Dilemas en patología osteoarticular Osteoporosis, ¿actuamos de acuerdo con la evidencia?

CASO CLÍNICO: UTILIDAD DE LA VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS

Se realiza anamnesis por órganos y aparatos evaluando tanto antecedentes personales como familiares. Se trata de una mujer de 52 años, fumadora de 5 cigarrillos/día, no hipertensa ni diabética conocida. GAV: 3/0/3. Menopausia a los 44 años en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva hasta hace 2 años.

Exploración: peso: 77 kilos, Talla: 1,68 m, IMC: 37,3.Tensión arterial: 135/78 mm Hg. Columna: movilidad completa con dolor a la extensión, sin dolor a la palpación. Lassegue negativo. No irradiación. Maniobras sacroiliacas negativas.
Antecedentes familiares: padre muerto por infarto agudo de miocardio a los 79 años. Madre con fractura de cadera a los 87 años.

Diferentes sociedades científicas plantean el cribado de OP en mujeres con factores de riesgo. Algunos factores de riesgo tan sólo se asocian a la OP en ciertos estudios (alcohol, tabaco, cafeína, ingestión deficiente de calcio y vitamina D...). La mayoría de los estudios que han evaluado los factores de riesgo predictores de una DMO baja, pérdida de masa ósea o fracturas, se han realizado en mujeres mayores de 60-65 años (postmenopasia tardía), siendo esto una limitación a la hora de evaluar los factores de riesgo en el grupo de mujeres más jóvenes (50-65 años). Se han elaborado escalas para predecir DMO baja, en función de varios factores asociados: SCORE, ORAI, (recomendadas por la "Canadian Task Force"), ABONE, guías de la "National Osteoporosis Foundation"-NOF. De todas ellas las más válidas son SCORE (sensibilidad 99,6 por ciento, especificidad 17,9 por ciento; ROC=0,8) y ORAI (sensibilidad 97,5 por ciento; especificidad 27,8 por ciento; ROC 0,79), si bien no están validadas para población española y posiblemente no sean aplicables por el excesivo peso que se da en ellas a la raza caucásica como factor de riesgo. Además como procedimientos de selección de las mujeres a las que debería realizarse una densitometría, su utilidad queda limitada por el hecho de que tan sólo identifican otro factor de riesgo: la disminución de la masa ósea. En este sentido, en nuestro entorno destaca el estudio de Díez et al, que encontró como predictores independientes de densidad mineral ósea disminuida, los siguientes: edad >51 años, peso <70 Kg, años de vida fértil <32 y número de hijos mayor de 2 (con dos factores positivos la sensibilidad es del 62,7 por ciento, la especificidad del 70 por ciento y el valor predictivo positivo del 79,9 por ciento).

En el estudio NORA (el mayor estudio de seguimiento de postmenopáusicas en EEUU), los factores de riesgo asociados a fracturas fueron: edad, historia personal o familiar de fracturas, tabaquismo, procedencia asiática o hispánica y uso de corticoides. Entre los factores protectores estaban: índice de masa corporal más alto, procedencia africana, utilización de estrógenos o diuréticos tiazídicos, ejercicio y consumo de alcohol.

En 1998 la NOF estableció los 5 factores predictores de fracturas más potentes: DMO baja, fractura previa después de los 40 años, antecedentes familiar de fractura con trauma leve después de los 50 años, bajo peso (delgadez) y tabaquismo (Recomendación grado B: análisis de estudios observacionales).

En el "Melton Osteoporotic Fracture (MOF) Study se siguió durante 5 años una cohorte de mujeres ancianas. Los factores predictores independientes de fracturas a los 3 años fueron: bajo peso, cifosis, mala circulación en los pies, epilepsia, esteroides en cortos periodos de tratamiento y dificultad para girarse.

