Sintomatología neurológica
Cefalea crónica no migrañosa

CASO CLÍNICO
Y REVISIÓN TEÓRICA

INTRODUCCIÓN

Las cefaleas crónicas diarias, constituyen un problema de salud bastante común en la práctica clínica y suponen un importante desafío diagnóstico y terapéutico tanto para el médico de Atención Primaria como para el Neurólogo. Su importancia viene delimitada por su alta prevalencia en la población general, la demostrada disminución de la calidad de vida de quien la padece y su frecuente comorbilidad con otros procesos tanto a nivel psiquiátrico como somático, especialmente a nivel de aparato digestivo y sistema músculo-esquelético, sin olvidar los problemas derivados del mal uso de los medicamentos empleados de forma crónica para su tratamiento. En la mayoría de los casos no esta relacionada con alteraciones estructurales subyacentes y por lo tanto pueden ser consideradas como primarias.
Aunque la IHS (Internacional Headache Society) no reconoce la existencia de las cefaleas crónicas primarias como un grupo homogéneo, y por tanto establece criterios diagnósticos diferenciales para cada una de las mismas, todas ellas tienen un rasgo común general que permite definirlas como: aquellas cefaleas presentes más de 15 días al mes durante 3 o más meses al año. Otro rasgo que las caracteriza es su duración, superior a 4 horas/día, que las permite diferenciarse de otras cefaleas crónicas de corta duración.

Quedan excluidas de esta definición todas aquellas cefaleas crónicas secundarias a otros procesos orgánicos o ingesta de substancias, así como la cefalea en cúmulos crónica y otras cefaleas crónicas trigémino autonómicas, caracterizadas todas ellas por su mayor brevedad (<4 horas / día) y su asociación con la presencia de síntomas característicos, que son definidas y clasificadas en sus correspondientes apartados.

Desde un punto de vista práctico para el médico de Atención Primaria las cefaleas crónicas pueden ser clasificadas en 3 grandes grupos: a) cefaleas crónicas diarias primarias, b) cefaleas crónicas diarias secundarias a abuso de medicamentos y c) cefaleas crónicas diarias secundarias a causa orgánica subyacente (Tabla 1). De estos tres grupos centraremos nuestra interés en los dos primeros por ser los más prevalentes y abordables desde la Atención Primaria, indicando cuales son los criterios diagnósticos de sospecha de una cefalea secundaria orgánica que, en su mayoría, van a requerir Atención Hospitalaria.

La prevalencia de la cefalea crónica en nuestro país es de un 4,7 por ciento si bien su distribución por edad y sexo es muy dispar. Así, mientras que en los varones nunca supera el 2 por ciento, en las mujeres, especialmente en edades medias-avanzadas de la vida, puede llegar al 13 por ciento. En su mayoría son migrañas o cefaleas de tensión crónicas (50 por ciento en ambos casos), siendo muy poco prevalente la cefalea crónica diaria de inicio reciente (<0,1 por ciento) y prácticamente inexistente la hemicránea continua. Un 1,5-2 por ciento de los sujetos presentan cefalea crónica por abuso de medicamentos, fundamentalmente en mujeres (2,6-3 por ciento frente a un 0,19 por ciento en los varones), llegando al 5 por ciento en mujeres en edades superiores a los 50 años. Dos terceras partes de los casos corresponden a migrañas crónicas diarias (0,9 por ciento), mientras que el tercio restante ocurre en sujetos con cefalea de tensión crónica (0,4 por ciento). Un 35 por ciento abusan de analgésicos simples, el 22 por ciento de ergóticos. El 12,5 por ciento de opiáceos, un 2,78 por ciento de triptanes y un 27,8 por ciento abusan de combinaciones de medicamentos, fundamentalmente ergóticos con analgésicos y opiáceos.

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 51 años de edad, ama de casa y trabajadora a tiempo parcial como limpiadora en un establecimiento hostelero, sin enfermedades previas de interés ni antecedentes de traumatismo craneoencefálico, que acude a consulta por amenorrea de 17 meses de evolución, síntomas menopáusicos, fundamentalmente vasomotores, solicitando una revisión ginecológica. Muestra una actitud algo distante con su médico de Atención Primaria, si bien la relación es cordial. Su médico la indica la necesidad de realizar una revisión ginecológica en consulta programada, además de aportar información sobre la menopausia. Antes de finalizar la consulta la paciente solicita unas recetas de analgésicos (paracetamol con codeína) sin especificar para que los necesite. A requerimiento de su médico la paciente indica que los utiliza habitualmente para tratar su dolor de cabeza desde hace varios años, comprándolos sin receta dado su bajo coste, y que cuando los deja, presenta una cefalea que, si bien no le impide realizar sus actividades, es muy molesta, persistente y diaria sino emplea algún analgésico.

El presente caso muestra unos rasgos muy característicos de los pacientes con cefalea crónica diaria como son el bajo número de consultas que realizan por este proceso, la tendencia a la automedicación en un porcentaje elevado de casos, y la actitud pasiva ante su cefalea.

Por tanto la actitud del médico de Atención Primaria ante estos pacientes, deberá ser de búsqueda activa para poder detectar y tratar adecuadamente estos casos. Está detección deberá realizarse en los grupos de mayor riesgo, fundamentalmente en mujeres en edades medias de la vida, con un nivel socio cultural bajo y escasa autoestima, y todos aquellos sujetos en los que se constate una demanda o consumo de analgésicos excesiva, inadecuada o no justificada por otros procesos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Cuando el médico de Atención Primaria se encuentra ante un paciente que consulta por cefalea, bien sea episódica o crónica, debe centrarse en realizar una historia clínica y una exploración física que, dentro de su brevedad, le permitan responder a tres preguntas básicas específicamente en el orden que se indican:

- Se trata de un proceso urgente.
- Es un proceso primario o secundario.
- Tratamiento del proceso.

