Dilemas
en patología osteoarticular Osteoporosis, ¿actuamos de acuerdo con la evidencia?
CASO CLÍNICO:
INDICACIÓN
DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La
paciente es tratada con analgésicos y medidas posturales y se le indica
que sus molestias no son debidas a la osteoporosis, sino a sobrecarga mecánica.
Acude al mes solicitando tratamiento con raloxifeno, pautado por un ginecólogo
privado. Se le realizó una densitometría con una T-Score en columna
lumbar de -1,9 DS y en cuello femoral de -1,2 DS, siendo diagnosticada de osteopenia.
INDICACIÓN
DE TRATAMIENTO EN MUJERES
CON OSTEOPENIA
En los
últimos años han aparecido publicaciones en las que supuestamente
se demostraba la utilidad del tratamiento de mujeres con osteopenia. En un reanálisis
del estudio MORE se evalúa la efectividad del raloxifeno en la disminución
de fracturas vertebrales en mujeres con osteopenia y osteoporosis. Estos resultados
de un análisis post-hoc no son concluyentes debido a la propia metodología
de los estudios post-hoc y a ciertos aspectos del estudio. Los criterios de inclusión
del estudio MORE fueron tener una densitometría con una T-score por debajo
de -2,5 DS en cadera o en columna lumbar. Por lo tanto los resultados del reanálisis
de dicho estudio se refieren a mujeres con osteopenia en cuello femoral pero osteoporóticas
en columna lumbar, es decir, según los criterios de la OMS, mujeres con
osteoporosis densitométrica.
En la estela de este artículo,
se publica recientemente un análisis post-hoc del estudio FIT I y FIT II,
6 años después de la publicación de estos estudios. El grupo
analizado son todas las mujeres de ambos estudios y evalúan aquellas que
están en rango de osteopenia (entre -1,6 y -2,5 DS). Tiene las limitaciones
de los estudios post-hoc. Tan sólo se evidencia eficacia en la reducción
de fracturas en aquellas mujeres con antecedentes de fracturas vertebrales y con
osteopenia.
Este aspecto no es destacado en las conclusiones del estudio,
concluyendo que el alendronato es eficaz en el tratamiento de mujeres con osteopenia
(característica anecdótica) sin destacar que tenían antecedentes
de fractura vertebral (característica definitoria). Por otra parte hay
que tener en cuenta que el estudio FIT que incluyó mujeres sin aplastamientos
vertebrales y T Score <-1,6 en cuello femoral, la variable principal del estudio
(fracturas) en el conjunto no resultó significativa, y los resultados más
divulgados con significación estadística en fracturas se obtuvieron
de un análisis a posteriori en mujeres con osteoporosis densitométrica
excluyendo las mujeres con osteopenia.
Entre las recomendaciones de las
sociedades científicas, la NOF establece que en aquellas mujeres que tienen
disminución de masa ósea y algún factor de riesgo, el criterio
de tratamiento sería con T-score por debajo de -1,5 DS.
Este criterio
carece de base científica, ya que no existen estudios que hayan demostrado
eficacia del tratamiento en mujeres en estas circunstancias y, además,
estaríamos sobrevalorando la magnitud de ese factor de riesgo. Algunos
factores de riesgo lo son en función de que disminuyen la densidad mineral
ósea. Así, mientras que la historia familiar de fracturas de cadera
incrementa el riesgo de fractura en dos veces, y si ajustamos por DMO tan sólo
se reduce el riesgo relativo a 1,9; sin embargo, si contemplamos el tabaco, el
RR es de 1.9 y si ajustamos por DMO tan sólo es de 1,3 (datos del estudio
SOF). De esta manera el tabaco con el criterio de la NOF lo estaríamos
considerando dos veces cuando su influencia en el riesgo de fracturas se deriva
de la disminución en la masa ósea que produce, y no como factor
independiente.
Resulta paradójico el énfasis que se pone
en el diagnóstico precoz y tratamiento de la osteoporosis densitométrica
y ostepenia en mujeres en edades de mínima incidencia de fracturas, aún
cuando no existan resultados contrastados en la literatura científica que
avalen dichas intervenciones, y sin embargo no se hace el mismo hincapié
en la necesidad de tratar a mujeres con fracturas establecidas. La realidad nos
dice que tan sólo entre el 5-44 por ciento de las mujeres que han sufrido
alguna fractura, incluida cadera, recibieron tratamiento farmacológico.
Como paradójico es que el porcentaje de mujeres que reciben tratamiento
tras una fractura sea mayor en mujeres jóvenes que en mujeres ancianas:
71,4 por ciento en mujeres entre 50-64 años y en torno al 40 por ciento
en mujeres entre 80-89 años.
