Dilemas
en patología osteoarticular Manejo práctico del dolor crónico osteoarticular
GESTIÓN
EFICIENTE
DE LOS RECURSOS ASISTENCIALES
La
patología reumatológica crónica es una de las causas principales
de consumo de recursos asistenciales por la frecuencia de consultas generadas
en Atención Primaria, debiendo considerar políticas lo más
eficientes posibles a la hora de su manejo, tanto en el diagnóstico como
en el tratamiento.
Entendemos de esta manera que en estas patologías
tan prevalentes como por ejemplo la osteoartrosis o la fibromialgia, en presencia
de un cuadro clínico y exploración característicos solo se
aconseja realizar una analítica con parámetros bioquímicos
y hematológicos básicos junto con estudio de hormonas tiroideas,
calcio y fósforo sérico y tratar de evitar el peregrinaje de estos
pacientes por las distintas consultas de atención especializada por el
escaso rendimiento que proporciona las pruebas más complejas que allí
se realizan. Por otra parte, y de manera general, hay que ser muy cautos a la
hora de indicar pruebas de imagen "a demanda", debido a la existencia
en un alto número de casos de hallazgos radiológicos asintomáticos
en la población en general.
En lo que respecta al tratamiento, en
la actualidad podemos hablar de medidas coste-efectivas, sólo si hacemos
un escalonamiento de las medidas terapéuticas, comenzando con terapias
no farmacológicas que debemos siempre recomendar como base e inicio de
nuestro enfrentamiento a esta clase de dolor (Figura 2). Medidas como la educación
sanitaria, el ejercicio físico y la reducción del sobrepeso resultan
eficaces y eficientes en la práctica habitual. En un siguiente escalón
de rentabilidad, nuestra primera intención debe ser comenzar siempre con
paracetamol en los dolores articulares leves-moderados, a pesar de que los AINE
tienen un mayor efecto analgésico, es recomendable probar primero la respuesta
al paracetamol, dado que para un número considerable de enfermos la eficacia
de éste será suficiente, y ofrece ventajas en cuanto a seguridad
con menores efectos secundarios graves y buena relación beneficio-coste,
que lo colocan como el fármaco ideal para tratan de manera racional esta
clínica por lo menos de inicio.
En siguientes escalones analgésicos,
la incorporación de nuevos medicamentos en el ámbito de la terapia
antiinflamatoria ha desencadenado, por el importantísimo desembolso económico
que conlleva, una sucesión de estudios de coste-efectividad al respecto.
Las implicaciones económicas que tienen las complicaciones gastrointestinales
secundarias al tratamiento de la patología crónica osteoarticular,
con tratamientos de larga duración, nos lleva a la duda sobre si el uso
de AINE es más coste-efectivo que los coxibs debido a las múltiples
complicaciones gastrointestinales de aquellos. Pues bien, los estudios realizados
que abordan esta cuestión nos indican que el uso de coxibs, sólo
es coste-efectivo en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva, de modo
que sólo en el caso de complicación gastrointestinal por úlcera
sangrante, estaría justificada la utilización de coxibs en vez de
AINE convencionales en base a criterios de eficiencia. En todos los demás
casos, el incremento de seguridad resultante de la utilización de coxibs
no justifica el alto coste que se ha de pagar por este tipo de fármacos
en comparación con las alternativas existentes en el mercado. En un estudio
se comenta que la utilización de coxibs resultaría eficiente sólo
si su precio medio, en Estados Unidos, se redujera un 90 por ciento, de modo que
podemos afirmar desde un punto de vista de la gestión de los recursos que
el uso generalizado de los coxibs no está justificado.
Los SYSADOA,
si bien es cierto que mejoran la clínica con escasos efectos secundarios,
no se les puede recomendar con esta indicación de manera exclusiva, debido
a su precio, y puesto que de momento no existen estudios que nos indiquen de modo
claro la capacidad en la que estos fármacos pueden reducir el número
de futuras artroplastias no es posible, decir que en la actualidad que sean coste-efectivos
en el tratamiento de la artrosis.
En lo referente a la cirugía,
en general, no hay ninguna evidencia convincente de que la artroscopia con lavado
y desbridamiento tenga algún efecto beneficioso, por lo que nunca se debería
recomendar en la gonartrosis, y los estudios coste-efectividad, indican que la
cirugía conservadora y las osteotomías son más eficientes
en jóvenes pero se desconoce en ancianos y que las prótesis son
mas coste-efectivas en coste por Qualy ganado en mujeres jóvenes que en
el resto de sujetos.
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