Dilemas
en patología osteoarticular Manejo práctico del dolor crónico osteoarticular
MANEJO
TERAPÉUTICO
Puesto que el dolor osteoarticular
tiene múltiples orígenes, las posibilidades de tratamiento son muy
variadas dependiendo de la patología causante de dicho síntoma.
En este apartado vamos a tratar de definir de una manera general el tratamiento
básico del dolor osteoarticular como síntoma, pero sin olvidar alguna
terapia más especifica de determinadas patologías como la artrosis
o la fibromialgia que son el origen de una parte importante del dolor osteoarticular
crónico, y sin cuyo abordaje nos resultaría imposible entender todos
los aspectos del tratamiento tanto en su vertiente farmacológica como no
farmacológica. Pasamos a describir a continuación los diferentes
fármacos y técnicas de fisioterapia y rehabilitación que
se emplean en el tratamiento.
Generalidades
El
primer paso en el abordaje terapéutico del dolor osteoarticular crónico
han de ser siempre las medidas no farmacológicas que comprenden la información
al enfermo y a sus familiares acerca de la enfermedad, autocuidados, el apoyo
de los servicios sociales y las terapias ocupacionales, reducir el sobrepeso para
lograr cierto grado de descarga articular y realizar ejercicio físico adecuado
para su patología, puesto que en procesos como la artrosis se ha demostrado
un alivio del dolor, mejoría subjetiva del paciente y mejoría de
los parámetros funcionales.
El tratamiento farmacológico
del dolor es una de las herramientas fundamentales, que debe integrar un plan
terapéutico integral, donde los analgésicos son la base del mismo.
Podemos actuar en diferentes niveles:
o En la producción del dolor,
realizando su tratamiento etiológico y/o fisiopatológico.
o En
la transmisión del dolor, bloqueando la transmisión de los impulsos
dolorosos hacia el sistema nervioso central.
o En su percepción, mediante
los analgésicos y fármacos coadyuvantes.
Los analgésicos
son fármacos que eliminan o disminuyen el dolor sin provocar alteraciones
importantes de la conciencia ni otras sensaciones. Se dividen en dos grandes grupos:
opiáceos y no opiáceos (AINE y paracetamol). Los opiáceos
actúan en las vías eferentes del dolor, disminuyendo o bloqueando
los mensajes dolorosos a nivel de la médula espinal. Los AINE y paracetamol
bloquean la liberación de los neurotrasmisores a nivel de los nociceptores.
La
medicación coadyuvante está constituida por fármacos que
tienen su indicación principal diferente a la analgésica, pero tienen
capacidad analgésica en circunstancias seleccionadas, como por ejemplo
el uso de antidepresivos en los dolores neuropáticos. En la Tabla 4 presentamos
de manera general un ejemplo de tratamiento escalonado para la artrosis, patología
que con más frecuencia da lugar a dolor osteoarticular crónico (recomendaciones
EULAR para artrosis de rodilla y cadera).
Paracetamol
El
paracetamol se puede considera como el analgésico básico en el abordaje
de la mayoría de dolores osteoarticulares crónicos y en muchos casos,
como en la artrosis resulta el medicamento de primera elección recomendado
por la mayoría de las guías internacionales. Las razones que conducen
al paracetamol como fármaco de primera elección se fundamentan en
decisiones individualizadas ante cada paciente, basadas principalmente en criterios
de seguridad, intensidad del dolor, costes o preferencias del paciente ya que
hasta la fecha no se ha podido identificar ninguna manifestación clínica
que permita conocer de antemano y de forma fiable que enfermos responderán
mejor al paracetamol o a los AINE, aunque estos últimos se demuestran con
más riesgo de toxicidad pero con mayor potencia analgésica. Las
evidencias están basadas en las guías de práctica clínica
y documentos consenso de los expertos. En este sentido, las guías terapéuticas
para la artrosis de cadera y rodilla del Colegio Americano de Reumatología
proponen comenzar con analgésicos simples, y consideran que el paracetamol
a dosis de 1 g hasta 4 veces día es el tratamiento de elección antes
del uso de AINE.
Los estudios comparando paracetamol y AINE indican diferencias
analgésicas a favor de estos últimos, sobre todo en dolores moderados-intensos,
pero la diferencia es escasa en dolor leve. Existen otros estudios que basan sus
resultados en encuestas realizadas a pacientes para determinar sus preferencias
con respecto a los fármacos que disminuyen el dolor en la artrosis, que
muestran una preferencia por los AINE frente al paracetamol en estudios a corto
plazo, mientras que las diferencias disminuyen en pacientes de edad avanzada.
Se suele usar a dosis máximas de 4 g/día, con escaso riesgo gastrointestinal.
En
otras entidades como la cervicalgia crónica, de modo sorprendente, no se
encuentra evidencia acerca del paracetamol. Si hallamos sin embargo algún
beneficio con paracetamol en ensayos de enfermos con dolor lumbar crónico
leve-moderado.
El uso aislado de analgésicos y AINE no suele ser
demasiado efectivo en el tratamiento del dolor de fibromialgia, aunque puede iniciarse
con una pauta fija de 1 g de paracetamol de 3 a 4 veces al día, o con AINE
tipo ibuprofeno 400-600 mg/8 horas.
AINES
CLÁSICOS
Los AINE son un grupo heterogéneo
de fármacos que se caracterizan por tener en mayor o menor medida tres
acciones: analgésica, antiinflamatoria y antipirética.
El
mecanismo de acción principal es la inhibición de la ciclooxigenasa
(COX), con lo cual se frena la síntesis de prostaglandinas que son las
causantes de producir hiperalgesia por sensibilización de las terminaciones
nerviosas nociceptivas. Se conocen dos isoformas de la COX, la COX-1 y la COX-2.
La COX-1 es constitucional, y está implicada en el mantenimiento de la
homeostasis del medio interno, la integridad renal y gástrica. La COX-2
se encuentra en el lugar de la inflamación. Por esto la última tendencia
es sintetizar AINE que inhiban selectivamente esta isoenzima, sin afectar la producción
de prostaglandinas en riñón y estómago. Poseen buena absorción
por vía oral, alta unión proteica y buena difusión en los
fluidos corporales (líquido cefalorraquídeo, sinovial). Se metabolizan
en el hígado y se eliminan por el riñón. Tienen efecto techo
para su analgesia, es decir que al alcanzar la dosis máxima para determinado
fármaco no aumentamos esta acción en cambio si aumentamos sus efectos
secundarios. No producen tolerancia ni dependencia física o psíquica.