Su correcta realización nos permitirá dar respuesta a estas tres preguntas quedando las pruebas complementarias aplicables desde nuestro nivel asistencial, en un segundo plano, aportando en general muy poca información, y en ningún caso sustituyéndolas. Tanto la historia clínica como la exploración pueden y/o deben realizarse de forma simultánea teniendo en cuenta la situación en la que nos llega el paciente. Así, si nos encontramos ante un sujeto en el cual predomina el síntoma cefalea, pero el mismo no se acompaña de manifestaciones neurológicas aparentes, procederemos a realizar tanto de la historia clínica como la exploración física de forma reglada. Si, por el contrario, el sujeto manifiesta de forma más o menos evidente alteraciones neurológicas, la historia clínica puede ser reducida al mínimo necesario siendo más importante la cuantificación de estas alteraciones así como el traslado urgente del paciente a un centro especializado. Es muy importante tener en cuenta que en una cefalea primaria el diagnostico se fundamenta en la historia clínica, ya que la exploración neurológica será rigurosamente normal, y por lo tanto si el paciente no está correctamente diagnosticado por la historia, la exploración difícilmente nos va a aportar nuevos datos. Por tanto si disponemos de poco tiempo, el 90 por ciento del mismo, lo deberemos destinar a la historia clínica y, si con la misma no hemos realizado ya una primera aproximación diagnostica, la mejor actitud que podemos tomar es volver a realizar una nueva historia. A pesar de los últimos avances tecnológicos en neuroimagen, el diagnóstico de la cefalea sigue siendo fundamentalmente clínico.

La historia clínica en cefalea en el ámbito de la Atención Primaria debe basarse en una entrevista clínica semiestructurada, que recoja como mínimo 12 preguntas básicas (Tabla 2). Al igual que ocurre en otros procesos clínicos no debemos olvidar que la cefalea no se produce con un hecho aislado, sino que se desarrolla en un contexto general de un paciente en el cual pueden coexistir otros condicionantes de salud, tanto personales como de su entorno, que deben ser debidamente estudiados, más en el caso de las cefaleas crónicas, ya que existen numerosos factores, a nivel social y familiar, que influyen en la transformación de una cefalea episódica en crónica. Así se deberá tener en consideración la edad del paciente, hábitos tóxicos, otros antecedentes patológicos y familiares relacionados o no con la cefalea actual (no olvidar el componente hereditario de las cefaleas primarias). La existencia de otros procesos mórbidos, ya sea a nivel de estructuras maxilofaciales, cuello y órganos de los sentidos, ó a nivel somático general, pueden justificar la etiología de la cefalea, bien como un síntoma más de la propia enfermedad o como efecto secundario de alguno de los medicamentos empleados en el tratamiento de la misma. Por otra parte, la coexistencia de otras enfermedades (hipertensión arterial, diabetes, bronquitis crónica, vasculopatía arterial periférica y cardiopatías), pueden condicionar nuestra actitud terapéutica.

Los antecedentes familiares son de gran utilidad, sobre todo en aquellos pacientes que se sospeche migraña episódica o crónica, ya que existe un marcado componente hereditario.

Aunque, después de la anamnesis, el diagnóstico nos pueda parecer obvio, es obligado realizar una exploración clínica, tanto sistémica como neurológica y fondo de ojo, que nos permita determinar si existen signos físicos sospechosos de enfermedad relacionada con la cefalea. Es importante tener en cuenta que, en la mayoría de los casos, la exploración será normal, dado que las cefaleas primarias son las más prevalentes y por lo tanto la persona que las padece se encuentra sana (Tabla 3).
Cuando la historia clínica es típica de una cefalea primaria, bien sea en sus formas episódica o crónica, de larga evolución y se cumplen los criterios diagnósticos admitidos actualmente, en ausencia de síntomas o signos de alarma (Tabla 4), no es necesario realizar pruebas complementarias para establecer el diagnóstico.

Las pruebas complementarias accesibles al médico de Atención Primaria son escasas y en general aportan muy poca información. Únicamente son de utilidad para establecer el diagnóstico de algunas cefaleas secundarias, la radiología simple de cráneo-cuello (procesos infecciosos en boca y macizo craneofacial, alteraciones en la morfología ósea congénitas o degenerativas, metástasis óseas), el hemograma con VSG (arteritis temporal, policitemia, procesos infecciosos, anemia) y pruebas inmunológicas o bioquímicas cuando la historia clínica y la exploración sugieran alguna enfermedad sistémica, que pueda ser causante de cefalea, y precise ser confirmada.

La paciente refiere que su cefalea comenzó a los 25 años de edad, siendo inicialmente muy episódica pero con los años la ha ido aumentando en frecuencia, muy especialmente en los dos últimos años, coincidiendo con sus trastornos menstruales y la marcha de uno de sus hijos a vivir fuera del ámbito familiar, llegando a ser casi diaria. La cefalea se caracteriza por ser opresiva, no pulsátil, en región frontal con irradiación a calota craneal y región occipital si no la trata en sus fases iniciales. No se asocia a náuseas, vómitos ni fotofobia pero si a sonofobia. No se desencadena ni empeora con el ejercicio y le llega a desaparecer si se encuentra distraída y en época de vacaciones. La cefalea mejora con paracetamol con codeína 1-2 comprimidos al día y la paciente ha observado en el último año que si desayuna 1 comprimido con su taza de café habitual, la cefalea no le aparece en todo el día o ésta es muy leve, motivo por el cual ha adquirido el hábito de tomarla diariamente para no tener que tomar más comprimidos el resto del día. Dada la ausencia de efectos secundarios no considera que su actuación sea inapropiada. También ha observado que el día que no toma la medicación la cefalea no solo reaparece, sino que está es más intensa de lo que era previamente y se asocia a sensación nauseosa y ansiedad muy marcada. Se realiza una exploración completa por su médico, incluida toma de constantes y fondo de ojo, siendo su resultado totalmente normal.
De acuerdo con lo anteriormente expuesto, con los datos disponibles hasta el momento, puede descartarse de forma evidente la presencia de una cefalea que requiera una actuación urgente, ya que la misma es de muy larga evolución, no presenta síntomas o signos de alarma y la exploración de la paciente es normal. Por otra parte la cefalea cumple los criterios propuestos por la IHS para las cefaleas crónicas, estando además asociada a un consumo elevado de medicamentos (analgésicos).