JUSTIFICACIÓN
DEL
TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DE LA SALUD INTEGRAL DE LA MUJER
A
la paciente se le explica que no hay indicación de tratamiento farmacológico
en base a la información científica disponible. En cualquier caso
la mujer solicita que se le recete el raloxifeno dado que el ginecólogo
le ha planteado que dicho tratamiento podría ser beneficioso no sólo
para su hueso, sino para el riesgo cardiovascular y para la prevención
del cáncer de mama...
Existía la creencia de que algunos
de los fármacos empleados en la osteoporosis eran buenos para la salud
integral de la mujer. Ello ha llevado a medicalizar una situación fisiológica
como la menopausia y a atribuir a ciertos fármacos efectos beneficiosos
tanto en la morbimortalidad como en la calidad de vida de la mujer. El primer
ensayo clínico que ha evaluado el papel de los estrógenos en la
prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, es el estudio HERS
(Heart Estrogen/progestin Remplacement Study) en el que se evalúa el efecto
del tratamiento con estrógenos y acetato de medroxiprogesterona sobre un
total de 2.763 mujeres posmenopáusicas con enfermedad coronaria (prevención
secundaria). En este estudio no se observó reducción de la tasa
de eventos coronarios (morbilidad y mortalidad) tras un seguimiento medio de cuatro
años, ni en el seguimiento posterior tras 6,8 años (HERS II).
Estos
resultados han sido confirmados en el reciente y trascendental ensayo clínico
sobre TH en mujeres sanas patrocinado por el Instituto Nacional de la Salud de
EEUU (Woman Health Initiative-WHI). En él, se produjo un incremento del
29 por ciento en los episodios cardiovasculares (RR=1,29: 1,02-1,63) y del 41
por ciento en los cerebrovasculares (RR=1,41: 1,07-1,85), la mayoría no
fatales, asociado al tratamiento con estrógenos y gestágenos, por
lo que el ensayo tuvo que ser interrumpido antes de lo previsto (a los 5,2 años
de su inicio). No hubo diferencias significativas en el número de muertes
cardiovasculares. El tratamiento sólo con estrógenos ha demostrado
igualmente incrementar el riesgo de ACVA. La rama del estudio WHI sólo
con estrógenos fue interrumpida tras siete años de tratamiento por
aumentar la incidencia de ictus, mientras que se evidenció igualmente una
disminución de las fracturas de cadera y totales.
Los resultados
de los últimos ensayos (HERS y WHI) han dejado muy claro que en mujeres
sanas los riesgos derivados del tratamiento hormonal con estrógenos y progestágenos
superan a los beneficios, y que a la hora de asentar la indicación de un
fármaco para tratar o prevenir la osteoporosis, no se puede invocar dudosas
y no probadas panaceas.
Durante mucho tiempo la aproximación a
la osteoporosis y al tratamiento de la menopausia se ha realizado de manera conjunta
(confundiéndose y fusionándose ambas decisiones) ya que el tratamiento
hormonal se consideraba el adecuado para los dos problemas y, además, se
pensaba que producía un beneficio cardiovascular. Sin embargo, el conocimiento
actual indica con claridad que cada una de estas cuestiones requiere un abordaje
independiente. Otro ejemplo de confusión es la prescripción del
raloxifeno a las mujeres postmenopáusicas con justificaciones genéricas
como "la salud de la mujer" o por "osteopenia" sin criterios
claros que justifiquen intervención farmacológica crónica
en ninguna de las dos circunstancias.
Se ha invocado un supuesto beneficio
cardiovascular del raloxifeno, debido al efecto positivo que produce el raloxifeno,
al igual que la THS, en los parámetros bioquímicos asociados al
riesgo cardiovascular (disminución del c-LDL, lipoproteína (a).),
sin que hasta el momento existan estudios que diluciden esta cuestión.
Existe un estudio post hoc del raloxifeno en el que analizan los efectos del mismo
sobre los eventos cardiovasculares en la población total del estudio MORE.
