Dilemas en patología osteoarticular:
Manejo práctico del dolor crónico osteoarticular

últimas novedades

El dolor osteoarticular crónico representa el síntoma más frecuente de las enfermedades reumáticas siendo el motivo fundamental por el cual los pacientes acuden a las consultas médicas y suele acompañarse de otros síntomas importantes como rigidez e inflamación.

Dentro de las patologías reumatológicas las entidades que más aparecen implicadas son básicamente la artrosis, la lumbalgia de cualquier origen, la fibromialgia y la patología tendinosa crónica sobre todo a nivel del hombro. A pesar de no haber aparecido en los últimos años ninguna otra patología causante de este tipo de dolor y de no haberse modificado los criterios diagnósticos clínicos de patologías como la fibromialgia, la artritis reumatoide o el síndrome de fatiga crónica, si que hemos asistido en los últimos tiempos a un importante aumento de su prevalencia, que en recientes estudios como el EPISER publicado en el año 2001, alcanzan cifras para la fibromialgia del 2,3 por ciento de la población española mayor de 20 años, presencia de artrosis sintomática en manos en el 30 por ciento de mujeres mayores de 70 años o gonartrosis en el 44 por ciento de mujeres con esa misma edad. La explicación a este incremento en el número de sujetos afectados por dichas patologías causantes de dolor osteoarticular la hallamos por un lado, en el aumento de la esperanza de vida que conlleva un incremento de toda la patología degenerativa causante de dolor y por otro lado al mayor conocimiento por parte de los profesionales médicos de patologías como la fibromialgia que hace años apenas se tenían en cuenta en el diagnóstico diferencial de una persona con dolor osteoarticular de tiempo de evolución, y que por el contrario ahora es una de las enfermedades que más ha aumentado su incidencia merced a un mayor diagnóstico médico.

Con respecto al diagnóstico de todas estas enfermedades no ha habido grandes cambios en los últimos años, de tal manera que en los criterios clínicos que establecen la existencia de determinadas patologías permanecen vigentes. Así criterios antiguos como el de 1990 del American College of Rheumatology en el caso de la fibromialgia o los de 1987 de esta misma institución para el diagnóstico de la artritis reumatoide. En cuanto a pruebas de imagen o analíticas que faciliten el diagnóstico, permanecen como pruebas fundamentales en el abordaje de este síntoma la radiografía, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la gammagrafía. Si es cierto que han aparecido en los últimos años algunos estudios que comienzan a utilizar la RMN para valorar la progresión de la lesión artrósica, permitiendo cuantificar de una forma sensible y reproducible la perdida de cartílago en la artrosis y reduce de forma considerable el tiempo y el número de pacientes necesarios en los ensayos clínicos para evaluar los fármacos modificadores de la enfermedad.

También están en estudio biomarcadores en la artrosis como la proteína oligomérica de la matriz cartilaginosa (COMP) y de los glucosaminglicanos sulfatados (sGAG) en la valoración del cartílago articular, sin que por el momento se halla encontrado una buena correlación entre sus niveles y la lesión anatómica presente en la artrosis.

Por el contrario donde si hemos encontrado cambios novedosos en los últimos años ha sido en el campo del tratamiento. Si nos detenemos en la artrosis como una de las principales causantes de dolor articular crónico podemos hablar de las recomendaciones en el tratamiento de la gonartrosis y la coxartrosis. De este modo este mismo año se han publicado las recomendaciones para el manejo de la artrosis de cadera de la EULAR y lo mismo se editó en el año 2003 para la rodilla. En ambos documentos se establece la necesidad de emplear tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas para el control del dolor en la artrosis. Entre estas últimas destacan la educación regular sobre la enfermedad, el ejercicio y la pérdida de peso. En cuanto a los fármacos se indica que la sustancia que debemos utilizar como primera opción por su eficacia y perfil de tolerabilidad sea el paracetamol (4 g/día) y en segundo lugar si no hay respuesta se emplearían los AINE a la dosis mínima eficaz, teniendo estos fármacos mayores efectos secundarios que el paracetamol pero por contra una mayor eficacia analgésica.