Diagnóstico diferencial

Como ya se ha comentado con anterioridad las cefaleas crónicas constituyen un grupo heterogéneo de cefaleas unidas por el rasgo común de su duración (> 15 días/mes $ 3 meses > 4 horas/día). Si exceptuamos la cefalea crónica diaria de inicio reciente, todas las demás cefaleas crónicas son el resultado evolutivo final de sus correspondientes cefaleas episódicas que, por diferentes causas (entre ellas el abuso de medicamentos), evolucionan en el tiempo siendo cada vez más frecuentes, no necesariamente más intensas, hasta convertirse en diarias o casi diarias (Figura 1). Esta evolución es bidireccional por lo que una cefalea crónica, adecuadamente tratada, puede recorrer un camino inverso pasando a ser nuevamente una cefalea episódica.

Para poder realizar un diagnostico diferencial preciso es necesario conocer los criterios diagnósticos de los diferentes tipos de cefaleas crónicas expuestos en la Tabla 1 y que a continuación pasan a describirse.

Migraña crónica
La IHS describe la migraña crónica como una cefalea primaria, de características migrañosas, que se presenta en sujetos con antecedentes de migraña episódica en los que, en la medida que la frecuencia de los episodios va en aumento, los síntomas asociados que la caracterizan como son las náuseas, los vómitos y la foto-fonofobia se van haciendo menos intensos y frecuentes, aunque siguen interfiriendo con las actividades de la vida diaria. En cualquier caso estas características migrañosas deben mantenerse no siendo infrecuente que se presenten ocasionalmente episodios típicos de migraña (Tabla 5).

Cefalea de tensión crónica
Se presenta habitualmente en sujetos con historia previa de cefalea de tensión episódica, aunque puede ser crónica desde el inicio, siendo las características clínicas del dolor de compresión o apretamiento, con localización bilateral o difusa, afectando frecuentemente a la parte posterior de la cabeza y cuello o región frontal, de intensidad leve o moderada, pudiendo inhibir pero no interrumpir actividades de la vida diaria. No es infrecuente que se acompañe de sensación nauseosa si bien su asociación con el vómito es inusual, por lo que en caso de presentarse éste su etiología deberá ser investigada. Su duración puede ser de minutos o días y también en este caso deberá estar presente $ 15 días / mes > 3 meses para poder ser considerada crónica (Tabla 6). La cefalea de tensión crónica puede acompañarse de contractura muscular a la palpación de la musculatura pericraneal, y en este caso se consideraría que nos encontramos ante una cefalea de tensión con contractura muscular pericraneal. En el caso de estar ausente se clasificaría como cefalea de tensión crónica no asociada a contractura muscular pericraneal.

Cefalea crónica de inicio
reciente
Se caracteriza por presentarse en sujetos sin historia previa de cefalea, o si esta existe no tiene relación con la cefalea actual, ni factores precipitantes tales como traumas o tensiones psicológicas, siendo diaria desde su comienzo. Es una cefalea crónica muy poco prevalente y, por su forma de inicio y posterior evolución (cumple criterios de alarma), va a requerir siempre estudio por Neurólogo para descartar cefalea secundaria. Su inicio suele ser abrupto con un desarrollo rápido, inferior a 3 días, recordando el sujeto afecto en muchas ocasiones el día exacto de comienzo. Sus características clínicas en cuanto a cualidad del dolor, duración y localización son muy similares a las de la cefalea de tensión crónica, con una intensidad moderada que, en general, no impide actividades de la vida diaria, aunque si puede interferir con ellas (Tabla 7).

Hemicranea continua
Es una cefalea muy poco frecuente caracterizada por su localización siempre unilateral, de carácter continuo y respuesta absoluta a la Indometacina, siendo este uno de los principales criterios diagnósticos, aunque cada vez más cuestionado. Se caracteriza por ser una cefalea continua, aunque se acepta que pueda no serlo en sus fases iniciales, pudiendo presentar exacerbaciones de características punzantes, con una duración de 20 minutos a varios días, llegando en ocasiones a interferir con el sueño. La intensidad puede fluctuar de moderada a grave pero en general no impide realizar actividades de la vida diaria. Su localización es unilateral, siendo excepcional que pueda cambiar de un lado a otro. Puede acompañarse de síntomas autonómicos leves, que se acentúan en las exacerbaciones, encontrando con frecuencia fotofobia, hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestión nasal y ocasionalmente ptosis. Frecuentemente se asocia con sensación de pinchazo o sacudida y, aunque no se desencadena por los movimientos del cuello, pueden localizarse zonas dolorosas en él (Tabla 8).

Cefaleas crónicas diarias secundarias a abuso de medicamentos
La IHS recoge, en su apartado 8.2, las cefaleas secundarias a utilización de substancias o su supresión. En él, se describen todas aquellas cefaleas secundarias a fármacos o substancias que puedan ser empleadas por un paciente para tratar sus cefaleas primarias. Aunque dependiendo del medicamento del cual se abusa las características de la cefalea pueden cambiar, todas ellas muestran un rasgo común, cual es, que la cefalea deberá estar presente al menos 15 días/mes y que exista ingesta de fármaco para su tratamiento al menos 10 días al mes (15 para los analgésicos) durante los 3 meses previos al diagnóstico (Tabla 9).