Entre
las reacciones adversas más comunes se destacan: la toxicidad gastrointestinal
y la toxicidad renal aguda o crónica. El efecto más importante por
su gravedad es la capacidad de desencadenar lesiones macroscópicas de la
mucosa gastrointestinal, las cuales pueden complicarse por hemorragia o perforación,
por lo que el riesgo de morbimortalidad aumenta. El consumo crónico aumenta
el riesgo de estas complicaciones. Uno de cada 1.200 pacientes de USA tomadores
de AINE al menos durante dos meses, fallecen por complicaciones gastrointestinales.
Se debe investigar al prescribir un AINE factores de riesgo que pueden aumentar
las complicaciones (Tabla
5).
La capacidad de producir complicaciones gastrointestinales es diferente
en los distintos grupos, el ibuprofeno es de los menos dañinos para la
mucosa gástrica, los más gastrolesivos son el ketoprofeno y el piroxicam,
siendo intermedios el AAS, el sulindaco, el naproxeno y la indometacina.
En
personas con función renal normal el efecto agudo de los AINE sobre el
riñón es despreciable. Sin embargo en situaciones en que esté
comprometida la función renal como hipotensión, hiperreactividad
del sistema renina angiotensina o del sistema nervioso simpático, el riñón
aumenta la producción de prostaglandinas para asegurar un flujo sanguíneo
adecuado. En estas situaciones los AINE pueden desencadenar lesiones agudas del
riñón. El riesgo de producir estas complicaciones es relativamente
alto con la indometacina o fenilbutazona, más bajo con el diclofenaco,
sulindaco, piroxicam y meloxicam. Las situaciones de mayor riesgo para la nefrotoxicidad
son el consumo crónico de asociaciones de AINE, dosis acumulativas, largos
períodos de ingestión, edad mayor de 65 años, especialmente
asociado a insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial e insuficiencia
renal, y una potenciación debida a la asociación con la cafeína.
En
cuanto a si un AINE es más efectivo que otro para el tratamiento del dolor
hay varios estudios que comparan AINE y analgésicos y que calculan el NNT
(Número Necesario a Tratar) que no han demostrado diferencias estadísticamente
significativas de un AINE con respecto a otro, ni en el tratamiento de la artrosis
ni de la artritis reumatoidea. En la elección de un AINE hay que tener
en cuenta no solo su eficacia, el costo, sino también su tolerancia y las
características del paciente tales como la edad y patologías que
presente y que puedan favorecer la aparición de efectos secundarios. Además
la repuesta frente a un AINE es individual y el fracaso con el uso de uno no se
debe considerar como un fracaso de grupo, y si no obtenemos la respuesta esperada
lo podemos intentar con otro.
No existe evidencia de que la administración
por vía parenteral o rectal sea más efectiva que la administración
del mismo fármaco por vía oral, por lo que siempre se prefiere la
vía oral, excepto que el paciente no pueda deglutir.
Su indicación
de primera elección es clara en patología aguda o en enfermedades
reumatológicas crónicas con brotes causantes de dolor como en la
artritis reumatoide, donde predomina una gran actividad inflamatoria de manera
crónica. A pesar de que los AINE tienen un mayor efecto analgésico
en la artrosis, es recomendable como ya hemos comentado, probar primero la respuesta
al paracetamol, dado que para un número considerable de enfermos la eficacia
de éste será suficiente y ofrece ventajas en cuanto a seguridad
y relación beneficio-coste.
Los AINE tienen mayor eficacia analgésica
que el paracetamol en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Esta conclusión
se ve avalada por una evidencia satisfactoria, basada en una revisión sistemática
(hasta diciembre de 2001) y un ensayo clínico de buena calidad según
la escala Jadad.
La diferencia media estandarizada que se pudo apreciar
en el alivio del dolor global entre los AINE y el paracetamol en artrosis en un
metaanálisis de estudios hasta julio de 2003 y una revisión de los
ensayos publicados hasta septiembre de 2004 mostró una diferencia en el
efecto de ambos fármacos de un 0,23 (IC del 95 por ciento, 0,13-0,34),
que indica un beneficio modesto a favor de los AINE.
En resumen, los datos
actuales en osteoartrosis nos permiten afirmar que existe la misma diferencia
en el alivio del dolor entre paracetamol y placebo (0,21; IC del 95 por ciento,
0,02-0,41) que entre AINE y paracetamol (0,23; IC del 95 por ciento, 0,13-0,34).
El
médico debe realizar una cuidadosa valoración clínica de
cada caso y comentar con el enfermo las ventajas e inconvenientes, tanto del paracetamol
como de los AINE, para que el enfermo pueda participar de forma activa en la decisión.
No
existe evidencia para afirmar que los AINE, con excepción de la indometacina,
favorecen la progresión de la artrosis, aunque en los ensayos donde se
alcanzó esta conclusión se hallan algunos problemas metodológicos.
En
cuanto a la cervicalgia crónica, los AINE no demostraron efectividad (revisión
Cochrane 2005).
En el dolor lumbar crónico, existe evidencia de
beneficio con los fármacos antiinflamatorios (van Tulder et al. 2000).
En
la artritis reumatoide son de elección sobre otros analgésicos (paracetamol,
opioides), debido a la gran actividad inflamatoria presente en la afectación
articular de esta patología, pero siempre debemos ajustarnos a la dosis
mínima eficaz y en periodo lo más cortos posible.
Coxibs
Ya
hemos visto como los efectos beneficiosos de los AINE, están asociados
con la inhibición de la COX-2 mientras que los efectos adversos perjudiciales,
están asociados con la inhibición de la COX-1. Los argumentos a
favor de los coxibs (inhibidores de la COX-2) es que son tan efectivos como los
AINE, porque inhiben la enzima ciclooxigenasa-2 que produce el dolor y no son
tan peligrosos, porque no inhiben la enzima ciclooxigenasa-1.
Este grupo
de fármacos se definió en una reunión de consenso internacional
donde se propuso una definición de los inhibidores específicos de
la COX-2, que incluyó en un principio tanto a rofecoxib como celecoxib
ya que cumplían con los criterios de la definición de la especificidad
de la COX-2 en el hombre.
