críticas,
descalificaciones, discusiones, humillaciones, y también problemas como
la celotipia y el abuso de sustancias tóxicas.
Es raro que un niño
cuente voluntariamente un episodio de malos tratos al médico, aunque esto
puede suceder. Más bien serán algunos indicios de la conducta del
niño los que pondrán al médico sobre la pista del maltrato
infantil. Estos indicadores no son específicos de los malos tratos ni del
abandono de los menores, pero representan la respuesta del niño ante cualquier
tipo de estrés. Si un padre no es capaz de dar una respuesta razonable
a los hallazgos que se encuentran en su hijo o las explicaciones son contradictorias,
posiblemente existan malos tratos.
Diagnóstico
La
detección de maltrato infantil consiste en identificar posibles situaciones
de abuso en menores, por lo que todos los esfuerzos deben ir encaminados al reconocimiento
de indicadores que a través de la anamnesis, la exploración y la
historia social nos orienten a la posible existencia del maltrato.
Es importante
la valoración de la capacidad y de las creencias de los padres, especialmente
padres primerizos jóvenes, que tienen expectativas irreales sobre lo que
debe hacer un niño. El objetivo del diagnóstico es posibilitar la
ayuda a la familia y al niño, tomando en cuenta que la seguridad de la
víctima es lo más importante.
Ante la sospecha (Soriano
Faura, 2001) se realizará una primera entrevista con los padres, teniendo
en cuenta los siguientes aspectos:
o La entrevista se llevará a
cabo en privado.
o Inicialmente, se aceptarán las explicaciones familiares
y se tratará de evitar toda confrontación dialéctica.
o
Nuestra actitud no debe ser ni punitiva ni juzgadora.
o Se utilizará
un lenguaje comprensible a la hora de proporcionar información.
o No
se insistirá en preguntas que no quieran responder.
o Se asegurará
la confidencialidad.
o Si fuera necesario entrevistar al niño, se valorará
la posible repercusión sobre el menor, procurando que no se sienta culpable.
Nuestra actitud será de escucha activa.
Tratamiento
y
prevención
Los médicos de familia se
encuentran en una posición ideal para ayudar a sus pacientes a evitar la
crisis de la violencia familiar mediante la educación preventiva del paciente.
La educación de los padres puede empezar con los cuidados prenatales y
continuar en todas las visitas de control de niño sano. El ver a la familia
como unidad de atención y el valorar la función familiar facilitará
el abordar asuntos como la ira, la resolución de los conflictos y las creencias
sobre los métodos de disciplina. En muchos casos, la dinámica familiar
es disfuncional, por lo que puede que se beneficien con algún tipo de terapia
individual (la terapia familiar no es siempre el mejor primer paso). De igual
forma, tan pronto como los malos tratos son identificados, es aconsejable derivar
al niño para una intervención psicológica ya que esta es
esencial para aliviar las secuelas del maltrato a largo plazo. La derivación
a terapia familiar puede ser efectiva como terapia preventiva para identificar
y clarificar los roles parentales y sus expectativas como padres, los límites,
el modelo comunicacional y los métodos disciplinarios, así como
para reconocer a los niños con baja autoestima y socialmente aislados.
De esta manera se podrán introducir cambios en la estructura familiar,
antes de que los diferentes miembros se conviertan en maltratadores y víctimas.
En cuanto a las medidas de prevención, las siguientes son algunas
recomendaciones de Soriano Faura (Guías Clínicas, 2001) a seguir
para evitar la presencia de factores de riesgo y potenciar los factores protectores.
-
Prevención primaria:
o Sensibilización y formación de
profesionales de Atención Primaria en la detección y prevención
del maltrato infantil.
o Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en
adolescentes, mediante programas de educación para la salud: educación
sexual, planificación familiar.
o Incrementar las habilidades de los
padres en el cuidado de los hijos y en las relaciones educativas y afectivas que
se establecerán en la relación padres- hijos, incluso desde el periodo
prenatal.
o Intervenir en las "escuelas de padres" u otros centros
comunitarios promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
o Intervenir en las consultas, de forma asertiva y empática, cuando
se observen prácticas de castigo corporal o reprimendas con humillaciones,
discutiendo métodos alternativos de disciplina, reforzando de forma positiva
el buen comportamiento y estableciendo un plan (a través de entrevistas
con la familia) para reducir las experiencias de confrontación dentro del
subsistema parentofilial.
o Realizar orientación anticipada para discutir
los requerimientos del niño (alimentación, higiene, sueño,
cólico del recién nacido y del lactante, rabietas, control de esfínteres,...)
a cada edad especifica, reconociendo la dificultad que entraña cada nuevo
periodo del desarrollo. Utilizar 'La Guía Anticipadora' (Boynton y cols.,
1995) dentro del Programa del Niño Sano.
o Brindar orientación
práctica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva, promoviendo
la estimulación y el crecimiento emocional estable del niño.
o
Dar feed-back positivo a los padres, alabando sus esfuerzos y reforzando su autoestima
y competencia.