Diagnóstico definitivo

En resumen nos encontramos con el caso de una mujer que presentaba en sus fases iniciales una cefalea de características tensionales que, durante unos años, ha sido episódica pero que ha ido aumentando en frecuencia e intensidad cumpliendo criterios de cefalea de tensión crónica y que en el último año, en relación con una ingesta abusiva de analgésicos, ha evolucionado a cefalea crónica diaria por abuso de medicamentos (analgésicos), siendo éste el diagnóstico en el momento actual.

Como ya se ha comentado con anterioridad, este tipo de evolución es muy frecuente, con la excepción de la cefalea crónica de inicio reciente, en la mayoría de las cefaleas crónicas diarias.

¿Por qué una cefalea primaria episódica se convierte en crónica?. Esta cuestión sigue sin presentar una respuesta única o claramente definida. La identificación de posibles factores que induzcan o faciliten la transformación es un trabajo realmente complejo, debido, fundamentalmente, a la dificultad para establecer un vínculo causal entre los eventos psicológicos o patológicos y el agravamiento de la cefalea. A lo largo de estas dos últimas décadas se han reconocido multitud de trastornos concomitantes en pacientes con cefalea crónica diaria. Para algunos de ellos se han propuesto que, más que simples hechos coincidentes o asociados al dolor de cabeza, sean verdaderos factores precipitantes o responsables de la cronificación de una cefalea episódica. Posiblemente la combinación de varios factores, tanto exógenos como endógenos, junto con una predisposición constitucional, sea la causa de esta transformación. En la (Tabla 10) se recogen los factores de transformación más relevantes.

La presencia de comorbilidad psiquiátrica ha sido uno de los factores más relacionados con las cefaleas crónicas diarias y que mejor ha sido documentada mediante numerosos estudios epidemiológicos, tanto en población general, como en centros especializados. Existen multitud de estudios que han demostrado la existencia de un perfil de personalidad alterado en este tipo de pacientes, aunque no debemos olvidar que también existen estudios, en general menos relevantes, que demuestran que los problemas psicológicos que presentan estos pacientes son secundarios al dolor, más que agentes causantes de su aparición, no estando en el momento actual totalmente aclarada la relación biológica entre cefalea crónica diaria y la comorbilidad psiquiátrica.

En general puede afirmarse que la coexistencia de trastornos tales como depresión, ansiedad y cefalea crónica diaria es frecuente, lo que ha tratado de explicarse desde diferentes perspectivas. Por un lado, la depresión podría ser reactiva al dolor de cabeza crónico. Por otro lado, ya que los neurotransmisores que se alteran en la depresión parecen ser los mismos que se afectan en la cefalea, podría haber una relación causal directa entre las dos entidades, de tal manera que el dolor de cabeza y los trastornos de humor fuesen el resultado de una reacción idiosincrática y biológicamente determinada, frente a hechos vitales significativos, siendo la serotonina la base común de esta comorbilidad.

Otro factor de transformación es la historia familiar. Hasta en un 90 por ciento de los casos de cefalea crónica existe una historia familiar de cefaleas, que vendría determinado no solo por el componente genético, sino por la estructura familiar.

El estrés es otro de los factores de transformación que con más frecuencia se asocia con la cefalea crónica diaria. Situaciones tales como el matrimonio, el divorcio, la viudedad, los problemas familiares, el trabajo, relaciones sociales y acontecimientos traumáticos en la vida de los pacientes, se presentan con mucha frecuencia acompañando a la cefalea crónica diaria.

Finalmente también ha podido observarse que muchos pacientes con cefalea crónica, en estudios realizados en clínicas de cefalea y en población general, refieren alteraciones en el tipo y calidad del sueño tales como apneas, ronquidos, exceso o déficit de sueño.

No se puede terminar este apartado sin hacer referencia al abuso de medicamentos como causa de cronificación de una cefalea episódica, por ser uno de los principales y más frecuente factores de transformación. Aunque no existen ensayos clínicos controlados con placebo, está demostrado que la utilización inapropiada de cualquiera de los medicamentos empleados para el tratamiento de las cefaleas episódicas primarias, bien sea migraña o cefalea tensional, pueden facilitar la evolución a una cefalea crónica. Para que esta evolución se produzca, es necesaria una predisposición constitucional, ya que no todos los pacientes que abusan, van a presentar este tipo de cefaleas.

En el presente caso la paciente muestra varios factores de transformación (cambios hormonales, cambios en la dinámica familiar y abuso de analgésicos), si bien no queda clara la existencia de factores de transformación a nivel de aspectos psicológicos, ingesta de tóxicos, satisfacción con su vida actual etc, que debieran ser investigados, ya que su presencia va a influir de forma importante en la actitud terapéutica.

MANEJO TERAPÉUTICO

De lo expuesto anteriormente puede deducirse que el abordaje terapéutico de las cefaleas crónicas es una tarea compleja y prolongada en el tiempo, que va a requerir en la mayoría de los casos, una actuación multidireccional y multiprofesional, abordando aspectos biológicos (tratamiento farmacológico de la cefalea, abuso de medicamentos), psicológicos (trastornos de personalidad, enfermedades psiquiátricas) y sociales (factores de transformación asociados al entorno social y familiar). Los pacientes que presentan este tipo de cefaleas, sobre todo aquellos que presentan años de evolución, abusan de medicación, presentan comorbilidad psiquiátrica, bajo nivel cultural, bajo nivel de frustración y alta dependencia física o emocional, van a presentar importantes dificultades en su abordaje terapéutico. A pesar de este panorama tan aparentemente desalentador, con un tratamiento integral apropiado, puede conseguirse un control adecuado de este tipo de cefaleas hasta en un 70 por ciento de los casos.

El médico de Atención Primaria va a constituir el eje de la atención a este tipo de pacientes por ser, en la mayoría de los casos, quien mejor conoce el entorno social y familiar así como la evolución clínica de todos los procesos que pueden estar implicados, precisando en ocasiones el apoyo de otros profesionales dentro y fuera del Centro de Salud para complementar su acción terapéutica.