Más de 40 AINE clásicos y algunos
inhibidores de la COX-2 han sido estudiados y comparados. De los datos obtenidos
se demuestra que estos compuestos presentan un amplio abanico de potencia relativa
para inhibir la COX-2 con respecto a la COX-1. No obstante rofecoxib y celecoxib
demostraron una inhibición mucho mayor de la COX-2 que de la COX-1.
En
el control del dolor de los pacientes con artrosis, los coxibs son más
eficaces que el paracetamol y presentan, por el contrario, una eficacia similar
a la de los AINE clásicos, no observándose diferencias significativas
entre ellos. Un metaanálisis realizado por la biblioteca Cochrane, observa
que en la artrosis de rodilla los coxibs son más efectivos que el paracetamol
para el control del dolor. Sin embargo, en otros ensayos clínicos aleatorizados,
no se ha detectado superioridad en el tratamiento del dolor de los AINE clásicos
sobre los coxibs, o viceversa. Por tanto, la evidencia con respecto a la eficacia
apoya el uso preferente de coxibs sobre paracetamol en artrosis, si bien otras
consideraciones, como la relación coste-beneficio o la seguridad, deben
influir en la decisión.
Existen múltiples ensayos con rofecoxib
en la artrosis que demuestran su eficacia sobre paracetamol y placebo, pero no
vamos a referirnos a ellos en este trabajo puesto que tras su retirada por falta
de seguridad, su uso ya no tiene sentido.
Existen ensayos randomizados que
han determinado la eficacia de celecoxib 50 mg, 100 mg y 200 mg dos veces al día,
o placebo, o naproxeno 500 mg dos veces al día en artrosis. Los tratamientos
activos fueron superiores al placebo, y además hubo cierta evidencia de
que la dosis más baja de celecoxib fue menos efectiva. También hubo
menos abandonos debidos a falta de eficacia con las dosis más altas de
celecoxib que con placebo. Los abandonos debidos a efectos adversos, fueron similares
a placebo. Hubo edema periférico en el 1 por ciento de los pacientes con
placebo, 2 por ciento con naproxeno y dosis bajas de celecoxib, y un 4 por ciento
con la dosis más alta de 200 mg dos veces al día.
En la artritis
reumatoide existen varios ensayos clínicos randomizados a doble ciego que
han analizado los coxibs. El primero de los principales resultados fue el porcentaje
de pacientes que respondieron a los 20 criterios del Colegio Americano de Reumatología.
Esto supone un 20 por ciento de mejora en partes blandas y articulaciones inflamadas
y un 20 por ciento de mejora en tres de las cinco restantes medidas principales.
Un ensayo doble ciego no encontró diferencias en cuanto a eficacia entre
200 mg de celecoxib dos veces al día y diclofenaco retard 75 mg dos veces
al día en 655 pacientes con artritis reumatoide durante 24 semanas. Las
retiradas por efectos adversos fueron mas bajas (10 por ciento) con celecoxib
que con diclofenaco (19 por ciento), siendo el 6 por ciento y el 16 por ciento
respectivamente por efectos adversos gastrointestinales. Tuvieron edema periférico
el 3 por ciento de los pacientes con celecoxib y el 2 por ciento con diclofenaco.
Valdecoxib, otro coxib que se mostraba como una adecuada alternativa terapéutica
a los pacientes con cuadro de osteoartritis aguda y artritis reumatoide, con eficacia
similar a las dosis superiores de AINE pero sin los riesgos que éstos entrañan
por lo que respecta a lesiones gastrointestinales y alteraciones renales, también
fue retirado del mercado en abril de esta año por problemas de seguridad.
Por
último citar que existe algún estudio en lumbalgia crónica
sobre estos antiinflamatorios inhibidores específicos de la ciclooxigenasa
II (Katz et al. 2003), que demuestran su eficacia superior a placebo con menos
riesgo digestivo que los AINE clásicos. En el resto de posibles indicaciones
no existen estudios.
Fármacos
tópicos (AINE, Capsaicina)
Los AINE aplicados
de forma tópica son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad
de los pacientes con artrosis de grandes articulaciones como la rodilla (grado
de recomendación A). Por lo general, la mayoría de los ensayos clínicos
que evalúan el empleo de los AINE aplicados de forma tópica, bajo
diferentes presentaciones (crema, gel o parche), concluyen que los AINE tópicos
son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes
con artrosis de rodilla, al tiempo que evitan los efectos adversos que con frecuencia
presenta la vía oral. Comparado con AINE orales, existe un ensayo que halló
que el piroxicam tópico, no sólo no es más eficaz que el
ibuprofeno oral, sino que además resulta más tóxico, desde
el momento en que puede ocasionar reacciones locales. En cualquier caso, no existen
apenas ensayos clínicos con un período superior a las 4 semanas
de tratamiento, por lo que, aunque si parecen mejorar la clínica dolorosa
en procesos osteoarticulares de carácter crónico no hay evidencia
de que el uso prolongado de AINE tópico, durante más de un mes,
sea eficaz.
Parecen existir también diferencias entre los diferentes
preparados, así el ketoprofeno, el ibuprofeno y el piroxicam han demostrado
dicha eficacia, con un NNT de 3,9, después de una semana de tratamiento,
este efecto no pudo ser demostrado con benzidamina e indometacina.
La capsaicina
es un alcaloide presente en cierto tipo de guindillas picantes cuyo uso tiene
gran difusión. Actúa sobre la sustancia P, implicada en el inicio
de la transmisión del estímulo doloroso, promoviendo su liberación
en los nervios periféricos, deplecionando sus niveles e inhibiendo su recaptación.
La
capsaicina aplicada de forma tópica es eficaz para reducir el dolor y mejorar
la funcionalidad de los pacientes con artrosis de rodillas y manos (grado de recomendación
A) como así lo demuestran múltiples ensayos clínicos. En
un metaanálisis del año 2001, realizado a partir de 3 ensayos clínicos
aleatorizados, se constata una mejoría del dolor y sensibilidad con tratamiento
local con capsaicina. En un estudio de 1994, realizado con 113 pacientes con artrosis
de rodilla, tobillo, codo, carpo y hombro, se observó una mejoría
del dolor, sensibilidad y funcionalidad articular a los 3 meses del tratamiento.
