Dilemas
en patología osteoarticular Osteoporosis, ¿actuamos de acuerdo con la evidencia?
CASO CLÍNICO:
ACERCA DEL CRIBADO POBLACIONAL
Mujer de 52 años
que acude a la consulta por presentar molestias en columna lumbar de carácter
mecánico, relacionadas con la movilización, no irradiadas, que le
permiten dormir. La mujer, solicita la realización de densitometría
a raíz de haber leído una propaganda comercial que indicaba la idoneidad
de esta técnica
Aunque la Sociedad Española de Reumatología,
en consonancia con las recomendaciones de la NOF (Nacional Osteoporosis Foundation),
argumenta que no hay motivo para negarle una densitometría a una mujer
que lo solicita, el planteamiento se aleja de lo que podríamos denominar
como buena práctica clínica basada en la evidencia científica.
Sin entrar en las razones por las que la osteoporosis en mujeres de 50 años
se ha erigido en uno de los principales motivos de preocupación de la mujeres
climatéricas, vamos a intentar desgranar el problema desde la metodología
científica, y no desde el ruido de los mensajes mediáticos, no exentos
de intereses comerciales.
¿QUÉ
ES LO QUE QUEREMOS EVITAR?
El problema de salud que
queremos prevenir, las fracturas, se produce en mujeres en edades muy superiores
a las del caso clínico. La fractura de cadera es la que produce una mayor
morbimortalidad y la edad media en la que se produce es de 80 años. Las
consecuencias de la fractura de fémur son muy importantes, alrededor del
30 por ciento mueren en el primer año, y más de un tercio de los
supervivientes quedan imposibilitados para hacer vida independiente. En las mujeres
españolas la tasa de incidencia anual media por 100.000 es de 300, aumentando
marcadamente con la edad: frente a 175 por 100.000 en mujeres entre 60 y 75 años,
1.135 por 100.000 en mujeres mayores de 74 años.
La fractura de vertebral
tiene una menor repercusión en la salud de la mujer (tan sólo un
tercio de ellas producen síntomas) y su edad de aparición es a partir
de los 65 años.
Si el problema de salud que se quiere prevenir es
la fractura, está claro que la población diana debe ser mujeres
mayores de 65 años. Si consideramos la pérdida de masa ósea
como una enfermedad, el enfoque sería radicalmente diferente, ¿qué
podemos argumentar sobre esta cuestión?
Un debate que se está
planteando en los últimos años es la indicación del screening
de osteoporosis, aspecto este que vamos a analizar con detalle.
En el
caso que nos ocupa hay que recordar que los dolores que presentan las mujeres
en esta época de la vida, son secundarios a sobrecarga mecánica
y no a la desmineralización del hueso. La osteoporosis es un proceso silente
que origina dolor agudo en caso de fracturas, o dolor crónico secundario
a deformidades. La causa de las algias de esta mujer están probablemente
más relacionadas con el aparato músculo ligamentoso (fibromialgia
o lumbalgia por sobrecarga funcional) que a una masa ósea disminuida (osteoporosis).
En cualquier caso si la sospecha clínica es la de fractura vertebral, la
exploración idónea es la radiografía de columna, y nunca
una densitometría. Si sospechamos una lumbalgia mecánica, ni siquiera
está indicada la radiografía de inicio. La realización de
la misma se supeditará a que el cuadro no mejore con tratamiento analgésico
adecuado.
LA IMPorTANCIA DE LA
DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN LA APARICIÓN
DE FRACTURAS
La
primera cuestión a debatir sería la capacidad predictiva de la disminución
de la densidad mineral ósea para predecir futuras fracturas, ¿es
la densidad mineral ósea el factor determinante de una fractura osteoporótica?,
¿estamos de acuerdo en la utilización del criterio de clasificación
densitométrica de la OMS como el criterio diagnóstico de la enfermedad
osteoporótica?
Como ya se ha comentado en la introducción,
existen estudios epidemiológicos que muestran con claridad que son mucho
más importantes los factores de riesgo no densitométricos que la
DMO (Figura
1).
De hecho, en las mujeres con DMO baja que tienen pocos factores
de riesgo, el riesgo de fractura es menor que en aquellas con más factores
de riesgo y densitometría normal. Aplicando solamente el criterio densitométrico,
vemos que la prueba es poco sensible ya que produciría muchos falsos negativos
pues habría muchas fracturas en personas con densidad mineral ósea
normal, pero con factores de riesgo. Igualmente sería poco específica,
dando un porcentaje importante de falsos positivos en personas con densidad mineral
ósea disminuida pero sin factores de riesgo, y con escasa incidencia de
fracturas. Entre los factores de riesgo de fracturas analizados se encuentran
aquellos que tienen que ver con la disminución de la masa ósea,
con alteraciones de la microarquitecturas o de la geometría del hueso y
aquellos que tienen que ver con el riesgo de caídas.