El tratamiento de las cefaleas crónicas, al igual que ocurre en la mayoría de los procesos crónicos, deberá basarse en los siguientes aspectos:

- Relación médico-paciente adecuada
- Diagnóstico preciso de la cefalea:
- Descartar cefalea secundaria.
- Diagnosticar el tipo de cefalea crónica.
- Detección de factores de transformación.
- Presencia de comorbilidad asociada.
- Abordaje terapéutico integral:
- Tratamiento de la cefalea.
- Actuación sobre los factores de transformación.

Relación médico paciente

El hecho de que nos encontramos ante un proceso de larga evolución, que va a requerir un contacto prolongado en el tiempo, con un paciente en ocasiones complejo, al cual no le podemos ofertar una curación sino una mejoría de su proceso, frecuentemente relacionado con factores de transformación, en los que nuestras posibilidades de actuación son escasas, requiere una relación médico paciente compleja, no exenta de dificultades, que debe ser adecuadamente abordada por ambas partes.

La perspectiva de un paciente difícil, que va a consumir abundantes recursos sanitarios, fundamentalmente de nuestro tiempo de consulta, que además no consulta habitualmente por su proceso y que convive de forma aparentemente normal con él, puede generar una actitud de rechazo en el médico que no va a favorecer en absoluto una disposición a abordar el proceso de forma activa.

Por otra parte, desde el punto de vista del paciente, existe en general poca motivación para abordar de forma activa su cefalea por considerar que se trata de un proceso trivial y poco importante, que generalmente puede combatir relativamente bien con medicamentos baratos de fácil adquisición sin receta médica, así como la escasa confianza en las posibilidades terapéuticas del Sistema Sanitario.
Ante esta perspectiva es importante que médico y paciente adopten una actitud positiva, activa y sincera de mutua colaboración ya que está bien demostrado, mediante estudios de calidad de vida, que los pacientes con este tipo de cefaleas presentan un importante deterioro en muchos aspectos de la misma, además de presentar numerosos riesgos para su salud derivados del abuso de medicamentos, cuando existe, o de sus trastornos psiquiátricos crónicos.

Uno de los aspectos básicos, es el manejo de una información suficiente y adecuada para ambas partes. Una explicación realista del proceso, adaptada a la realidad cultural de cada paciente y a sus necesidades, será uno de los elementos fundamentales a la hora de establecer esta comunicación. Es muy importante explicar que la cefalea crónica es una enfermedad que en un porcentaje elevado de casos puede mejorar de forma dramática si se establece un tratamiento y seguimiento adecuados. Por otra parte también es importante establecer objetivos terapéuticos realistas advirtiendo al paciente de que, si bien podemos mejorar su cefalea pasando de crónica a episódica, nunca podremos ofrecerle su curación total para no generar falsas expectativas.

Toda esta información deberá ser lo más fluida posible y transmitida de una forma empática y respetuosa evitando transmitir falta de interés o iniciativa.

Diagnóstico de la cefalea

Aunque el diagnóstico de cefalea crónica puede establecerse por criterios evolutivos (meses-años) y cronológicos (> 15 días al mes), siempre será preciso comprobar, en primer lugar, que no nos encontramos ante una cefalea secundaria y establecer el diagnóstico preciso del tipo de cefalea crónica que presenta el paciente.

En general en los pacientes con cefalea crónica diaria, teniendo en cuenta los criterios expuestos en la Tabla 4, es relativamente sencillo descartar una cefalea secundaria dado que son cefaleas de muy larga evolución, muy estables en sus síntomas clínicos y la exploración neurológica es normal. No obstante la cefalea diaria crónica de inicio reciente, como ya hemos comentado anteriormente, si va a requerir estudios específicos ya que cumple uno de los criterios de alarma más relevantes, cual es el de ser una cefalea reciente y progresiva, que, además, suele presentarse en edades medias de la vida. También en aquellos casos que exista una duda razonable, fundamentalmente relacionada con cambios en la evolución del proceso o la respuesta al tratamiento, puede requerirse el concurso de un Neurólogo para descartar una cefalea secundaria.

Una vez descartada una cefalea secundaria de causa orgánica es preciso establecer si la cefalea crónica diaria que presenta el paciente es secundaria a abuso de medicamentos. El diagnóstico de la cefalea crónica diaria por abuso de medicamentos constituye un punto fundamental desde el punto de vista clínico, ya que ninguno de los tratamientos que se instauren, tanto para combatir la cefalea y sus síntomas asociados, como el tratamiento preventivo, obtendrá resultados positivos mientras no se produzca la supresión de este abuso. Si se detecta abuso de medicamentos, también será importante conocer el tipo de fármaco del cual se abusa ya que puede condicionar nuestra actitud terapéutica, fundamentalmente en el aspecto referido al lugar en el que deberá realizarse el tratamiento de supresión (Hospital o Atención Primaria). También en estos casos es importante determinar cual es el tipo de cefalea crónica diaria que ha inducido el abuso de medicamentos, ya que, una vez que se haya producido la supresión, será importante administrar un tratamiento preventivo para evitar una nueva recaída.

Si el diagnóstico es de cefalea crónica diaria primaria, utilizando los criterios de la IHS expuestos en las Tablas 5-8, podrá establecerse el diagnóstico específico del tipo de cefalea crónica que presenta nuestro paciente. No obstante, en la práctica diaria, puede existir una importante dificultad para establecer un diagnóstico preciso ya que, lo más habitual, es que coexistan cefalea tensional episódica y migraña en un mismo paciente, siendo difícil en ocasiones determinar cual de las dos cefaleas ha evolucionado a su forma crónica.