En relación con los factores de riesgo para fracturas vertebrales, pueden ser de utilidad los datos del estudio EPOS (European Prospective Osteoporosis Study), en el que analizan, mediante radiografía vertebral al inicio del estudio y a los 3,8 años, la incidencia de fracturas vertebrales en 3.173 hombres y 3.402 mujeres. Las variables que en esta población se hallan relacionadas con el aumento de fracturas son: la edad de la menarquia (por encima de 16 años existe un RR=1,80; 95 por ciento CI 1,24-2,63), el uso de TH como factor protector (RR= 0,58; 95 por ciento CI 0,34-0,99), que no el de píldoras contraceptivas. El IMC bajo también se correlacionó con un aumento de fracturas vertebrales. No se ha encontrado relación con el ejercicio físico, relación que sí existe con las fracturas de cadera, probablemente porque estas se relacionan no sólo con la masa ósea, sino con el riesgo de caídas. Tampoco se ha encontrado relación con otras variables relacionadas con los estilos de vida, como son el consumo de leche, la ingesta de alcohol o el tabaquismo.

Como resultado del análisis de las cohortes de mujeres del estudio SOF (9.704 mujeres-) y del estudio EPIDOS (7.575 mujeres), se ha elaborado un índice para estimar el riesgo de presentar una fractura en los próximos 10 años. Los factores de riesgo analizados son: edad, DMO, fractura después de los 50 años, antecedentes de fractura de cadera en la madre, peso inferior a 57 kg, tabaquismo y necesidad de apoyar los brazos en la silla para levantarse.

En el caso que nos ocupa, nuestra paciente presenta dos factores de riesgo de los habitualmente reconocidos: tabaquismo y antecedentes en familiares de primer grado de fractura de cadera. El problema estriba en que estos factores de riesgo pueden tener trascendencia en edades superiores, pero no implican un aumento relevante del riesgo de fractura en los próximos años a esta edad.

Los antecedentes familiares tienen una asociación consistente con el riesgo de padecer una fractura y así se destaca en la mayoría de guías de práctica clínica, si bien su papel en mujeres menores de 60-65 años como predictor de fracturas en los próximos 10 años, parece ser escaso. Por otro lado, algunas sociedades científicas reconocen los antecedentes familiares como factor de riesgo, pero cuando la fractura acontece antes de los 75 años (Nacional Institute of Clinical Excelence).

También los factores de riesgo tienen diferente calibración, según para qué fracturas: alto BMI y tabaco es factor de riesgo para fracturas de tobillo pero no contribuye significativamente a las fracturas de antebrazo, donde sí tienen importancia el bajo BMI y la menopausia precoz.

En relación con la menopausia precoz, los datos son controvertidos. Existen estudios que no encuentran relación, si bien hay estudios que sí la relacionan con el riesgo de fracturas. El estudio realizado por der Voort et al et al, evidencia que la menopausia precoz es un factor de riesgo de fracturas, pero en mujeres mayores de 70 años. Tanto en la guía de la Cochrane como en la de la NICE, se contempla la menopausia precoz como factor de riesgo.
En cualquier caso se reconoce que la menopausia precoz pudiera ser un factor de riesgo cuando no se ha realizado terapia hormonal sustitutiva, situación que no es el caso de nuestra paciente (entre otras cosas porque los autores no se ponen de acuerdo a la hora de considerar la menopausia precoz, que se cifra en menopausia anterior a los 40 ó 45 años).

Ante semejante aluvión de información, lo prudente es volver a las consideraciones que hacíamos antes sobre el escaso valor predictivo que tiene la densidad mineral ósea en edades de baja prevalencia de fracturas, como es el caso de las mujeres menores de 65 años. Los autores pensamos que, en consonancia con las recomendaciones de la USPSTF, el cribado poblacional u oportunístico ya sea a demanda de la mujer o por iniciativa del médico, en función de los factores de riesgo, por debajo de los 65 años no tiene justificación salvo en los casos que existan enfermedades osteopenizantes: menopausia antes de los 40 años sin tratamiento con estrógenos, trastorno nutricional grave, hiperparatiroidismo primario, deficiencia de vitamina D, hipertiroidismo, y tratamiento con corticoides. Se reconoce que el tratamiento con corticoides (> 6 mg/ 24-48 horas de prednisona vía oral o equivalentes durantes 6 meses o más) pueden producir alteración de la masa ósea. Los corticoides inhalados pueden disminuir la DMO si se administran a dosis superiores a 1.200, 1.000 y 750 mcg de beclometasona, budesonida y fluticasona respectivamente. Otros fármacos que pueden disminuir la densidad mineral ósea son los anticonvulsionantes (valproato sódico y fenitoína), metrotrexato, diuréticos del asa (productores de calciuria) y litio. Las amenorreas son causa de disminución de la masa ósea, cuando son hipotalámicas (anorexia nerviosa), pero no cuando la causa es ovárica (síndrome del ovario poliquístico).

