Dilemas en patología osteoarticular:
Manejo práctico del dolor crónico osteoarticular

DIAGNÓSTICO

Los diagnósticos de estas patologías suelen ser claros y específicos según la localización y las características del dolor, por eso pasaremos a realizar una clasificación de los dolores crónicos de origen osteomuscular.
Clasificar el dolor crónico es difícil debido a la gran cantidad de patologías que pueden producir este síntoma; un comité de la International Society for the Study of Pain (IASP) realizó una clasificación en 1980 en la que codificaba los dolores según la región, el sistema afectado, las características temporales, el grado de intensidad, la duración temporal y la etiología (Tabla 2).

Las causas de dolor crónico más frecuentes son los dolores lumbares (radiculopatías, dolor miofascial), dolores del cuello y hombro (artrosis, fibromialgia, radiculopatías) y otros dolores músculo-esqueléticos (lesión de tejidos, síndrome dolor miofascial, fibromialgia, artrosis y artritis), existen diferentes dolores crónicos no músculo-esqueléticos como los neuropáticos, los dolores crónicos postoperatorios, los dolores de cabeza o los dolores de origen canceroso (Tabla 3).
Pasaremos a enumerar alguna de las características de las patologías más frecuentes causantes de dolores crónicos de origen osteomuscular.

En la fractura vertebral el síntoma inicial es casi siempre dolor, que suele ser localizado en un punto determinado de la columna, aunque a veces se irradia por el dermatoma afecto, el dolor empeora con la movilidad, pero persiste con el reposo en los primeros días y mejora con la evolución temporal; el dolor crónico de estas fracturas suele ser también de características mecánicas, se modifica con la movilidad y mejora con el reposo, aunque en ocasiones se alivia con un ejercicio físico moderado; muchos de estos dolores provienen de secuelas artrósicas de fracturas previas, de nuevos aplastamientos vertebrales o de microfracturas óseas. El dolor es a veces de localización costal, producto de fracturas costales originadas al estornudar o por pequeños traumatismos. No se suele acompañar de otra clínica como afectación de la sensibilidad, la presencia de otra sintomatología como fiebre, escalofríos debe hacernos sospechar un origen de la fractura diferente al de la osteoporosis y generalmente de peor pronóstico. Los acuñamientos vertebrales sobre todo los de localización anterior producen un aumento de la cifosis dorsal junto con una disminución de la lordosis lumbar.
La fibromialgia se diagnostica mediante los criterios del American College of Rheumatology (ACR) basados en una historia de dolor generalizado de más de 3 meses de evolución y la palpación dolorosa en al menos 11 de los 18 puntos gatillo (Figura 1). El diagnóstico de la fibromialgia se basa en las características del dolor, que suele ser bilateral, de duración mayor a 3 meses. Existen síntomas subjetivos y características fisiológicas, coexistiendo, a menudo, alteraciones en el comportamiento.

La artrosis suele ser generalizada, con dolores difusos en diferentes localizaciones, aunque en ocasiones afectan principalmente a las articulaciones de la cadera o la rodilla. Se observa dolor a la movilidad activa; el dolor articular suele ser de evolución lenta y en ocasiones presentar rigidez con el reposo prolongado.

En la artritis suele existir un dolor con la movilidad y con el reposo, además suele ser de afectación monoarticular y acompañarse de derrame, calor y enrojecimiento de la articulación afecta y en ocasiones clínica general como escalofríos.

La artritis reumatoide suele presentar dolor en el movimiento activo y pasivo, pero también rigidez matutina, deformidad articular, tumefacción articular, aumento de la temperatura local de la articulación afecta, y otra clínica concomitante como anorexia, malestar general, depresión, esplenomegalia, linfadenopatías o nódulos reumatoideos.

A disposición de los médicos se encuentran numerosas herramientas diagnósticas para intentar determinar el origen de los dolores crónicos de origen osteomuscular, no todas al alcance del médico de familia; pese a todos los adelantos tecnológicos lo que más información continua dando sobre estas patologías es la realización de una anamnesis y una exploración física exhaustiva y completa.

En la anamnesis se debe evaluar la historia natural del dolor, para ello puede ser útil la realización de las siguientes preguntas:

o ¿Cómo comenzó el dolor?
o ¿Cómo describe el paciente el dolor?
o ¿Cómo es la intensidad del dolor?
o ¿Qué cosas modifican la intensidad del dolor?
o ¿Hay algo importante en la historia médica del sujeto?
o ¿Cómo repercute el dolor en la vida del paciente?
o ¿Qué evaluaciones previas se han efectuado?

