Dilemas
en patología osteoarticular Osteoporosis, ¿actuamos de acuerdo con la evidencia?
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Durante mucho tiempo
el diagnóstico de la osteoporosis (OP) se ha basado en la presencia de
fracturas. Sin embargo en la última década se ha generalizado el
uso de la densitometría ósea que evalúa la densidad mineral
del tejido óseo por cm2, siendo la técnica más utilizada
en la actualidad la absorciometría radiológica de doble fotón
(DEXA).
En 1994 la OMS publicó unos criterios para la clasificación
de la OP basados en el resultado de la densitometría (Tabla
1), que han tenido gran difusión. Dichos criterios sirven para clasificar
y no para diagnosticar o tratar, son arbitrarios y contemplan sólo uno
de los factores de riesgo de osteoporosis.
Dicha clasificación
ha provocado la actual confusión terminológica entre OP "densitométrica",
que es únicamente un factor de riesgo de futuras fracturas, y OP como enfermedad
clínica (osteoporosis establecida). Los autores pensamos que, a raíz
de la modificación de los criterios diagnósticos de la OP por la
OMS, se ha "medicalizado" en exceso la menopausia, que es un proceso
fisiológico y cuyo tratamiento no siempre está justificado. Considerando
los criterios de la OMS, en España el 17,2 por ciento de las mujeres entre
50 y 60 años serían osteoporóticas, aumentando esta cifra
al 35,2 por ciento en el grupo de 60 a 70 años y a 52,5 por ciento en las
mayores de 70 años. En
la Tabla 2 se expone el porcentaje de OP densitométrica en mujeres
españolas, según la localización de la medida.
Se
han publicado estudios epidemiológicos que evalúan la importancia
relativa de la DMO y de otros factores de riesgo y que muestran con claridad que
son mucho más importantes los factores de riesgo no densitométricos
que la DMO.
Analizando dichos estudios, la evidencia científica nos
enseña que una densidad mineral ósea es tan sólo un factor
de riesgo para predecir futuras fracturas, y no una enfermedad en sí misma.
A lo largo de este monográfico contemplaremos con más detenimiento
el valor predictivo positivo de la densidad mineral ósea en la aparición
de fracturas.
Otro aspecto que relativiza la importancia de la densidad
mineral ósea en la génesis de futuras fracturas, es el escaso papel
que juega en las mujeres que han sufrido una fractura previa. Las mujeres con
fractura previa, tienen un incremento en el riesgo de futuras fracturas, sobre
todo en el año siguiente a producirse el evento (1 de cada 5 mujeres tendrá
una fractura vertebral y 1 de cada 4 mujeres tendrá alguna fractura, a
lo largo del siguiente año), y este riesgo es similar considerando o no
la densidad mineral ósea.
Si se analizan los resultados en la reducción
de fracturas de diferentes tratamientos y se comparan con la ganancia de densidad
de masa ósea que se obtiene, se observa que el raloxifeno, con un incremento
modesto de la DMO (con dosis de 30 y 60 mg incrementa la DMO en columna lumbar
en un 2,6 y 2,7 por ciento y en cuello femoral en un 2,1 y 2,4 por ciento) produce
una reducción de fracturas de 38 y 41 por ciento respectivamente. Otros
potentes antirreabsortivos como el tratamiento hormonal sustitutorio, el alendronato
y el etidronato incrementan la densidad mineral ósea en mayor cuantía
(5,3-8,8 por ciento) con parecida repercusión en la reducción de
fracturas (40-50 por ciento). Para muchos autores, sólo una pequeña
fracción de la reducción de fracturas es debida al incremento de
la densidad mineral ósea, debiéndose su efecto a la reducción
del turnover acelerado del hueso. El incremento de la actividad osteoclástica
puede repercutir en la producción de fracturas al producir alteraciones
en la microarquitectura por pérdida de la conectividad trabecular. Esta
acción sobre densidad mineral ósea y sobre la remodelación
ósea podría explicar el diferente efecto de los tratamientos sobre
las fracturas de cadera, teniendo el turnover del hueso menor importancia en el
hueso cortical. Para Sarkar et al, la contribución del incremento de la
DMO en la reducción de fracturas es del 4 por ciento para el raloxifeno,
y Cummings et al estiman que es del 17 por ciento para el alendronato.