En
otra revisión de 2001, se describe un ensayo de 1991 pacientes en el que
los pacientes del subgrupo con artrosis mostraron una considerable mejoría
mientras estaban usando capsaicina, comparada con el placebo.
Hay estudios
que muestran que la capsaicina tópica y el trinitrato de glicerina tienen
efecto analgésico en el dolor de la artrosis y este efecto se incrementa
cuando se usan juntas. El efecto secundario más importante es la sensación
de quemadura local.
Opiáceos
Grupo
de analgésicos cuya característica común y principal es su
afinidad por los receptores opioides que se encuentran distribuidos por el sistema
nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP), por medio de
los cuales ejercen sus acciones farmacológicas. Su efecto analgésico
suprime casi todos los tipos de dolor cualquiera que sea su intensidad o localización.
Este no tiene techo, es decir que el aumento de la dosis otorga un efecto mayor,
siendo su limitante principal la aparición de efectos secundarios. Como
consecuencia de su interacción con los receptores induce analgesia, depresión
respiratoria, tolerancia, dependencia física y otros síntomas subjetivos
que pueden favorecer una conducta autoadministradora, es decir farmacodependencia.
La
morfina deprime la función respiratoria de forma constante y dosis dependiente;
pero la incidencia de esta complicación es baja, a pesar de terapias prolongadas,
sobre todo si el paciente continúa dolorido, ya que este representa un
estímulo para evitar la depresión respiratoria. Se debe ir construyendo
la dosis adecuada para cada paciente, respetando los tiempos de inicio de acción
y de metabolización. Inducen náuseas y vómitos, que es la
reacción adversa más frecuente, se presenta en dos tercios de los
casos, por acción de la estimulación de la zona desencadenante de
la emesis, situada en el bulbo. Esto se controla con antiheméticos de tipo
benzamidas, neurolépticos y sus derivados, y antagonistas de la 5HT3 (ondansetrón).
A nivel gastrointestinal producen aumento del tono muscular incluidos los esfínteres,
y una inhibición de la actividad neurógena, que produce depresión
de la motilidad gastrointestinal, lo que favorece el reflujo gastroesofágico
y estreñimiento. Este último suele ser prolongado y se debe prevenir
y tratar en forma individualizada. El temor a la adicción es alto, y quizás
lo que más incide a la hora de iniciar un tratamiento con opiáceos,
como también en la selección de la dosis (subutilización).
En el tratamiento del dolor crónico con opiáceos, la prevalencia
de adicción es relativamente baja, y en la práctica menos de un
0,1 por ciento de los pacientes desarrollan un abuso del fármaco, cuando
se usan correctamente y esta es mayor en los pacientes que presentan antecedentes
de otras adicciones. Es importante investigar acerca de las potenciales conductas
adictivas del paciente, así como sobre la sensibilidad de los opioides
al dolor, para lo cual es importante tener bien diagnosticada la enfermedad de
base.
Se debe elegir el fármaco y la vía de administración
de acuerdo a la intensidad del dolor y tolerancia a la vía oral. Si el
dolor es moderado se podrá optar por los llamados opiáceos débiles,
propoxifeno, codeína o tramadol, pero si este es severo los opiáceos
fuertes serán los indicados, de los cuales el prototipo es la morfina,
buprenorfina o fentanilo. La vía de administración ha variado en
los últimos tiempos, y ahora podemos optar en pacientes ambulatorios además
de la vía oral, por la vía transdérmica disponible en las
presentaciones de fentanilo y buprenorfina aprobados ambos en el tratamiento del
dolor crónico severo no oncológico. Es clásico contraindicar
la terapia prolongada con opioides en los pacientes con dolores crónicos
no malignos, por los riesgos de toxicidad, dependencia y tolerancia. Estos conceptos
están en revisión, y en algunos casos seleccionados de enfermedades
reumáticas se pueden recomendar, siempre que demostremos su eficacia terapéutica,
así como la mínima incidencia de efectos secundarios. Si bien numerosos
estudios avalan la eficacia de los opiáceos en diversas condiciones dolorosas
son escasos los que centran en patología reumática.
Existen
pocos estudios controlados con nivel aceptable de evidencia. Un estudio clínico
controlado evaluó la eficacia de la morfina administrada durante seis semanas
a pacientes con dolor crónico musculoesquelético, que no habían
respondido a AINE ni a codeína. Los resultados mostraron reducción
significativa del dolor, sin evidencia de dependencia ni cambios físicos
y psicológicos. Se ha visto una menor respuesta de los dolores de mecanismo
neuropático, por lo cual estos pacientes no se verían beneficiados.
Tramadol
ha demostrado su eficacia en la fibromialgia y en la artrosis comparado con placebo
sobre todo cuando no responden adecuadamente a los AINE, y se ha demostrado tanto
utilizándolo de manera aislada como en su combinación con paracetamol
o AINE.
Otros opiáceos como codeína y propoxifeno solos o
asociados con paracetamol o AINE han sido comparados versus placebo o versus paracetamol
o AINE solos, mostrando una eficacia superior en el tratamiento del dolor crónico
osteoarticular.
El problema es que los estudios existentes son bastante
heterogéneos y la mayor parte parten de breves períodos de tratamiento,
de 1 a 13 semanas, si bien alguno de ellos incluye fases abiertas de hasta 12
meses. Aunque existen algunos estudios con otros opiáceos como oxicodona
o codeína de liberación retardada, la mala calidad de éstos
impide cualquier conclusión rigurosa por lo que su recomendación
es dudosa. Entre los opiáceos mayores sólo existen ensayos clínicos
potentes con morfina. La combinación tramadol/ paracetamol (37,5/325 mg,
entre 4 y 8 tabletas/día) o tramadol 50 mg (1-2 cápsulas/6 h) añadido
a los AINE resulta eficaz para el alivio del dolor en aquellos pacientes con artrosis
que presentan dolor importante o brote de dolor a pesar del tratamiento con los
AINE. El tramadol 200 mg/día permite una reducción significativa
de la dosis de naproxeno en pacientes con artrosis de rodilla que responden a
este último. La morfina de liberación lenta o controlada, a dosis
de 30 mg/día, es eficaz para el alivio del dolor en pacientes con artrosis
de cadera o de rodilla.