Es importante que para la descripción del dolor se deje al paciente usar sus propias palabras pues pueden aportar información extra. Para valorar la intensidad del dolor se pueden usar muchos tipos de escalas, la descripción subjetiva es probablemente el mejor indicador del dolor; existen métodos verbales, como la escala descriptiva simple o de valoración verbal (Verbal Rating Scales, VRS), la escala numérica, la escala visual analógica, la escala analógica graduada, la escala analógica luminosa (Nayman), la escala de la expresión facial, la escala de grises de Luesher, el test de Lee o el de Stewart, también se pueden usar modelos multidimensionales como el McGill Pain Questionnaire (MPQ), el Dartmouth Pain Questionnaire o el test de Latineen. También existen escalas de observación que se basan en una serie de criterios definidos de manera objetiva, que pueden ser valorados por personas cercanas al paciente o por personal entrenado, entre estos estarían la escala de Andersen, la cartilla de autodescripción diaria del dolor o la escala de Branca-Vaona.

Es importante constatar la posible interferencia del dolor sobre el reposo y el sueño y la posible existencia de síntomas asociados al dolor como la presencia de náuseas, disnea, astenia o cambios en el carácter.

En la exploración física valorar la posible pérdida de altura que sugiera la existencia de una fractura vertebral. Es útil analizar de forma visual al paciente desde el momento en que entra en la consulta, cómo se mueve, si realiza alguna postura antiálgica, e incluso las características relacionadas con el aspecto físico, higiene y vestido. Es importante realizar un examen neurológico completo.

Dentro de las principales herramientas diagnósticas de que disponemos para el estudio de estas enfermedades se encuentran la radiología simple, la ecografía, la TAC y la RMN, no todas como se ha explicado antes accesibles para el médico de familia.

La radiología simple es una de las técnicas más usadas por su sencillez y accesibilidad para el estudio de este tipo de patología, aporta mucha información y permite en muchas ocasiones llegar a realizar el diagnóstico definitivo (siempre complementando la historia clínica), evitando la realización de otras pruebas más costosas. La radiología no permite ver las partes blandas, pero si la apreciación de calcificaciones en diferentes localizaciones, alteraciones en los espacios o aumento de partes blandas con separación entre el hueso y la piel, incluso en ocasiones en las que no se aprecia ninguna alteración nos descarta cierto tipo de enfermedades compatibles con la clínica observada.

La ecografía está adquiriendo cada vez más importancia en el diagnóstico de la patología osteomuscular. Es una técnica útil para la visualización de estructuras blandas superficiales, permitiendo diferenciar la afectación intrarticular de la extrarticular; también posibilita la exploración dinámica del aparato locomotor lo que proporciona información funcional de las estructuras; puede ser usada para guiar a la hora de infiltrar articulaciones o drenar colecciones líquidas. Su bajo coste, unido a la rapidez en su realización y a la falta de irradiación al paciente la hacen ser una técnica diagnóstica muy interesante para este tipo de patologías ya que proporcionan mucha información de estructuras difícilmente observables mediante la radiología simple; la facilidad en el acceso a esta prueba desde la AP está mejorando pero hoy en día sigue siendo relativamente complicado su acceso en muchas zonas.

La tomografía axial computerizada (TAC) permite diferenciar con claridad las diferentes densidades de los tejidos, lo que sirve para realizar cortes muy detallados de las localizaciones afectadas, diferencia muy bien la grasa del músculo, del nervio o del vaso sanguíneo. Presenta ventajas en zonas donde la anatomía es compleja y difícil de identificar los diferentes elementos que la conforman; también es capaz de identificar y localizar calcificaciones más pequeñas que las que se pueden detectar con la radiología simple, así como la aparición de destrucción ósea en una etapa temprana. La aparición en los últimos años de aparatos y técnicas mejoradas como la TAC helicoidal ha permitido conseguir mayor precisión en las imágenes e incluso la posibilidad de reconstrucciones tridimensionales de las estructuras. De todas formas, sigue siendo una técnica cara y no accesible a todos los niveles, reservándose para casos especiales.

La resonancia magnética nuclear (RMN) es una técnica muy válida para la observación de estructuras blandas ya que aprecia con mucha precisión las estructuras fibrocartilaginosas, es capaz de identificar alteraciones parciales o totales en regiones donde el dolor o la inflamación hacen muy difícil una buena exploración de la zona afectada; es una prueba ideal para observar estructuras como los cartílagos, ligamentos, tendones y músculos.

La gammagrafía ósea es una técnica válida para detectar lesiones óseas en los estadios más precoces, cuando aun no existe evidencia radiológica de las mismas.

 

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