En caso de factores de riesgo gastrointestinal emplearíamos el AINE con un agente gastroprotector o un inhibidor selectivo de la COX-2. En un tercer escalón hallamos los analgésicos opioides con o sin paracetamol, cuando los AINES o los coxibs han sido ineficaces o no tolerados. Un siguiente paso en el tratamiento del dolor lo representarían los SYSADOA (symptomatic slow action drug osteoarthritis) que incluye el sulfato de glucosamina, el condroitin sulfato, la diacereina y el ácido hialurónico. Por último la EULAR recomienda si fracasan los fármacos anteriores, las inyecciones intrarticulares de corticoides o la cirugía ya sea mediante osteotomías o el recambio protésico. En estos mismos documentos se establece la necesidad de realizar futuras investigaciones para determinar marcadores biológicos que indiquen la progresión de la artrosis, para establecer el efecto a largo plazo de los SYSADOA y para reconocer cuales son los más efectivos programas de ejercicio que reduzcan el dolor y la incapacidad de esta patología.

Además de novedades en las recomendaciones también hemos asistido al emerger de nuevos fármacos y a la retirada de otros que en principio parecían presentar gran utilidad en el tratamiento osteoarticular crónico. De esta manera encontramos como en el tratamiento del dolor crónico provocado por las ciatalgias se ha desarrollado la pregabalina con indicación para el dolor neuropático, con reducción del dolor en la mitad de los pacientes tratados con dosis de 150 a 600 mg/día. Estudios en el campo de la fibromialgia nos indican como el agonista de la dopamina pramipexol es capaz de reducir el dolor en pacientes con esta enfermedad reumatológica como parece demostrar el trabajo de Holman et al. publicado en julio de 2005 y realizado en un grupo reducido de pacientes. Otros fármacos prometedores en el campo de la fibromialgia y que están siendo estudiados actualmente en varios ensayos clínicos son la pregabalina, el antidepresivo milnacipram y la duloxetina.

Fármacos novedosos también, pero esta vez en el campo de la artritis reumatoide lo suponen los antagonistas del TNF (infliximab, etanercept y adalimumab), útiles para modificar la progresión de esta patología y mejorar el dolor osteoarticular asociado a la misma, estando indicados en artritis reumatoide refractaria.

Pero si hay dos grandes novedades en el campo del manejo del dolor crónico osteoarticular son por un lado el aumento de evidencias en favor de los SYSADOA y por otro lado la debacle de los coxibs por su falta de seguridad.

Los SYSADOA son las siglas en ingles de "symptomatic slow action drug osteoarthritis", y son fármacos capaces de modificar lentamente los síntomas de la artrosis de manera independiente a los AINE, analgésicos u otras opciones terapéuticas. Lo componen básicamente cuatro fármacos: La glucosamina, el condroitín sulfato, el ácido hialurónico y la diacereina. Cada uno de ellos tiene varios ensayos clínicos y todos salvo la diacereina han sido objeto de metaanalisis recientes, pudiendo considerar que estos fármacos tienen un buen efecto en cuanto a la reducción del dolor articular en artrosis frente a placebo con un grado de evidencia 1, y que por lo tanto el grado de recomendación de su uso para el tratamiento sintomático de la artrosis es A en localizaciones como rodilla y cadera. Sólo la glucosamina se ha enfrentado en un metaanálisis con un AINE, encontrando un efecto favorable y moderado de aquella para el dolor.

Por último en este apartado referirnos a las últimas novedades en lo que respecta a los inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs). Dentro de este grupo el rofecoxib fue retirado el 30 de septiembre de 2004 del mercado mundial debido a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares adversos observados en el estudio de rofecoxib en la prevención de pólipos adenomatosos del colon (APPROVe) ensayo en el cual 2.586 pacientes fueron randomizados asignados a rofecoxib (25 mg/día) o placebo con un seguimiento previsto de 3 años. Este estudio publicado este mismo año en la revista New England Journal of Medicine, indicó una significativa diferencia de eventos trombóticos cardiovasculares, tanto coronarios como cerebrales que aparecieron ya a los 18 meses de seguimiento. Así los eventos por 100 pacientes/año con rofecoxib o placebo fueron de 1,5 y 0,78 respectivamente (RR 1,92, 95 por ciento CI 1,19-3,,11), lo que llevo a la empresa distribuidora del producto a su retirada del mercado. Pero este no ha sido el único problema de seguridad registrado con los coxibs ya que valdecoxib fue retirado en abril de 2005 en USA y la Unión Europea. Otros fármacos de este grupo como celecoxib y etoricoxib continúan en el mercado pero han debido realizar modificaciones en sus fichas técnicas en lo que hace referencia a precauciones y seguridad en pacientes con enfermedad cardiovascular. El lumircoxib no comercializado en España y que pertenece a este grupo de moléculas está siendo activamente investigado. El parecoxib es un fármaco intravenoso que es metabolizado a valdecoxib por lo que parece que podría seguir el camino de valdecoxib y retirarse.

 

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