Los analgésicos opioides mayores no suelen
ser efectivos en el control del dolor en pacientes con fibromialgia, salvo el
tramadol aunque con escasa eficacia a dosis entre 100-400 mg/día en ensayos
de limitada validez.
No hay estudios que demuestren la utilidad de los opiáceos
en la cervicalgia ni lumbalgia crónica.
SYSADOA
Son
un grupo de fármacos cuyo acrónimo en ingles significa "symptomatic
slow action drug osteoarthritis" y que incluye el sulfato de glucosamina
(SG), el condroitin sulfato (CS), la diacereina y el ácido hialurónico
(AH).
Su utilidad en el dolor ostoarticular crónico se centra únicamente
en la osteoartrosis esencialmente la localizada en rodilla y cadera por lo que
los comentarios realizados en este trabajo se refieren exclusivamente a esta patología
base de su indicación. El SG es una sustancia natural constituyente principal
de la sustancia fundamental del cartílago articular, los proteoglicanos.
La razón fundamental para usar el SG en la OA está basada en muchos
modelos in vitro y animales de osteoartritis. Por ejemplo, se ha demostrado que
el SG normaliza el metabolismo del cartílago, reconstruye el cartílago
dañado experimentalmente y tiene propiedades antiinflamatorias leves. En
Norteamérica, la glucosamina no se considera un fármaco de prescripción
convencional, sino que se considera un suplemento dietético, que está
disponible ampliamente como una preparación de venta libre.
Un punto
práctico que surge de varios estudios es que la glucosamina tarda un mes
en demostrar sus efectos plenamente. El SG administrado por vía oral en
cantidades de 1500 mg/día en prácticamente todos los estudios, se
revela eficaz para el control de los síntomas de artrosis de rodilla y
cadera. Los parámetros utilizados para medir esta eficacia son el dolor
mediante la escala analógica visual (EVA), la movilidad, el índice
de Lequesne y el WOMAC.
Por otro lado, la existencia de dos metaanálisis,
uno de la biblioteca Cochrane en 2001 y otro de Richy et al. en 2002, cuya conclusión
determina la evidencia del SG en el control de los síntomas de la artrosis,
parece establecer definitivamente su eficacia tanto en comparación con
placebo como en la mejor puntuación en la escala de Lequesne.
Los ensayos
que comparan el SG con un AINE sugieren que el SG produce beneficios sintomáticos
similares a los AINE, pero con una probabilidad mucho menor de resultar en reacciones
adversas. Estos resultados sugieren que la terapia con glucosamina podría
representar un avance en el tratamiento farmacológico de la artrosis, aunque
el SG no disminuye la necesidad de analgesia de rescate en brotes agudos de la
enfermedad. El SG puede retardar la pérdida del espacio articular en la
artrosis de rodilla y cadera.
El CS es un fármaco eficaz para el
control del dolor y en la mejoría funcional de pacientes afectados por
artrosis. A partir de la revisión de 3 metaanálisis, se puede considerar
que el CS es un fármaco eficaz para el control del dolor y en la mejoría
funcional de pacientes afectados por artrosis con un excelente perfil de seguridad.
Por lo tanto, el empleo de CS es eficaz para el control de los síntomas
de la artrosis de rodilla y cadera. El CS ha demostrado reducir las necesidades
de analgésicos o AINE. Este aspecto se valora específicamente en
el metaanálisis de Leeb et al. Si bien hace referencia a la imposibilidad
de generalizar los resultados de este informe, lo cierto es que en los 7 estudios
que valora se aprecia una disminución estadísticamente significativa
en el consumo de AINE y analgésicos.
La diacereina, a diferencia
de los fármacos anteriores carece de metaanálisis que confirmen
su eficacia analgésica en la artrosis, no obstante, su frecuente utilización
en aquellos países en los que está aprobada, así como el
respaldo explícito de expertos, hace que sociedades como la EULAR o la
SER se inclinen por recomendar su uso en artrosis.
El ácido hialurónico
intraarticular para la osteoartritis de rodilla es un tratamiento caro que ha
sido utilizado ampliamente desde que la FDA lo aprobó en 1997. Los estudios
revisados demuestran que el tratamiento con AH es eficaz para el control de los
síntomas de la artrosis sobre todo de rodilla. La eficacia del AH en el
control de los síntomas de la artrosis de rodilla es objeto de estudio
en 5 metaanálisis publicados concluyendo que el AH es un fármaco
eficaz para el tratamiento del dolor. El ácido hialurónico de alto
peso molecular puede ser más eficaz que el de bajo peso molecular, aunque
diferentes preparados de AH intraarticular son bien tolerados y ofrecen el mismo
grado de seguridad.
Actualmente, la heterogeneidad manifiesta entre los
diferentes estudios impide manejar datos concluyentes capaces de determinar la
utilización de AH como tratamiento de primera línea en la artrosis
de rodilla. Así, el lugar que ocupa en la artrosis el tratamiento intraarticular
con AH está aún por definir. Existen pocos estudios con resultados
concluyentes en este sentido. Otras causas de indeterminación son: la utilización
de compuestos con diferentes pesos moleculares, las diversas fuentes de obtención
y las distintas pautas de aplicación. Por otra parte, la información
de la que disponemos no prueba la existencia de una equivalencia terapéutica
entre los diferentes preparados, al no disponer de datos comparativos. La evidencia
en cuanto al número de ciclos y al esquema de administración del
AH es escasa, por lo que resulta difícil verificar el beneficio de la administración
de más de un ciclo. Tan sólo un estudio determina que los ciclos
de 3 inyecciones intraarticulares semanales surten el mismo efecto que 5 inyecciones
semanales.
La evidencia sobre la eficacia de la combinación (paracetamol
y/o AINE con SYSADOA orales o intraarticulares) en el control de los síntomas
y de la evolución de la articulación artrósica es muy escasa,
por la escasez de ensayos que aborden esta cuestión.