La relación
entre DMO y fracturas aumenta con la edad, siendo muy pobre en edades inferiores
a los 65 años. Las fracturas tienen un origen multifactorial, así,
además de los factores de riesgo relacionados con la disminución
de masa ósea, hay otros relacionados con la predisposición a sufrir
caídas (alteraciones visuales, consumo de fármacos psicotropos,...)
y son igualmente importantes los factores familiares. La DMO es sólo uno
de los factores de riesgo esqueléticos. Todo ello relativiza aún
más el papel predictor de fracturas de la densitometría.
Analizando
modelos matemáticos que predicen el riesgo de fracturas en los próximos
5 años, se ve que una paciente con la misma densidad mineral ósea,
puede tener un riesgo hasta 40 veces mayor en función de la edad y de otras
variables de riesgo de fractura.
VALOR PREDICTIVO
DE LA DMO EN LA APARICIÓN DE FRACTURAS: VALIDEZ DE LA DENSITOMETRÍA
Se
ha demostrado que los resultados de la densitometría se relacionan con
la probabilidad de sufrir fracturas. Una DMO en la columna lumbar inferior a -1
desviación estandar (DS) respecto a la media para la edad correspondiente,
implica un riesgo relativo (RR) de fractura de 2,3 (IC 95 por ciento: 1,9 - 2,8),
y la misma diferencia respecto a la media en la cadera se asocia a un RR de 2,6
(2-3,5).
El riesgo relativo nos dice cuantas veces es más probable
padecer la enfermedad en el grupo expuesto (en este caso pacientes con menor densidad
mineral ósea) que en el grupo no expuesto. La falacia es que este dato
es incompleto si no sabemos de qué riesgo total estamos hablando. Que el
riesgo aumente 2,6 veces puede tener o no trascendencia en función de la
prevalencia de la enfermedad, disminuir a la mitad una enfermedad de alta prevalencia
tiene mayor impacto en salud que disminuir en 20 veces una enfermedad de bajísima
prevalencia.
En la Figura 2 se representan los riesgos absolutos de fractura
en función de la edad y la densidad mineral ósea. A pesar de que
la disminución de la DMO tiene una influencia similar, en términos
relativos, a cualquier edad, sin embargo el riesgo absoluto de fractura, al depender
de la prevalencia de la enfermedad, apenas se modifica en edades inferiores a
65 años, por mucho que disminuya la densidad mineral ósea, y sí
tiene trascendencia a partir de los 65 años. En edades menores de 65 años
la pendiente de la recta se modifica poco (multiplicamos por "n" veces
un riesgo prácticamente despreciable), mientras que aumenta a partir de
los 65, edad en la que la prevelancia es alta.
La densitometría
ofrece una pobre sensibilidad (en torno al 40 por ciento) lo que limita su utilidad
como herramienta de cribado. Su especificidad es del 85 por ciento lo que nos
habla de un número no desdeñable de mujeres con falsos positivos
que realizarían tratamientos, con la consiguiente yatrogenia, sin que dichos
tratamientos estén justificados, El parámetro más importante
para el clínico a la hora de establecer la indicación o no de un
tratamiento es el valor predictivo positivo que nos responde a la siguiente pregunta:
¿Cuál es la probabilidad de, teniendo una baja DMO, sufrir una fractura
en los próximos 10 años? El valor predictivo positivo depende de
la prevalencia de la enfermedad, lo que hace que disminuya drásticamente
si el test se aplica a población de muy bajo riesgo. Planteando la aplicación
de la densitometría en una población de bajo riesgo (prevalencia
de fracturas de 3 por ciento que equivale a la presencia de 2 factores de riesgo
de fracturas en mujeres mayores de 65 años) o de alto riesgo (prevalencia
de fracturas del 30 por ciento que equivale a la presencia de 5 factores de riesgo
de fracturas en mujeres mayores de 65 años) se ve que el valor predictivo
positivo pasa de un 8 por ciento en mujeres de bajo riesgo, a un 75 por ciento
en mujeres de alto riesgo (Tabla
3).
De todo lo dicho se deduce que la aplicación de la densitometría
en poblaciones de bajo riesgo resulta muy poco eficiente dado el escaso valor
predictivo positivo. El número de pacientes que se deberían tratar
(NNT) para evitar un evento aumenta llamativamente en este escenario de bajo riesgo
de fracturas. Mientras que el riesgo relativo no contempla la prevalencia de la
enfermedad (incidencia de expuestos dividido por la incidencia de no expuestos),
el riesgo absoluto si depende de la prevalencia de la enfermedad (incidencia de
expuestos menos la incidencia en no expuestos). El NNT se construye con el riesgo
absoluto (el inverso del riesgo absoluto multiplicado por 100), por lo que es
un parámetro que se modifica ostensiblemente dependiendo de la incidencia
de fracturas en la población analizada.