Otro aspecto importante a considerar es que el principal factor de riesgo para padecer nuevas fracturas es tener fracturas previas. El riesgo de tener una nueva fractura es de 2,6 (1,4-4,9) si se tiene una fractura previa, 5,1 (3,1-8,4) si se tiene una ó más fracturas, y 7,3 (4,4-12,3) si se tiene 2 ó más fracturas.

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, junto con la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia y el Centro Cochrane Iberoamericano han diseñado una guía clínica que dar respuesta a las incertidumbres que existen sobre este tema. En concordancia con las recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force, se plantea la aplicación de tecnologías diagnósticas o terapéuticas a partir de determinadas edades en las que existe una mínima incidencia de fracturas. Analizando los datos epidemiológicos, el punto de corte que en la guía de la USPSTF se ha situado en 65 años, en muestro medio con una menor incidencia de fracturas seguramente se debería hacer en edades superiores. En la siguiente Tabla 7 se aprecia la incidencia de fracturas en función de la edad de la paciente, el tipo de población (alto o bajo riesgo de fractura) y el riesgo relativo. La guía asume que la intervención (realización de densitometría y dependiendo de su resultado, intervención farmacológica) puede ser eficiente cuando el riesgo absoluto de tener una fractura de cadera en los próximos 10 años es mayor del 5 por ciento. En España ese riesgo se daría en edades superiores a 70 años y con un riesgo relativo de 2. Dado que no existe una cuantificación de riesgos relativos en función de la suma de factores de riesgo, por consenso entre los autores y para simplificar los cálculos se decidió que el punto de corte fuesen 2 factores de riesgo en mujeres mayores de 70 años. Los factores de riesgo incluidos son los derivados de la escala de predicción de fractura antes referida:

antecedentes de fractura de cadera en la madre, peso inferior a 57 kg, tabaquismo y necesidad de apoyar los brazos en la silla para levantarse. Las recomendaciones de la guía Cochrane, que ha hecho suyas el PAPPS, son las siguientes: el cribado no está indicado en mujeres menores de 60 años, salvo en enfermedades osteopenizantes; estaría indicado entre 60-69 años, si hay 3 ó mas factores de riesgo; indicado en mujeres mayores de 70 años si existen 2 ó más factores de riesgo. De esta manera, en el caso que nos ocupa no está indicada la realización de densitometría.

Un aspecto importante que hay que tener en cuenta a la hora de evaluar los factores de riesgo, sobre todo en población anciana, es el riesgo de caídas. Por encima de la densidad mineral ósea, la primera causa de fracturas en las ancianas son las caídas. En personas mayores de 65 años de edad, la incidencia anual de caídas se cifra en un 30 por ciento, y aunque tan sólo el 5 por ciento de las mismas producen fracturas, la identificación de la población de riesgo de caídas debe ser un objetivo prioritario. Para prevenir las caídas se recomienda realizar actividad física y deambulación, corregir, en la medida de lo posible, las deficiencias sensoriales (auditivas y visuales) evitar el uso de benzodiacepinas (sobre todo las de vida media larga), ajustar la dosis de los tratamientos antihipertensivos y evitar factores medioambientales que propicien las caídas (suelos y alfombras resbaladizas, mala iluminación, calzado inadecuado,…).

 

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