Detección de factores
de transformación

Uno de los aspectos más importantes a la hora de abordar el tratamiento de las cefaleas crónicas es conocer aquellos factores que hayan podido influir en la transformación de una cefalea episódica en crónica, ya que, en numerosas ocasiones, su presencia va acondicionar de forma relevante nuestra actitud terapéutica.

Es poco frecuente que no pueda detectarse un factor de transformación, pero existen situaciones en que esto es así. Habitualmente se trata de sujetos que nunca han sido debidamente estudiados, por diferentes motivos, y no han recibido un tratamiento adecuado para sus dolores de cabeza. La instauración de un tratamiento apropiado para la cefalea y su correspondiente tratamiento preventivo, de una forma pautada y controlada, suele ser suficiente para lograr la reversión de la cefalea crónica a la correspondiente cefalea episódica en un porcentaje elevado de sujetos.

Sin embargo, lo más habitual, es que se detecte algún factor de transformación evidente que nos obligue a realizar una doble o múltiple intervención, que nos permita actuar no solo con medidas farmacológicas apropiadas al tipo de cefalea, sino sobre el factor/factores de transformación, ya que su no resolución va a impedir que las medidas farmacológicas puedan tener los resultados deseados. Dada la variedad de estos factores, su origen multietiológico y su presencia en sujetos con comorbilidad psiquiátrica, en numerosas ocasiones va a obligarnos a requerir la ayuda de otros profesionales, sanitarios y no sanitarios, para realizar un abordaje apropiado.

Presencia de comorbilidad asociada

Ya se ha comentado en apartados anteriores la alta prevalencia de comorbilidad asociada en este tipo de pacientes tanto a nivel psicológico como del entorno socio-familiar y biológico.

Es importante conocer si existen procesos sistémicos que puedan cursar con cefalea crónica como un síntoma más entre otros síntomas propios de la enfermedad. Así, en pacientes con EPOC, no es infrecuente la presencia de cefalea como consecuencia de sus alteraciones respiratorias. Lo mismo puede ocurrir con otros procesos sistémicos. También es frecuente que la cefalea crónica pueda ser un efecto secundario de los diversos fármacos empleados en el tratamiento de estas enfermedades crónicas, como ocurre con algunos hipotensores en pacientes con HTA o vasodilatadores en pacientes con cardiopatía isquémica. En todos estos casos la cefalea crónica será secundaria a estos procesos, o su tratamiento, y por tanto, su abordaje, no deberá ir dirigido al síntoma cefalea sino a la enfermedad de base que la origina y, si es posible, a la rotación adecuada de fármacos para su tratamiento.

Si se detecta la presencia de comorbilidad psiquiátrica, ésta deberá ser abordada de forma apropiada bien en Atención Primaria o bien en una Unidad de Salud Mental con apoyo de Psiquiatra y Psicólogo si es preciso. Es importante recordar que la presencia de comorbilidad psiquiátrica como factor de transformación es una de las causas de que una cefalea episódica se transforme en crónica y sea el motivo principal de fracaso terapéutico a pesar de la utilización de tratamiento farmacológico específico.

La presencia de comorbilidad asociada a nivel sistémico es mayor en sujetos con cefalea crónica que en aquellos que presentan cefaleas episódicas, especialmente a nivel digestivo y sistema musculoesquelético, o la derivada del mal uso de medicamentos empleados de forma crónica para tratar las cefaleas, por lo que su detección y tratamiento son necesarios para abordar de forma integral y eficiente este tipo de cefaleas.

Más difícil, pero no por ello menos importante, es la detección y actuación sobre los factores de comorbilidad a nivel sociofamiliar del paciente con cefalea crónica. Su presencia puede indicarnos la necesidad de realizar un abordaje apropiado, contando con otros profesionales del Centro como el Asistente Social, que permita dar solución o alivio a estos problemas, facilitando el manejo del estrés que los mismos generan y la actuación del resto de los profesionales.

La presencia de cualquier tipo de comorbilidad asociada nos obliga de alguna manera a realizar un abordaje integral y multidisciplinar de la misma, ya que de lo contrario es muy difícil que la aplicación de un tratamiento farmacológico apropiado sólo, pueda producir alivio del paciente. Difícilmente un paciente con un problema orgánico, social o familiar que esté condicionando la presencia de una cefalea crónica, va a mejorar solo con tratamiento farmacológico sino somos capaces de dar respuesta a sus necesidades.

Abordaje terapéutico integral

De lo expuesto anteriormente puede deducirse que el tratamiento de las cefaleas crónicas va a requerir de un tratamiento integral que abarque el tratamiento farmacológico que alivie el síntoma cefalea y la actuación sobre los factores de transformación y comorbilidad asociada. Esta actuación en la mayoría de los casos deberá ser simultánea.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico sigue siendo el pilar fundamental sobre el cual se sustentan los demás tratamientos que puedan ser aplicados al paciente. Antes de su instauración es preciso determinar si existe abuso de medicamentos, ya que en este caso nos encontraríamos ante la presencia de una cefalea crónica secundaria, que precisa de un tratamiento de desintoxicación específico, sin el cual es imposible tratar de forma apropiada la cefalea crónica primaria (migraña crónica o cefalea de tensión crónica) de la cual deriva.

Cefalea crónica diaria con abuso de medicamentos
La cefalea crónica diaria por abuso de medicamentos, dentro de las cefaleas crónicas, es la situación de más difícil manejo tanto para el médico de Atención Primaria como para el Neurólogo. Por tanto su mejor tratamiento es la prevención y ésta, debe basarse en el adecuado manejo de las cefaleas episódicas para evitar su evolución a crónicas o secundarias a abuso de medicamentos.

