Dilemas en patología osteoarticular Manejo práctico del dolor crónico osteoarticular

REVISIÓN TEÓRICA DEL DOLOR Y CASO CLÍNICO

El dolor es una de las causas de consulta más frecuentemente realizadas en Atención Primaria (A.P.) y en concreto por causas que afectan al aparato locomotor. Se calcula que el 80 por ciento de las visitas a los médicos es por problemas relacionados con el dolor, lo que supone un importante problema para los servicios sanitarios.

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular o potencial o descrito en términos de dicho daño", lo que remarca la experiencia individual de este.

No todas las personas perciben el dolor de la misma forma ante una misma intensidad sensitiva dolorosa, ya que este es producto de dos situaciones, en muchos casos relacionadas: una alteración sensorial de causa orgánica sobre los receptores del dolor y una modulación emocional de éste estímulo sensorial. Además la tolerancia al dolor y la forma de manifestarlo está condicionada por factores personales y culturales.

Existen diversos tipos de receptores sensitivos en el cuerpo humano entre los que se encuentran los nociceptores, mecanorreceptores, quimiorreceptores, termorreceptores y propiorreceptores; de todos estos sólo la estimulación de los nociceptores son capaces de producir dolor. Diferentes estímulos son capaces de actuar sobre los nociceptores provocando dolor, son receptores polimodales, por eso estímulos mecánicos, químicos o eléctricos pueden desencadenar el dolor.

Existen diferente número de terminaciones nerviosas en los tejidos, son abundantes en las vainas nerviosas, los vasos sanguíneos, la fascia de los músculos, el periostio, la cápsula articular o la fascia cutánea profunda y menores en la membrana sinovial, la grasa o el músculo, no existiendo en el hueso compacto o el cartílago articular.

Al analizar un dolor interesa conocer la localización, su intensidad, irradiación, tiempo de evolución, patrón (continuo o no), causas que lo modifican o clínica acompañante (parestesias, etc.).

El dolor se ha clasificado para su estudio en diferentes tipos: superficial, profundo, radicular y referido; con esto se puede localizar frecuentemente la zona alterada. El dolor superficial suele ser de características agudas o punzantes, siendo generalmente de localización precisa; el dolor profundo suele ser más difuso, localizándose en ocasiones lejos del lugar donde se encuentra la afectación que provoca el dolor; el dolor referido es un dolor de características parecidas a las del dolor profundo pero que se manifiesta físicamente en un lugar diferente del sitio donde se encuentra la afectación, presentando generalmente una distribución segmentaria; el dolor radicular puede presentar características superficiales o profundas.

El dolor agudo es el que presenta una duración menor de 6 semanas, siendo crónico si supera este tiempo, algunos autores ponen en tres meses la barrera diferenciadora.

Las características del dolor pueden también orientarnos hacia un origen articular o periarticular, el dolor articular suele ser generalizado, no bien localizado y profundo, apareciendo la sintomatología dolorosa tanto con la movilidad activa como con la pasiva; el dolor periarticular sin embargo suele ser más preciso y superficial, apareciendo el dolor a la movilidad activa pero no a la pasiva (Tabla 1). El dolor de origen degenerativo generalmente aumenta con la actividad física, mejorando con el reposo, presentando generalmente dolores y derrame en las articulaciones afectas sin otros síntomas inflamatorios como calor, no suelen aparecer tampoco ruidos importantes pero si deformidades y rigidez de poca duración, principalmente tras reposo importante; el dolor de características inflamatorias suele persistir con el reposo, apareciendo rigidez más duradera, puede aparecer derrame sinovial y calor en las articulaciones afectas, generalmente sin deformidades importantes. Ante la presencia de un dolor sin relación con la actividad física, generalizado o no, con astenia por la mañana, sin sintomatología inflamatoria, ni degenerativa y con clínica muy histriónica se debe descartar un dolor simulado.

El dolor de origen crónico puede conllevar efectos tanto fisiológicos como psicológicos o conductuales en el paciente y en el entorno de este, lo que acentúa el costo socioeconómico, para algunos el dolor cuando pasa a ser crónico se convierte en una enfermedad en sí mismo, ya que muchos no manifiestan ni las respuestas autonómicas ni el patrón neuroendocrino característico del dolor agudo; aparecen otros cambios, muchos producidos por la inactividad que el dolor crónico produce, como la pérdida de masa osteomuscular, la disminución de la coordinación motora, la fibrosis o la rigidez articular; todo esto puede llevar también a un aumento de la frecuencia cardiaca basal, a una alteración de la función respiratoria restrictiva, a la disminución de la motilidad y de la secreción gastrointestinal, a la retención urinaria, desnutrición o al aumento de las infecciones, también puede producirse alteraciones en el sueño, en el ánimo con aparición de depresión, confusión o alteraciones en la función sexual.

Caso clínico

Mujer de 70 años que acude a la consulta de A.P. por presentar dolor en ambas caderas, aunque de forma más intensa en la izquierda, acompañado en las últimas semanas de dolor a nivel de la rodilla izquierda. Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 en padre y fractura de cadera en madre a los 65 años. Antecedentes personales: jubilada, de profesión camarera, fumadora de 20 cigarrillos/día desde hace 40 años, bebedora de alcohol de aproximadamente 15 g/día, hipertensión arterial de grado 1, de 25 años de evolución, en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas y enalapril 20 mg/día con buen control, menarquia a los 12 años, menopausia fisiológica a los 52 años (G2 A0 P2). El dolor en ambas caderas es de larga evolución, con periodos asintomáticos de diferente duración, el dolor se irradia por la zona inguinal y parte interna del muslo y lo localiza de forma bastante precisa. Refiere también dolores en la espalda desde hace varios años. El dolor se le presenta en reposo pero empeora con la movilidad, incapacitándola para la vida activa. El dolor no se calma del todo cuando se toma sus pastillas para los dolores (ácido acetilsalicílico 500 mg) pero nota mejoría breve. El dolor le despierta en ocasiones por la noche, sin presentar otras alteraciones significativas. En la exploración física se encuentra leve escoliosis con incremento de la cifosis torácica sin dolor a la palpación de las apófisis espinosas. El análisis de sangre y orina están dentro de la normalidad, incluyendo proteinograma. En la radiografía de columna toracolumbar anteroposterior y lateral: se observan signos de desmineralización generalizada, disminución de 30 por ciento del muro anterior del cuerpo vertebral de T7. En la radiografía de cadera derecha e izquierda, osteopenia radiológica, deformidad en ambas cabezas del fémur con existencia de osteofitos, estrechamiento del espacio interarticular, en el lado izquierdo se encuentra también deformación importante del cotilo.

Se trata de una mujer, fumadora, bebedora, hipertensa, con un dolor bastante selectivo de características musculoesqueléticas en columna y ambas caderas principalmente en la izquierda, sin otra clínica acompañante. Presenta un aplastamiento vertebral en la radiografía de columna.

 

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