- Prevención secundaria:
o Identificación
de familias de riesgo. Se recomienda la búsqueda sistemática en
la apertura de la historia clínica recabando información sobre aspectos
psicosociales. Igualmente se debe actualizar dicha información en los controles
sucesivos, evaluando la calidad del vinculo afectivo, los cuidados al niño
buscando signos que sugieran abandono o carencia afectiva, actitud y sistema de
creencias de los padres frente a la disciplina.
o Identificar los malos tratos
a la mujer, e intervenir, como una medida efectiva de prevenir el maltrato infantil.
o Recomendar el tratamiento por su médico de familia de los trastornos
de ansiedad o depresivos. Derivar a centros de salud mental a los padres con adicción
a alcohol, drogas y/o trastornos psiquiátricos.
o Informar a las familias
de los recursos comunitarios de ayuda existentes: psicológica, social,
laboral o económica.
o Coordinar con el trabajador social programas
de ayuda para familias con factores de riesgo.
o Programar visitas domiciliarias
realizada por enfermería a familias de alto riesgo y aumentar los controles
o visitas al Programa del Niño Sano.
Malos tratos
a
ancianos
Entre los grupos de personas particularmente vulnerables
a los que afecta la violencia ejercida por individuos que les son cercanos, quizás
el que menos atención suele atraer sea el de los mayores, frente al - por
otra parte, más que justificado - interés que despiertan los niños
y las mujeres maltratadas. El maltrato a los ancianos es un asunto grave que recibe
muy poca atención. Su reconocimiento y debate público ha seguido
una trayectoria similar a la que siguió el maltrato infantil en los años
sesenta. Sumado a ello, el médico de familia también debe enfrentarse
a sus propios sesgos sobre la ancianidad cuando valora la situación de
un paciente dentro de este grupo etario. La educación preventiva y la orientación
anticipada pueden ayudar a la familia a evitar la situación de crisis.
Muchas veces, la sola mención de que esta posibilidad pueda ser trabajada,
sin juicios de valor por parte del profesional, puede brindar alivio a una familia
incapaz de solicitar ayuda por miedo a no ser aceptada. Se ha de buscar la empatía,
ser comprensivo, y nunca enfrentarse o buscar conflictos: "Su madre sufre
una enfermedad de larga evolución…". "Usted tiene la responsabilidad
de atenderla, y esto puede hacer que esté muy cansada…". "En
ocasiones puede que llegue hasta a perder el control… ¿Es esto así?".
Recordar, además, que la expectativa de vida actual nos enfrenta a
situaciones de ancianos cuidando de ancianos, con lo cual la sobrecarga es inimaginable.
En
general, un planteamiento como éste permite, sobre todo, apoyar a la cuidadora
(habitualmente tiene género) identificando recursos familiares y proporcionando
información sobre los recursos asistenciales comunitarios que ayuden a
una reducción de su sobrecarga. No obstante, si la cuidadora se encuentra
seriamente afectado, o si las lesiones o el abandono que se han infligido son
severos, está indicado efectuar una hospitalización. La hospitalización
rompe la relación abruptamente y retira a la víctima del entorno
familiar. También proporciona tiempo para descargar a la cuidadora.
La
entrevista clínica en el maltrato
al anciano
Para
hacer una adecuada valoración del anciano, su cuidadora y los familiares
más cercanos es fundamental desarrollar una relación empática
y respetuosa que permita una comunicación directa con el paciente y la
familia. La víctima potencial debe ser entrevistada de forma individual
y en primer lugar, para solicitar información posterior a la cuidadora.
Solicitar un relato de lo que acontece en un día habitual puede ayudar
al medico de familia a clarificar la situación. En algunas ocasiones puede
resultar interesante el realizar una entrevista familiar con los diferentes miembros
del sistema para establecer un plan conjunto con la intervención de todas
las partes. Las pautas de la entrevista a seguir con el anciano y con la cuidadora
(Martínez Escudero y Fernández Rodríguez, 2005) se encuentran
indicadas en la Tablas
6 y 7.
Pautas
de intervención
Como
ya hemos mencionado, las causas de maltrato son complejas. Por ello, la sospecha
debe verificarse y después diseñar una estrategia de intervención.
En muchas ocasiones no hay maltrato intencionado por parte del cuidador, sobre
todo en los casos de negligencia: puede ser frecuente que los cuidadores olviden
las dosis a las que se deben administrar los fármacos, más aún
si los cuidadores también son personas de cierta edad. Por otra parte,
es difícil estimar la capacidad de algunos ancianos para cuidar de sí
mismos.
Una vez detectado los malos tratos al anciano hay que intervenir,
para prevenir reincidencias y para adelantarnos a sus posibles consecuencias.