Otro aspecto a considerar
es que los datos procedentes de los ensayos clínicos con los que se calculan
los NNT, proceden en su mayoría de poblaciones anglosajonas y del norte
de Europa, donde la prevalencia de fracturas es mucho mayor que la nuestra (Tabla
4).
La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en su informe del
año 2002, sigue desaconsejando el cribado en población de edad inferior
a los 60 años, pero sin embargo sí lo recomienda (fuerza de la recomendación
B) a partir de los 65 años. En cuanto a las mujeres entre 60 y 64 años
la recomendación es muy imprecisa; podría estar indicado "si
la mujer presenta factores de riesgo" aunque expresamente se menciona que
dichos factores son difíciles de especificar con la información
disponible. La periodicidad aconsejada sería de al menos cada 2 años
en población mayor de 65 años. En población más joven
podría plantearse cada 5 años. Estas recomendaciones las hace teniendo
en cuenta los altísimo NNT y NNS (número de pacientes que habría
que cribar para evitar un evento) en mujeres por debajo de una edad, y por ende,
con bajo riesgo de fracturas (Tabla
5). En España, la edad de indicación de cribado podría
ser superior teniendo en cuenta la menor incidencia de fracturas en nuestro país,
y la consideración de que la estimación que hacen de la posible
adherencia al tratamiento (70 por ciento), parece muy alta.
La densitometría
presenta otros problemas en su aplicación práctica derivados de
la variabilidad en las mediciones de los diferentes densitómetros. Diferentes
marcas de densitómetros tipo DEXA aplicados a la misma población
presentan una variabilidad del 6 al 15 por ciento en el diagnóstico de
osteoporosis. La precisión es aproximadamente de un ±1 por ciento
en medidas anteriores y de ± 2-3 por ciento en medidas laterales, en vértebras
lumbares, y del orden del ± 1,5 por ciento en cabeza femoral. Esta variación
hace que diferencias entre 3-5 por ciento de densidad mineral ósea estén
dentro del rango de error del propio aparato. En el caso de los ultrasonidos,
la precisión es de ± 2,5 por ciento.
El patrón oro lo
constituye la densitometría tipo DXA sobre la región proximal del
fémur. La determinación que habría que tener en cuenta es
la del cuello (neck en los informes de densitometría). La medición
de DMO en la columna lumbar se correlaciona igualmente con el riesgo de fracturas,
pero son frecuentes los artefactos por distintas causas (obesidad, artrosis,...).
La determinación que hay que tener en cuenta es la media entre L2-L4. La
mejor capacidad predictiva se produce cuando la evaluación de la masa ósea
se realiza en el sector anatómico donde se evalúa el riesgo de fractura,
lo que limita la utilidad de las determinaciones periféricas. La accuDEXA
(densitometría en falanges) carece de estudios para valorar el valor predictivo
de la determinación.
El porcentaje de mujeres diagnosticadas de
osteoporosis en una misma población oscila entre el 6 por ciento si se
utiliza DEXA en cadera, 14 por ciento con DEXA en columna lumbar, 3 por ciento
con los ultrasonidos y 50 por ciento con la tomografía. Estos diferentes
tipos de medida identifican diferentes grupos de pacientes.
También
existe una amplia variabilidad según el lugar donde se realiza la medición,
y no siempre existe correlación entre ellos. La técnica no esta
exenta de artefactos como es el hecho de que calcificaciones no esqueléticas
(por ejemplo en la aorta) o neoformación ósea, como se produce en
los procesos degenerativos con la formación de osteofitos, pueden dar una
mayor masa ósea. Más aún, las mediciones en un mismo sujeto
en la misma localización ósea y con el mismo aparato, también
varían ±0,5 DS en torno a la media (error de exactitud) y pueden
presentar un error de precisión del 2 por ciento.
Los ultrasonidos
se han propuesto como una alternativa barata y asequible a la DXA, para el diagnostico
y/o cribado de OP. El calcáneo ha sido la localización más
utilizada para la exploración con los ultrasonidos, ya que tiene una composición
porosa o trabecular en un 95 por ciento y también gracias a su morfología,
pues se trata de un hueso plano y simétrico, de fácil acceso y que
permite la localización precisa y exacta del transductor en medidas repetidas.
Hay medidas en el mercado que se aplican a otras localizaciones como la tibia,
las falanges, etc. Cada modelo y localización permite obtener unos parámetros
determinados, con una precisión determinada y las cifras de normalidad
de los parámetros medidos son diferentes para cada modelo, incluso para
aquellos que se aplican en el mismo hueso. Estos hechos suponen la existencia
de una gran variabilidad de equipos, técnicas y parámetros, a menudo
no directamente comparables, que implican la necesidad de conocer la utilidad
clínica de cada uno de los diferentes equipos de ultrasonidos.