En aquellas situaciones en que no haya podido evitarse esta progresión será necesario realizar un primer tratamiento de desintoxicación durante 15 días aproximadamente, seguido de un tratamiento de consolidación que podrá prolongarse entre 3 y 6 meses, si bien estos plazos pueden adaptarse a la situación y necesidades específicas de cada paciente. En ambas fases deberá tenerse en cuenta el diagnóstico de la cefalea crónica previa de la cual deriva ya que va a condicionar el tratamiento preventivo que se deberá instaurar desde el inicio de la fase de desintoxicación (Figura 2).
El primer paso que debe darse es la supresión brusca del / los medicamentos relacionados con el abuso, salvo que exista contraindicación o su supresión pueda suponer un riesgo para la vida del paciente. En general, la mayoría de los medicamentos causantes de la cefalea por abuso, pueden ser suprimidos de forma brusca en Atención Primaria, sin que ello suponga ningún riesgo para la salud. Las contraindicaciones para realizar esta supresión son: a) abuso de opiáceos, barbitúricos o tranquilizantes, b) presencia de procesos mentales severos, c) patología orgánica asociada que pueda complicar el proceso de desintoxicación y d) antecedentes de fracasos previos.

La fase de desintoxicación es la más difícil ya que la presencia de síntomas de abstinencia aparecen de forma inmediata y requieren un tratamiento específico desde el primer momento, que faciliten un control adecuado y suficiente, ya que de lo contrario es fácil que el paciente claudique, recayendo en el abuso de medicamentos. Por tanto, además de la supresión brusca de medicamentos, se procederá a pautar un tratamiento reglado durante 15 días para tratar y/o prevenir los síntomas que se derivan de esta supresión (cefalea, ansiedad, náuseas-vómitos). Para prevenir la cefalea se pautarán AINEs (naproxeno sódico 550 / 12 horas, desketoprofeno trometamol 25 mg / 8 horas, ibuprofeno 600 mg / 8 horas) pudiendo doblarse la dosis en momentos puntuales si se precisa. En el caso de que la cefalea de la cual a evolucionado sea una migraña crónica puede ser necesario añadir un triptán, preferiblemente por vía nasal o subcutánea, aunque puede ser útil la vía oral. Simultáneamente se aconseja tratar la aparición de las náuseas-vómitos con antieméticos (domperidona o metoclopramida 10 mg/8 h) o neurolepticos (clorpromacina) si los vómitos son severos o se asocian con ansiedad importante. De no darse esta circunstancia se iniciará, también desde un principio, tratamiento con amitriptilina a dosis baja (10-25 mg/día en toma nocturna) para disminuir la ansiedad derivada de la abstinencia de medicamentos. En caso de contraindicación, o coexistencia de un cuadro depresivo asociado, pueden utilizarse como alternativa los ISRS o mirtazapina, si bien su eficacia está poco contrastada en estos casos. El empleo de benzodiacepinas puede ser de utilidad en casos puntuales, si bien su empleo nos es muy recomendable dada la dependencia que pueden generar y la aparición de cefalea como efecto secundario.

Una vez realizada la desintoxicación se procederá a continuar con la fase de consolidación que evite y prevenga nuevas recaídas. En este caso es muy importante conocer cual ha sido la cefalea crónica previa al abuso de medicamentos ya que nuestra actitud terapéutica será muy diferente.

En el caso de la cefalea de tensión crónica se procederá a retirar el AINE pautado durante los 15 primeros días para el tratamiento de la cefalea, si bien podrá volver a utilizarse solo si la cefalea muestra una intensidad severa-fuerte (inhibe las actividades de la vida diaria). Como tratamiento preventivo se mantendrá el antidepresivo que se haya utilizado durante la fase de desintoxicación, por un periodo de 3-6 meses. Después se procederá a su retirada de forma gradual según evolución. En la Tabla 11 se recogen las dosis de todos estos fármacos así como sus contraindicaciones.
En nuestro caso, éste sería el tratamiento más apropiado ya que la paciente presentaba una cefalea tensional crónica con abuso de medicamentos (analgésicos).

Si el paciente presenta una migraña crónica diaria se procederá a retirar el AINE o el triptán, si bien en este caso podrá realizarse de forma más lenta, pudiendo volver a utilizarse, al igual que ocurre en la cefalea de tensión crónica, cuando la cefalea sea de intensidad fuerte. El tratamiento preventivo puede iniciarse con b-bloqueantes o calcioantagonistas, bien ya en la fase de desintoxicación o bien en esta fase de consolidación. En el caso de persistir ansiedad puede asociarse a amitriptilina. El periodo de duración del tratamiento preventivo también será de 6 meses. En la Tabla 11 se recogen las dosis y contraindicaciones de los distintos fármacos empleados en este proceso.

Si existe contraindicación para iniciar el tratamiento en Atención Primaria, o se produce un fracaso terapéutico con las medidas farmacológicas consideradas de primer nivel expuestas anteriormente, se procederá a derivar al paciente a una Unidad de Neurológia para recibir tratamiento de segundo nivel mediante dihidroergotamina IV, neuromoduladores (gabapentina, topiramato), neurolépticos de última generación (olanzapina), agonistas a-adrenérgicos (tiazidina), corticoides o toxina botulinica. Esta última solo ha demostrado su utilidad en el caso de la migraña crónica.

Cefalea crónica diaria sin abuso
de medicamentos
A diferencia de la cefalea crónica diaria con abuso de medicamentos en estos casos no es necesaria realizar una primera fase de desintoxicación si bien el tratamiento en este caso será similar al realizado en la fase de consolidación indicado en la Figura 2 y que, en la Figura 3, se describe con más detalle. Nuevamente el tratamiento deberá ser ajustado e individualizado a las necesidades del paciente, siendo su duración entre 3 y 6 meses, si bien este periodo de tiempo se puede prolongar si la situación del paciente así lo aconseja.