Corticoides
Los
corticoides son potentes antiinflamatorios que poseen demostrado efecto sobre
el alivio del dolor. En reumatología es común su uso por vía
sistémica e intraarticular. Por vía sistémica su uso tanto
a corto como a largo plazo son efectivos en el alivio del dolor y la rigidez,
significativamente mejores que el placebo y que los AINE según lo demuestran
recientes revisiones. Sin embargo estos beneficios se ven con altas dosis, que
conllevan importantes efectos indeseables, por lo cual su indicación es
para casos muy concretos como en enfermedades con repercusión orgánica
grave, artritis no controladas con AINE o fármacos de remisión en
artritis reumatoide, y como terapia puente al iniciar tratamiento con fármacos
de remisión en esta misma patología. En la artrosis no se justifica
su uso por vía sistémica, siendo sin embargo preciso de manera frecuente
como ya hemos comentado, en el control de síntomas de la artritis reumatoide.
En cuanto a su uso intraarticular en la enfermedad reumatológica éste
se ha visto incrementado en los últimos tiempos. Esta vía cuando
la indicación y la técnica son correctas tiene efectos positivos
para el paciente, sobre todo en casos de reagudización o en combinación
con otras técnicas como el inicio de fisioterapia o complementando a otros
fármacos. La infección secundaria, principal complicación
de la misma es rara y se ha estimado su frecuencia en 1 entre 14.000 a 50.000
infiltraciones. Sus indicaciones en patología crónica se resumen
en
la Tabla 6. Forman parte importante del manejo de la enfermedad inflamatoria
articular y deberían ser considerados cuando hay elementos inflamatorios.
Pueden ser usados en la artrosis, aunque según las recomendaciones de las
guías su empleo debe ser posterior al fracaso de analgésicos y AINE
en el control del dolor crónico y deben usarse como adyuvantes a otro tratamiento,
pero en ningún caso en artrosis esta justificado el uso regular. Sobre
todo tiene que ser considerado este tratamiento en articulaciones accesibles como
las manos las rodillas y la cadera.
Hay evidencias en la revisión
sistemática de la bibliografía que prueban la reducción significativa
del dolor a corto plazo en artrosis de rodilla (de una semana a un mes) tras la
administración intaraarticular del corticoide comparado con placebo, y
existe un estudio a 6 meses, en el que la inyección intraarticular de una
mezcla de acetato y fosfato de betametasona produce una mejoría significativa
de la puntuación WOMAC con respecto a los valores basales comparable a
la obtenida con AH.
Con respecto a la cervicalgia, un único estudio
ha demostrado que la metilprednisolona y la lidocaína epidurales mejoran
el dolor y la funcionalidad al año.
En lo que se refiere a las inyecciones
de corticoides en la faceta articular en lumbalgia crónica los estudios
no encontraron diferencias significativas en las proporciones de la mejoría
del dolor entre las inyecciones de corticosteroides y solución salina al
primer y tercer mes después de la inyección, RR a corto plazo: 0,89
(0,65 a 1,21) y RR a largo plazo:
0,90 (0,69 a 1,17). Estos números
indican que no hay una diferencia significativa entre los grupos. A los seis meses,
el porcentaje de pacientes con una mejoría marcada o muy marcada fue significativamente
mayor en el grupo tratado con metilprednisolona (46 por ciento versus 15 por ciento,
p = 0,002). A pesar de este último hallazgo, se estableció la conclusión
de que la eficacia de las inyecciones en la faceta articular es pequeña,
debido a que 11 de los 22 pacientes en el grupo de esteroides, que informaron
una mejoría sustancial a los seis meses después de la inyección,
no informaron tener beneficios en evaluaciones anteriores.
Bloqueos
nerviosos
Consiste en inyectar un anestésico
local en el nervio, se utiliza en el tratamiento del dolor desde hace un siglo.
Se basa en la interrupción de las vías sensitivas y nociceptivas.
El bloqueo con agentes anestésicos locales de acción corta proporciona
alivio del dolor, y el efecto farmacológico de dicho fármaco dura
semanas. No se sabe bien por que mecanismo la acción es prolongada.
Los
bloqueos nerviosos que se utilizan para aliviar el dolor pueden realizarse a nivel
de los nervios somáticos periféricos, del sistema nervioso central
intravertebral (el más aceptado es el epidural), y a nivel del sistema
nervioso simpático.
La analgesia epidural, consiste en la introducción
de analgésicos opioides y/o anestésicos locales en el espacio epidural
o espinal. La administración se puede hacer directamente a través
de la aguja (dosis única) o bien por medio de un catéter introducido
en dicho espacio, lo que nos permite la administración periódica
o continuada. Como anestésico local suele utilizarse la bupivacaína
y como opioide la morfina o el fentanilo.
Las inyecciones epidurales en
lumbalgia crónica presentan estudios que usaron la procaína. Sin
embargo, desde el punto de vista farmacológico es poco probable que la
procaína tenga como resultado un alivio del dolor duradero debido a que
tiene una duración de acción muy corta (20 a 45 minutos). Por este
motivo, se consideró que el tratamiento con procaína era un tratamiento
de placebo. Existe también una revisión en lumbalgia crónica
de la biblioteca Cochrane en 2005 que sólo encuentra un ensayo clínico
aleatorizado que emplee inyecciones epidurales y cuya eficacia no difiere de placebo
a corto ni a largo plazo, recomendándose más ensayos ante esta ausencia
de evidencia en la efectividad.
Relajantes
musculares
Para el trastorno mecánico crónico
del cuello o la cervicalgia crónica con irradiación, los agentes
miorrelajantes han mostrado resultados variados. El diazepam y el fenobarbital
no muestran efectividad, mientras que los ensayos con ciclobenzaprina mostraron
resultados contradictorios. Los ensayos individuales con tetrazepam y clorhidrato
de eperisona fueron positivos con mejoría leve de los síntomas de
dolor.
En el enfermo con dolor crónico secundario a fibromialgia,
con la excepción de la ciclobenzaprina, su efecto como coadyuvante analgésico
está por demostrar. Así la ciclobenzaprina, en dosis única
nocturna o, mejor, en dosis fraccionadas cada 8 horas, puede ser un buen complemento
para paliar la contractura muscular de fibromialgia.
En la lumbalgia crónica
los relajantes musculares parecen ser efectivos (Browning et al. 2001), aunque
los ensayos son muy escasos.
Cirugía
Cuando
el tratamiento médico ya no puede aliviar el dolor de la artrosis de rodilla
y cadera estaría indicada la cirugía en forma de osteotomía
o de artroplastia total o parcial. Un tratamiento adicional utilizado a menudo
en la gonartrosis, es el lavado o desbridamiento a través de artroscopia.