Mientras que en población general no se aprecia efecto alguno (RR: 0,86
IC 95 por ciento 0,64-1,15 para 60mg/d y RR: 0,98 IC 95 por ciento 0,74-1,30 para
120 mg/d), se objetiva un efecto protector en un subgrupo de mujeres del estudio
con un mayor riesgo cardiovascular (N: 1035, RR: 0,60 IC 95 por ciento 0,38-0,95
para ambas dosis). Estos resultados, post-hoc generan hipótesis pero no
crean evidencias, ya que con el análisis de los resultados de subgrupos
se pierde la aleatorización. Además, en este estudio, curiosamente
los resultados sobre las mujeres que no presentan un alto riesgo cardiovascular
no están disponibles. Estos datos serian los que deberían de habernos
proporcionado ya que su hipótesis nula es que el RR es similar en las mujeres
de alto riesgo y en las que no lo presentan elevado. Si echamos números,
si en el grupo de alto riesgo el efecto es protector y en la cohorte completa
el efecto no es significativo es porque en el resto de las mujeres del estudio
(6.607 mujeres) el efecto se muestra perjudicial aunque sin alcanzar significación
estadística (RR: 1,12 IC 95 por ciento 0,82-1,53).
Igualmente los
datos del estudio MORE indican que en el grupo tratado con raloxifeno se producía
una disminución del 76 por ciento en la incidencia del cáncer de
mama invasor. Estos resultados no pueden aplicarse a la población general
de mujeres no osteoporóticas, por lo que habrá que esperar a los
resultados del estudio STAR para llegar a alguna conclusión en mujeres
de alto riesgo de cáncer de mama (la población estudiada es aquella
con antecedentes familiares de cáncer de mama).
Cómo conclusión
podemos decir que el raloxifeno sólo tiene una indicación, la osteoporosis,
y los criterios deben ser claros para justificar su aplicación. Hasta que
no dispongamos de los datos del estudio RUTH, diseñado para evaluar el
efecto del raloxifeno sobre la morbimortalidad cardiovascular, y del estudio STAR,
no se puede plantear para el raloxifeno ninguna otra utilidad.
Los fitoestrógenos
se han promocionado como una medicación efectiva para la salud integral
de la mujer, invocando su efecto beneficioso en los síntomas vasomotores,
un cierto efecto protector en el cáncer de mama (por un teórico
efecto modulador selectivo de los receptores estrogénicos) y un papel protector
en la prevención del riesgo cardiovascular y de fracturas. Una reciente
revisión sistemática ha evaluado la eficacia y tolerabilidad de
los fitoestrógenos agrupando los IECA como fitoestrógenos en forma
de alimentos con soja (11 ECA), extractos de soja (9 ECA) y extractos de trébol
rojo (5 ECA). La revisión muestra efectos inconsistentes en los estudios
incluidos y concluye que los fitoestrógenos no son eficaces para el tratamiento
de los síntomas vasomotores. Los efectos adversos en los ECA disponibles
fueron principalmente gastrointestinales y relacionados con la intolerancia al
sabor en las comidas y con los preparados en forma de bebidas.
La revisión
de la AHRQ (2005) no llega a datos concluyentes. Sugiere que los extractos de
soja pudieran tener un efecto mitigador de los sofocos. Los ECA de isoflavonas
de soja provenientes de la dieta son inconsistentes en la mayoría de los
estudios. Se constata una ausencia de información adecuada en relación
con efectos adversos y seguridad.
No hay estudios que evalúen el
papel de los fitoestrógenos en la prevención cardiovascular. El
único ensayo clínico que evalúa el papel de los fitoestrógenos
en la prevención de fracturas, no encuentra resultados significativos.
La
terapia hormonal con estrógenos constituye el tratamiento de elección
en los síntomas vasomotores. Es eficaz en el tratamiento de la atrofia
genitourinaria, así como en la reducción del riesgo de osteoporosis.
En
contra de los datos observacionales iniciales, no se ha mostrado eficaz en la
prevención primaria y secundaria de la cardiopatía isquémica,
ni en el tratamiento de la incontinencia urinaria (que puede provocarla) y no
sólo no protege contra el deterioro cognitivo, sino que lo favorece (ver
sección de bibliografía recomendada).
Después del
estudio WHI está claro que la terapia hormonal no debe ser una alternativa
terapéutica al tratamiento de la osteoporosis, dados los efectos que produce
y que existen alternativas más coste-efectivas, pero tampoco parece razonable
no utilizarlos en la menopausia sintomática, en las indicaciones en las
que ha demostrado su eficacia, siempre que se utilicen durante cortos periodos
de tiempo. A pesar de que no existen estudios que clarifiquen el riesgo de la
terapia hormonal en mujeres tratadas por menopausia precoz, posiblemente el beneficio
supere al riesgo, sobre todo en mujeres histerectomizadas en tratamiento solo
con estrógenos (no está muy claro si las mujeres con TH en la menopausia
precoz tienen más riesgo que el que tendrían con sus ovarios funcionantes).
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