La intervención debe plantearse desde un punto de vista multidisciplinario,
con la inclusión de los servicios sanitarios y sociales, así como
otros servicios de apoyo: la ayuda debe ser médica y de enfermería,
psicológica, psiquiátrica y social, tanto para la víctima
como para el agresor. La AMA recomienda que la intervención siga el algoritmo
que se representa en
la Figura 6.
Si la víctima no es competente y hay riesgo de daño
grave, se debe separar a la víctima del agresor, después de haber
realizado el correspondiente 'Informe por malos tratos' e informado a los servicios
sociales. Si no hay riesgo de daño grave habrá que indagar la existencia
de sobrecarga del cuidador y establecer medidas oportunas como puede ser el procurar
asistencia social a domicilio (desde los Ayuntamientos) o llevar al anciano a
algún centro de día, lo que permitirá el descanso de la cuidadora.
En caso de riesgo de daño para el paciente se derivará éste
al hospital de referencia mientras se aborda el problema con la persona cuidadora,
siempre basándose en el entendimiento de la estructura familiar.
Si
la víctima es competente, se sugiere una entrevista a solas con la misma,
para explicarle la situación de malos tratos y la red de recursos que tiene
a su disposición. También pueden ser necesario entrevistarnos con
el agresor y una tercera entrevista con los dos conjuntamente. La función
del entrevistador es crear un ambiente favorable al entendimiento y aportar información
sobre recursos institucionales y sociales. Siempre se aconseja establecer una
serie de visitas de seguimiento para explorar la situación en el hogar.
Prevención de malos tratos en ancianos
o
Prevención primaria. Los médicos de familia deben estar alerta frente
a los factores de riesgo. Frente a ellos será necesario convocar a la familia
para valorar el sistema de creencias con relación a las ancianos y la situación
de los cuidadores, estableciendo un plan para modificar dichos factores, plan
que fomente el reconocimiento y el respeto a las personas mayores y discapacitadas,
y brinde apoyo a los cuidadores. Fundamental es el trabajo en la comunidad con
programas de educación para la salud en todos los ámbitos: la familia,
la escuela, la sociedad, sin olvidarnos de los medios de comunicación.
Según González Ceinos y cols. (2003) es importante distinguir
el maltrato a los ancianos de otras formas de violencia familiar. A diferencia
de otros tipos de malos tratos, en éste puede no haber una distinción
clara entre víctima y agresor. Dado que muchos ancianos son legal y realmente
seres humanos autónomos, la responsabilidad del maltrato puede ser difícil
de determinar. De hecho, los casos de maltrato directo serían la excepción.
Por tanto, el trabajo para la prevención del problema del abuso y maltrato
al anciano debe conllevar la atención, tanto del anciano como de su cuidador,
teniendo en cuenta que en estas situaciones pueden ser víctimas cualquiera
de los componentes de este binomio y, por lo tanto, los dos son sujetos susceptibles
de ser demandantes de atención.
De ahí la importancia de favorecer
un espacio para proporcionar al anciano y a sus familiares la posibilidad de expresar
juntos sus inquietudes y sus expectativas. El primer cuidado del médico
de familia puede ser el convocar a la familia para escuchar y hacer compartir
al grupo el sufrimiento de todos, no para interpretarlo ni dar consejos, sino
para atender los puntos de vista de todos y cada uno de ellos y para evaluar sus
recursos y sus debilidades. En muchos casos, abordar al sistema familiar a través
de una entrevista de estas características puede ser suficiente para crear
las condiciones de cuidado oportunas para el anciano.
A
manera
de conclusión
Nuevamente, como
al inicio de este capítulo, queremos terminar el mismo con una reflexión
haciendo un llamamiento a la responsabilidad de los 'terceros' (Barudy, 1998)
de quien es testigo pasivo del abuso, de los malos tratos, de la negligencia,
y también de aquellos que parecen comprometidos activamente en la defensa
de los derechos humanos:
"En lo que se refiere a las dinámicas
relacionales, pude confirmar que se requieren por lo menos tres grupos de personajes
para producir estos fenómenos. En los dos tipos de violencia, la 'organizada'
y la familiar, encontramos los mismos tres grupos de personas, presentes en todas
las dinámicas humanas en donde la vida está amenazada y los derechos
humanos pisoteados. En los dos casos existe un primer grupo compuesto por los
represores, torturadores, abusadores, maltratadores, etc.; un segundo grupo, conformado
por las víctimas: hombres, mujeres y niños perseguidos, encarcelados,
torturados y exiliados; y un tercer grupo, constituido por los terceros, los otros,
los instigadores, los ideólogos, los cómplices, pero también
los pasivos, los indiferentes, los que no quieren saber o los que sabiendo no
hacen nada para oponerse a estas situaciones y/o tratar de contribuir a crear
condiciones para un cambio".
Y nosotros…
volver