La evidencia en la que se basa este tratamiento parte de unos cuantos estudios
de series de casos que mostraban que la mitad de los pacientes así tratados
iban aceptablemente bien a largo plazo, pero las últimas evidencias refieren
que la artroscopia con lavado y desbridamiento no tiene ningún efecto beneficioso
sobre el dolor por lo que no debe recomendarse su empleo para obtener una mejoría
clínica. Las osteotomías pueden aliviar el dolor y prevenir la progresión
de la artrosis en pacientes seleccionados. La artroplastia total de rodilla proporciona
un gran alivio del dolor y una mejoría funcional en la mayoría de
pacientes. En la cadera la artroplastia total es la intervención indicada
si existe evidencia radiológica de daño articular y dolor persistente
moderado o severo que no muestra alivio sustancial tras un periodo significativo
con otras medidas. En otras localizaciones la cirugía que se puede realizar
con evidencia de resultados exitosos son en el hombro la realización de
artroplastia en artrosis y en la muñeca, tobillo y columna con realización
de artrodesis.
En la artritis reumatoide también son útiles
procedimientos quirúrgicos, sobre todo artrodesis, en localizaciones como
codo o mano para aliviar el dolor, secundario en ocasiones a la deformidad ósea.
Antidepresivos
Se
usan en el tratamiento del dolor crónico ya que presentan un efecto analgésico
además de un efecto antidepresivo.
Sus aplicaciones en el tratamiento
del dolor surgieron de datos anecdóticos, y de la observación de
que muchos pacientes deprimidos que se quejaban de algunos dolores, parecían
resolverlos cuando se curaba su depresión. Los antidepresivos tricíclicos
bloquean la recaptación de la noradrenalina y de serotonina, las cuales
están implicadas en las vías moduladoras del dolor mediado por endorfinas,
tanto a nivel central descendente como a nivel de la médula espinal.
Los agentes con efecto bloqueador puro de la serotonina en monoterapia no se han
mostrado clínicamente eficaces para producir analgesia.
Las tres
patologías reumatológicas en las que hay evidencia que disminuyen
el dolor son: artritis reumatoide, tanto si el dolor es neuropático o no,
en la artrosis y en la fibromialgia.
En la lumbalgia crónica existe
una revisión en el año 2003 de Staiger et al. que basándose
en un pequeño número de estudios, indican que los antidepresivos
tricíclicos y tetracíclicos producen una moderada reducción
de los síntomas en pacientes con dolor lumbar crónico independientemente
de su estado emocional, aunque se desconoce exactamente cuál es su mecanismo
de acción. Por el contrario no es posible afirmar que los inhibidores de
la recaptación de serotonina (ISRS) mejoren la sintomatología en
estos pacientes. Son necesarias más investigaciones para definir mejor
los beneficios y riesgos del tratamiento con antidepresivos en el dolor lumbar
crónico.
En la fibromialgia el desconocimiento sobre su etiología,
imposibilita, por el momento, disponer de un tratamiento farmacológico
totalmente efectivo. Se han probado múltiples fármacos, aunque una
minoría ha demostrado tener cierta efectividad. En la Tabla 7 se recogen
los escalones más aceptados de tratamiento. En el caso de los antidepresivos
se usan los triciclicos sólos especialmente la amitriptilina a dosis de
10 hasta 50 mg/día, tomados en dosis única una hora antes de acostarse
puede ser eficaz en la mejoría del dolor y del descanso nocturno, o asociados
a de un ISRS como fluoxetina, paroxetina o citalopram, a dosis de 20-40 mg/día,
con buenos resultados sobre el alivio del dolor y la restauración del sueño.
Este grupo de fármacos poseen importantes efectos secundarios por lo que
debemos utilizarlos con cuidado.
No existe ningún ensayo clínico
adecuado sobre los antidepresivos tricíclicos para la cervicalgia crónica.
Tratamiento
rehabilitador y físico
Esta modalidad de tratamiento
varía en función del tipo y la intensidad de la clínica de
cada paciente. Clínicamente, los aspectos de priorización terapéutica
son el dolor, la disfunción muscular y la impotencia funcional secundaria
al dolor. El tratamiento sintomático de estos enfermos se basa, fundamentalmente,
en procedimientos cuyo objetivo es disminuir la hipertonía muscular y conseguir
una situación de relajación para paliar el dolor miotendinoso. Interesa
actuar de forma concomitante sobre factores conductuales de sobrecarga, y eliminar
la aparición de factores exógenos, como el frío, la humedad,
la sobrecarga posicional y el estrés. Aunque diversos métodos, se
utilizan habitualmente, la técnica física con mayor evidencia de
efectividad es la práctica de ejercicio. Se han probado diversos métodos
de cinesiterapia y se ha concluido que los pacientes sometidos a ejercicios de
fortalecimiento y tonificación, realizados en condiciones aeróbicas,
tienen una mejoría del dolor y la fatiga superior a los pacientes controles
o a aquellos que realizan ejercicios de estiramiento. Puede emplearse en osteoartrosis,
lumbalgia funcional crónica y en fibromialgia (Tabla
8).
Masajes: Puede aumentar la sensación de alivio y bienestar
del paciente. Las formas agresivas o vigorosas de masaje precisan de un fisioterapeuta,
pero los masajes más livianos solo requieren una habilidad básica.
Se usa frecuentemente para tratar la tensión muscular y el dolor lumbar.
Las contraindicaciones son la tromboflebitis, la infección local y las
articulaciones inestables.
TENS (Transcutaneal Electrical NeuroStimulation):
Estimulación eléctrica transcutánea. Existen varias teorías
al respecto de su mecanismo de acción: activación de controles de
inhibición espinal, activación de estructuras nerviosas inhibidoras
del dolor en el tronco cerebral, alteración de impulsos nerviosos periféricos
y efecto neurohumoral estimulando la liberación de endorfinas. Con fines
analgésicos se utilizan altas frecuencias y baja intensidad.
Las
sesiones serán de no menos de 30 minutos, diarias, no menos de 6 sesiones.
Hay equipos portátiles que pueden usarse varias horas mientras
que el paciente realiza sus actividades.