EVOLUCIóN
Y SEGUIMIENTO

En el momento actual se desconoce cual es la evolución natural de la cefalea crónica diaria en población general y probablemente nunca pueda ser estudiada tanto por razones éticas como por las características del propio proceso. Es importante recordar que todos los estudios epidemiológicos realizados en este tipo de pacientes han demostrado una importante dificultad en la captación y seguimiento posterior de todo el proceso, incluso en las mejores circunstancias, siendo ésta una de las causas, junto con los factores de transformación no resueltos, más relacionadas con el fracaso terapéutico.

No existe ningún estudio que analice la respuesta al tratamiento en sujetos con cefalea crónica diaria en población general a largo plazo y los estudios existentes en unidades de cefalea y servicios de neurología muestran unos porcentajes de recidiva que oscilan entre el 13 por ciento y el 30 por ciento.

Por los datos epidemiológicos anteriormente comentados sabemos que los sujetos con cefalea crónica diaria en población general presentan cuadros más leves siendo menor el abuso de analgésicos por lo que cabe esperar que su respuesta al tratamiento sea mejor y más duradera. Esta respuesta en gran medida estará condicionada por la actitud del paciente, que deberá aceptar adherirse a un plan terapéutico y de seguimiento, y por la actuación del propio médico que deberá establecer este plan adoptando una actitud activa frente a este problema de salud.

No obstante, como ya se ha comentado con anterioridad, la mejor profilaxis que se puede realizar para evitar este tipo de cefaleas crónicas, es el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas primarias episódicas para evitar su evolución a cefaleas crónicas.

CRITERIOS
DE DERIVACIÓN

Las cefaleas crónicas, como ocurre con la mayoría de los procesos crónicos, deben ser abordadas siempre que sea posible en Atención Primaria, ya que está demostrado que la eficacia de los tratamientos aplicados es mayor cuando se realizan en el medio habitual del paciente, incluso si existe abuso de medicamentos.

No obstante pueden darse determinadas circunstancias que aconsejen su derivación a otros especialistas, casi siempre con una prioridad normal, dado que nos encontramos ante un proceso crónico. Únicamente en el caso de la cefalea crónica de inicio reciente puede ser necesaria una derivación preferente, ya que es preciso descartar causa orgánica siempre. El mismo procedimiento deberá seguirse en aquellos casos que se sospeche la existencia de una causa orgánica subyacente como causa de cefalea crónica diaria si la evolución de la cefalea o la respuesta terapéutica no son las esperadas (Figura 4).

En el caso de que existan factores de transformación en el ámbito socio-familiar no abordables en una consulta de Atención Primaria, puede ser necesario el concurso de otros profesionales no sanitarios que nos ayuden a dar solución a los mismos. Dada la variedad de circunstancias que pueden plantearse tanto en la formación del médico de Atención Primaria, sus posibilidades asistenciales según el ámbito sanitario donde desarrolla su actividad y la coexistencia o no de otros profesionales sanitarios y no sanitarios, no se puede dar una norma única en este aspecto, siendo el buen criterio de cada profesional el que deberá primar. No obstante deberemos ser muy conscientes que en un porcentaje elevado de estos pacientes el tratamiento va a requerir una actividad multidisciplinar.

GESTIóN EFICIENTE
DE LOS RECURSOS ASITENCIALES

A modo de resumen de todo lo anteriormente expuesto puede concluirse que las cefaleas crónicas primarias o secundarias a abuso de medicamentos:

1º En general no suelen consumir recursos asistenciales ya que en su mayoría consultan muy poco con el médico de Atención Primaria o el Neurólogo.
2º Habitualmente su detección requiere una actitud de búsqueda por parte del médico de Atención Primaria entre pacientes consumidores habituales de analgésicos que demanden recetas de estos fármacos.
3º Esta búsqueda deberá ir dirigida fundamentalmente a mujeres migrañosas en edades medias de la vida y nivel socio-cultural bajo, ya que constituyen el grupo social de mayor riesgo, siendo por tanto la rentabilidad de la detección mucho mayor.
4º Para el adecuado diagnóstico de este tipo de cefaleas no se precisan nada más que una historia clínica y una exploración física al alcance de cualquier médico de Atención Primaria independientemente del medio en que realice su actividad asistencial.
5º En muy pocos casos será precisa la realización de pruebas complementarias para establecer el diagnóstico y, aunque su coste económico es bajo (radiología simple, hemograma con VSG, bioquímica general), su rentabilidad generalmente es muy escasa.
6º Cuando sea preciso descartar una cefalea secundaria, en la mayoría de los casos, será necesario realizar pruebas de neuroimagen solo accesibles al Neurólogo.
7º El tratamiento de este tipo de pacientes va a representar un coste elevado en tiempo de los profesionales que puedan verse implicados, si bien el coste de los fármacos empleados, fundamentalmente en el tratamiento de primer nivel, será bajo.
8º El coste personal, social y económico de no tratar este tipo de cefaleas, no ha sido adecuadamente determinado, si bien el coste en calidad de vida medido mediante el cuestionario SF-36, ha demostrado ser muy elevado.
9º Cuando se realiza una intervención apropiada, los estudios de calidad de vida muestran una importante mejoría.
10º Los pacientes con cefalea crónica presentan frecuentemente comorbilidad psíquica y somática asociada, superior en cualquier caso a la que presentan los sujetos con cefaleas episódicas, por lo que el tratamiento de las mismas se hace imprescindible.

Por todo ello el abordaje terapéutico de este tipo de cefaleas justifica la realización de un tratamiento integral, sostenido en el tiempo y multidisciplinar ya que deberá implicar a distintos profesionales del Centro de Salud y del resto del Sistema Sanitario. Aunque aparentemente el coste en tiempo de los profesionales puede ser alto, más si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes no consultan, debemos ser conscientes que el gasto que generan en pruebas diagnósticas y medicamentos es muy bajo y sin embargo el coste de no tratar este tipo de cefaleas, tanto a nivel personal a corto plazo como para el Sistema Sanitario a largo plazo, puede llegar a ser muy elevado.

 

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