Presentan,
además, importantes limitaciones. Sólo se ha demostrado su asociación
con el riesgo de fractura a partir de los 65-70 años, y no en todos los
estudios. Además, si bien los coeficientes de correlación del ultrasonido
con la densitometría tipo DXA se sitúan en el límite (0,66-0,8),
al comparar diferentes zonas anatómicas dichos coeficientes son muy bajos
(0,3-0,6). Por otra parte, los estudios de intervención sobre prevención
de fracturas en función de la DMO, utilizan exclusivamente la densitometría
tipo DEXA de columna lumbar y/o fémur proximal. Este hecho cuestiona claramente
la utilización de otros métodos como ultrasonidos o DEXA en el dedo
(accuDEXA), ya que se desconoce su implicación terapéutica.
Los
puntos de corte para el riesgo de fracturas con ultrasonidos son diferentes a
los de la DXA: un T-score de -2,5 DS con DXA equivale a un T-score entre -1,5
y 1,8 DS con ultrasonidos. La guía de práctica clínica de
la menopausia y postmenopausia del Centro Cochrane Iberoamericano concluye que
los ultrasonidos de talón no están indicados actualmente para el
diagnóstico, tratamiento ni seguimiento de la osteoporosis, con un grado
de recomendación B. La evidencia disponible indica que el uso de ultrasonidos
como técnica de precribado previa a la DEXA no sería adecuado.
La
baja sensibilidad de la densitometría (40 por ciento) para cualquier nivel
de riesgo hace inaceptable su aplicación como método de cribado.
Además su escaso valor predictivo positivo de fracturas invalida su aplicación
como criterio único para tomar decisiones respecto a una intervención
terapéutica o preventiva. Podría resultar aceptable aplicarla conjuntamente
con otros factores de riesgo, pero siempre a partir de una determinada edad. En
la Tabla 6 se indica la probabilidad de tener una fractura en diferentes localizaciones
en función de los resultados de la densitometría, según estudios
realizados en Malmo (Suecia). En España la prevalencia es todavía
menor.
Ni la British Columbia Office of Health Technology Assesment, ni
la Swedish Council on Assesment in Health Care, ni el Programa de Actividades
Preventivas y de Promoción de Salud de la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria (PAPPS) recomiendan el cribado sistemático ni oportunista
de la osteoporosis mediante densitometría, dada su escasa rentabilidad.
OTRAS
ESTRATEGIAS
DE CRIBADO
Utilidad de los marcadores
bioquímicos de remodelación ósea
Entre
los marcadores bioquímicos de formación se encuentra la fosfatasa
alcalina, procolágeno I-carboxiterminal propeptido (PICP) y la osteocalcina.
Entre los marcadores de resorción están el colágeno tipo
I carboxiterminal telopéptido (ICTP), así como la piridolina y desoxipiridolina
en orina.
Se ha descrito que el aumento de los marcadores de resorción
es un factor de riesgo de fracturas vertebrales y periféricas en mujeres
post-menopáusicas, pero la amplia variabilidad individual de sus valores,
las invalida como prueba de cribado. Dicha variabilidad obedece a múltiples
factores tales como edad, sexo, raza, determinadas enfermedades y medicamentos,
dieta, ejercicio físico, estación del año y momento del día.
Se ha estimado que el número de muestras necesarias para determinar el
valor medio verdadero es de 5 para la fostatasa alcalina, 6 para la osteocalcina,
16 y 23 para la piridinolina y desoxipiridolina urinarias respectivamente (expresadas
por excreción de creatinina en muestras matutinas) y hasta más de
200 para la excreción urinaria de calcio. Actualmente, ningún marcador
ni grupo de marcadordes identifica adecuadamente a las mujeres que según
la densitometría presentan una DMO baja, y la concordancia entre ambas
pruebas es muy baja. Estos marcadores bioquímicos no pueden ser utilizados
para el diagnóstico de osteoporosis.
La determinación de
calcio y fósforo no son útiles en el diagnóstico de la osteoporosis,
ya que en este proceso no se alteran.
Utilidad de
la radiología
Tanto la sensibilidad como
la especificidad de la radiología para detectar osteopenia/osteoporosis
son bajas, y depende mucho de factores técnicos (distancia focal, kilovoltaje,
tiempo de exposición...) y de la grasa circundante.
La radiología
tiene utilidad en la OP clínica pues permite apreciar acuñamientos,
aplastamientos y biconcavidades, no siendo útil para detectar reducción
de masa ósea.
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