Contraindicaciones: marcapasos,
sobre senos carotídeos, sobre globo ocular, gestación, transcerebral,
precauciones en zonas de hipoestesia y anestesia, en niños, piel irritada
y con solución de continuidad.
Iontoforesis: Consiste en la introducción
en la epidermis y mucosas de iones fisiológicamente activos, aplicados
tópicamente, mediante la corriente galvánica. El efecto buscado
no es el de la corriente directa, sino los iones introducidos. Existe una larga
lista de iones disponibles para su aplicación en un amplio espectro de
situaciones patológicas. Las principales indicaciones analgésicas
en patología crónica son: síndrome tunel carpiano y afecciones
articulares degenerativas (ej.: gonartrosis).
La selección del ión
apropiado (ej.: calcio, yodo), está en función de la afección
a tratar. Contraindicaciones: implantes metálicos, gestación, lesiones
cutáneas, alteraciones de la sensibilidad e hipersensibilidad al fármaco
utilizado. Se aplicará en forma diaria durante 15 a 20 minutos en no menos
de 8 a 10 sesiones. Se debe vigilar la técnica y la intensidad de la corriente
dado el riesgo de necrosis electrolítica (quemadura).
Ultrasonidos:
Consiste en la aplicación terapéutica de ondas sonoras por encima
del nivel audible al oído humano. Se incluyen, según un criterio
amplio, dentro de la electroterapia, pese a ser una modalidad de energía
mecánica, originada por la vibración de las moléculas. Las
moléculas de los tejidos se someten a vibraciones de elevada frecuencia
y la energía mecánica adquirida se transforma en calor, siendo este
el principal mecanismo analgésico. Indicaciones: raquialgias con o sin
afectación radicular, procesos inflamatorios articulares y periarticulares
en etapa subaguda y crónica (tendinitis, bursitis, sinovitis) y contracturas
musculares. Contraindicaciones: procesos de etiología maligna, gestantes,
procesos con tendencia al sangrado, anestesia cutánea e implantes metálicos.
El tiempo de aplicación varía según la extensión de
la zona, siendo aproximadamente de 15 a 20 minutos, diarias, no menos de 6 sesiones.
Termoterapia:
Es el uso del calor o frío como agente terapéutico. El que se emplea
en patología crónica es el calor, aunque tanto el calor como el
frío alivian el dolor. El calor reduce el espasmo muscular también
reduce la rigidez articular, incrementa el flujo sanguíneo local mientras
que el frío lo disminuye. Según si el calentamiento se realiza superficialmente
o en profundidad se distinguen dos tipos de termoterapia: superficial y profunda.
Dentro de la termoterapia superficial (con penetración de 8 a 10 mm) existen
varias modalidades: por conducción (envolturas y compresas, almohadillas
eléctricas, bolsas calientes, parafina), por convección (baños,
duchas calientes) y por conversión (infrarrojos). Dentro de la termoterapia
profunda (con penetración de aprox. 3 a 6 cm de profundidad) se destaca
la onda corta. El calor se genera en el espesor de los tejidos corporales por
conversión de energía eléctrica en calórica. Indicaciones:
Enfermedades reumáticas en etapa subaguda o crónica (no en brote),
contracturas musculares y traumatismos de partes blandas tras las primeras 48
horas. Contraindicaciones generales: procesos de etiología maligna, gestación,
procesos con tendencia al sangrado y alteraciones de la sensibilidad. Resaltamos
como contraindicaciones formales para la termoterapia endotérmica la presencia
de objetos metálicos como material de osteosíntesis, prótesis,
dispositivos intrauterinos y marcapasos.
Cinesiterapia: La cinesiterapia
se define como el conjunto de procedimientos dirigidos a la protección,
la recuperación o el perfeccionamiento de la función de las estructuras
móviles, mediante el control de las actitudes segmentarias y el empleo
de las propiedades profilácticas y terapéuticas del movimiento pasivo
y activo, adecuadamente programado. Debemos tener en cuenta que la presencia de
dolor en muchas patologías, favorece la inmovilización voluntaria
del segmento afectado; esto conlleva un deterioro de la movilidad y por ende de
la función determinando además la aparición de complicaciones
a nivel musculoarticular. Se establece así un circulo vicioso dolor - inmovilidad,
que se debe cortar desde los estadios precoces. Un recurso importante, que no
debemos olvidar es la cinesiterapia bajo agua, forma particular de hidroterapia
que se practica en tanques o piscinas, haciendo uso a la vez de las propiedades
mecánicas y térmicas del agua, así como de los principios
generales de la cinesiterapia.
Ortesis: Si bien hemos hablado del movimiento
como base de la terapéutica, también debemos saber que existen entidades
en las cuales la inmovilización de una articulación (reposo articular)
o sector comprometido por medio de una ortesis debe ser indicada de forma adecuada,
precisa y oportuna, para así evitar deformidades articulares, retracciones
de partes blandas y aparición del dolor; todo lo cual conduce rápidamente
a la pérdida de función. Una correcta prescripción, exige
una exhaustiva valoración clínica, teniendo en cuenta los objetivos
mecánicos y funcionales buscados. Es así que las hay de diferentes
tipos: de posición, corrección, dinámicas. Son ejemplo de
ortesis empleadas en el dolor osteoarticular crónico las férulas
de posición en las tenosinovitis de puño, fajas lumbares o férulas
de posición de puño y mano en el Síndrome tunelar carpiano.
La
Tabla 9 recoge los niveles de evidencia del tratamiento de la artrosis.
La
paciente ante la persistencia de dolores intensos que le afectaban con la vida
activa normal, se procedió al aumento de la terapia antiálgida,
con la administración de ibuprofeno 600 mg cada 6 horas y metamizol 575
mg intercalado, persistiendo los dolores. También se añadió
carbonato cálcico y alendronato 70 mg semanalmente para tratar la fractura
vertebral osteoporótica y se recomendó el abandono de los hábitos
tóxicos y la realización de ejercicio y dieta rica en calcio.
Ante
la persistencia de dolor se procedió a la pauta de parches de buprenorfina
70 cada 72 horas y se procedió a la derivación al traumatólogo
para valoración de prótesis. Posteriormente se le colocó
prótesis de cadera izquierda y tras rehabilitación adecuada, ha
vuelto a realizar vida activa normal con ocasionales dolores en el lado derecho
que controla con ibuprofeno a demanda.
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