De
esta manera el paradigma que venía funcionando en los últimos años
magnificando la importancia de la densidad mineral ósea en el riesgo de
fracturas se está modificando. En la calidad del hueso influyen aspectos
relacionados con su geometría, microarquitectura, trabeculación,
conectividad y, como un factor más, la masa ósea. El remodelado
óseo con ese equilibrio entre formación y resorción del hueso
parece cobrar un especial realce, y el objetivo terapéutico puede que no
se centre tanto en bloquear la resorción del hueso, sino en conseguir un
remodelado óseo adecuado.
A pesar del papel relativo que la densidad
mineral ósea tiene en el riesgo potencial de fracturas, persiste el debate
sobre la idoneidad del cribado poblacional. Existe un divorcio entre las recomendaciones
de algunas sociedades científicas y los informes de las agencias de evaluación
de tecnologías sanitarias. La aplicación de la densitometría
en poblaciones donde la prevalencia de fracturas es mínima, por ejemplo,
en población menor de 65 años, resulta muy poco eficiente dado el
escaso valor predictivo positivo. El número de pacientes que se deberían
tratar (NNT) para evitar un evento aumenta llamativamente en este escenario de
bajo riesgo de fracturas, por lo que en general, en base a la evidencia científica,
el cribado densitométrico en mujeres climatéricas o por debajo de
65 años, no se aconseja, aunque mediáticamente se recomiende.
La
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en un reciente informe desaconseja
la realización de cribado en población general por debajo de 60-65
años, teniendo en cuenta los altísimos NNT y NNS (número
de pacientes que habría que cribar para evitar un evento) en mujeres por
debajo de una edad, y por ende, con bajo riesgo de fracturas.
En relación
con la eficacia de los tratamientos disponibles, en mujeres con fracturas vertebrales,
hay estudios prospectivos aleatorizados, controlados, con todos los fármacos
disponibles (estrógenos, etidronato, alendronato, risedronato, raloxifeno
y calcitonina) que muestran eficacia en la disminución de fracturas vertebrales.
En mujeres con osteoporosis densitométrica y sin fracturas vertebrales,
existen estudios con raloxifeno y alendronato que demuestran su eficacia (T. Score
< -2,5 DS), y con un probable escaso beneficio por debajo de 65 años.
En un estudio previo con alendronato incluyendo mujeres con o sin fracturas vertebrales
y con DMO baja se observó que en el grupo de mujeres menores de 65 años
no había eficacia significativa en fracturas. No se han vuelto a publicar
estudios que ofrezcan este tipo de datos por edades. Ningún ensayo clínico
ha estudiado expresamente la eficacia sobre fracturas, tras realizar una intervención
farmacológica por criterio densitométrico, en mujeres menores de
65 años.
En mujeres sanas, disponemos de los resultados del ensayo
clínico aleatorizado Women Health Initiative (WHI) en población
general de mujeres sanas (sin antecedentes de fracturas) sometidas a tratamiento
con tratamiento hormonal. La asociación de estrógenos y progesterona
y los estrógenos solos redujeron significativamente la totalidad de las
fracturas, incluidas las de cadera. Sin embargo los efectos secundarios que provoca
(incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares y de cáncer de
mama) lo convierten en una alternativa de segunda elección ya que el riesgo
pesa más que el beneficio sobre el hueso.
En cuanto a fracturas
de cadera solo se han conseguido resultados positivos en cuatro estudios:
o
Con calcio y vitamina D en ancianos institucionalizados (Chapuy et al) donde se
obtuvo una reducción del 50 por ciento.
o Con alendronato fue preciso
tratar a 90 mujeres con densitometría baja y aplastamientos vertebrales
durante 3 años para evitar una fractura de cadera.
o El risedronato
demostró disminuir la incidencia en mujeres entre 70 y 80 años con
densitometría de cadera < -3DS, con o sin fracturas vertebrales (en
el análisis de subgrupos esta eficacia sólo se observa en las mujeres
que además tienen previamente aplastamientos vertebrales).
o Con calcio
y vitamina D existe otro estudio que demuestra reducción de fracturas periféricas,
pero no de cadera (Dawson-Hughes et al). Sin embargo, los resultados de dos ensayos
clínicos recientemente publicados no avalan la eficacia del tratamiento
con calcio y vitamina D, ni en prevención primaria ni en prevención
secundaria.
o Por último, en el estudio WHI se ha demostrado la eficacia
del tratamiento con terapia hormonal en la reducción de fracturas de cadera.
En
los últimos años se ha incorporado a nuestro arsenal terapéutico
la teriparatida y el estroncio, cuya eficacia será evaluada al final de
este monográfico.
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