Dilemas
en patología osteoarticular Osteoporosis, ¿actuamos de acuerdo con la evidencia?
EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS DISPONIBLES PARA
LA OSTEOPOROSIS
Etidronato
Es
un bifosfonato de primera generación, y fue el primero que se utilizó
y demostró eficacia en la prevención de fracturas osteoporóticas.
Se administra a dosis de 400 mg/día durante 15 días cada tres meses.
Cómo su absorción es baja, como el resto de los bifosfonatos, su
ingestión debe distanciarse al menos 2 horas antes y después de
las comidas; debe tomarse con agua y no debe mezclarse con otros medicamentos
como el calcio. Deba administrarse calcio y vitamina D.
Su administración
puede interrumpirse o hacerse de forma continua, siempre que no se mezclen ambos
fármacos. Los estudios disponibles avalan su eficacia en mujeres con osteoporosis
establecida (aplastamientos vertebrales).
Alendronato
Es
un bifosfonato de segunda generación cuyo efecto para inhibir la resorción
ósea es cien mil veces más potente que el del etidronato. Se utiliza
a dosis de 10 mg/día ó 70 mg a la semana en una dosis (los datos
disponibles sobre esta posología tienen que ver con la comparación
de DMO con la pauta diaria). Puede producir esofagitis química, por lo
que debe mantenerse la posición erguida durante media hora tras su ingestión.
Los datos disponibles provienen del estudio FIT. Se ha demostrado eficacia
en la reducción de fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis densitométrica
en cuello femoral (< -2,5 DS) y en un análisis post-hoc, y en mujeres
con fracturas vertebrales previas y T-Score <-1,6 en cuello femoral. En estas
mujeres con fracturas vertebrales previas se ha encontrado reducción de
fracturas de cadera.
Risedronato
Bifosfonato
de tercera generación. Presenta las mismas propiedades en cuanto a absorción,
que el resto de los bifosfonatos, y coincide con el alendronato, en que puede
producir esofagítis química, por lo que hay que permanecer erguido
tras su toma al menos media hora. Los datos de prevención de fracturas
vertebrales y no vertebrales provienen del estudio VERT. En el ECA HIP se demostró
que en mujeres con una T store <-4 DS y < -3 DS más un factor de
riesgo, el risedronato reducía la incidencia de fracturas de cadera. En
este grupo había un 40 por ciento de mujeres con antecedentes de fracturas
vertebrales previas, y en el análisis de subgrupos se evidenciaba que la
reducción de fracturas de cadera se producía exclusivamente en el
grupo con antecedentes de fracturas previas. No se demostró eficacia del
tratamiento con risedronato en el grupo de mujeres mayores de 80 años con
factores de riesgo de fracturas.
Raloxifeno
Modulador
selectivo de los receptores estrogénicos (SERMS) comportándose como
agonista selectivo de los receptores óseos y antagonista sobre los receptores
estrogénicos de mama y útero. Se administra a dosis de 60 mg/día.
Provoca aumento del riesgo de trombosis venosa, de manera similar a la que produce
el tratamiento estrogénico sustitutivo.
Todos los datos de efectividad
proceden de un único ensayo clínico (MORE) en el que se demostró
la eficacia de la intervención en mujeres con osteoporosis densitométrica
(<-2,5 DS) y en mujeres con fracturas vertebrales, sin haber significación
estadística en la reducción de fracturas de cadera. El raloxifeno
redujo la incidencia de cáncer de mama en un 70 por ciento e incrementó
los eventos tromboembólicos en un 200 por ciento.
Teriparatida
Polipéptido
recombinante humano que contiene el fragmento activo (1-34) de la secuencia N-teminal
de la hormona paratifoidea humana endógena (PTH). Se administra a dosis
de 20 microgramos administrados una vez al día mediante inyección
subcutánea en el muslo o abdomen. La duración máxima del
tratamiento no debe superar los 18 meses debido a la aparición de osteosarcoma
metastático dosis dependiente en animales de experimentación.
El
único estudio disponible es el ECA en el que se evidencia reducción
de fracturas vertebrales en mujeres con fracturas previas.
Los estudios
de eficacia no han durado los 3 años que recomienda la EMEA para los estudios
de osteoporosis, debido a que se interrumpieron prematuramente por el aumento
de osteosarcoma en ratas.
Estroncio
Junto
con el calcio, el magnesio y otros, forma parte de los metales alcalinotérreos.
Parece ser que su mecanismo de acción está relacionado con la inhibición
de los osteoclastos y la proliferación de osteoblastos, por lo que inhibe
la resorción y estimula la formación ósea.
Se administra
a dosis de 2 g/día por vía oral. La absorción disminuye con
los alimentos, por lo que debe administrarse entre la comida. Como se absorbe
lentamente se aconseja tomarlo antes de acostarse, preferentemente 2 horas después
de la cena. Se asocia a fenómenos tromboembólicos.
Disminuye
las fracturas vertebrales en mujeres con al menos una fractura vertebral y una
DMO en columna menor de 0,840 g/cm2.
En el estudio TROPOS, realizado en
mujeres de edad avanzada con osteoporosis densitométrica en cuello femoral,
la mitad de ellas con fracturas vertebrales previas, hubo un resultado en el límite
de la significación estadística y de escasa relevancia (12,9 por
ciento de mujeres con fracturas en el grupo placebo y 11,2 por ciento en el grupo
estroncio). Los resultados divulgados de la eficacia del estroncio en fractura
de cadera provienen de un análisis post-hoc de un subgrupo de mujeres de
este estudio y con resultado también en el límite de la significación
estadística, por lo que no se puede considerar que haya evidencia.
Calcio
y vitamina D
La eficacia de los suplementos de calcio
y vitamina D es un tema controvertido.
Se ha visto una eficacia a dosis
de 1200 mg de calcio y 800 U de vitamina D en mujeres ancianas institucionalizadas.
También se ha visto en población general de más de 65 años
con la administración de 500 mg de calcio y 700 U de vitamina D.
Trivedi
et al, publicaron un ECA en el que se evidencia reducción de fracturas
a dosis de 100.000 U cada 4 meses.
En un último metaanálisis
publicado en Mayo de 2005 se revisaron 7 ensayos clínicos concluyendo que
a dosis de 700-800 U de vitamina D se reducía el riesgo de fractura de
cadera y otras no vertebrales, tanto en pacientes institucionalizados como ambulantes.
Sin
embargo los resultados de dos ensayos clínicos recientemente publicados
no avalan la eficacia del tratamiento con calcio y vitamina D, ni en prevención
primaria ni en prevención secundaria. Los resultados del estudio WHI no
demuestran disminución de fracturas en población general con la
toma de calcio y vitamina D (fracturas de cadera: 0,88; IC 95 por ciento 0,72-1,08;
fractura vertebral: 0,90 IC95 por ciento 0,74-1,10; total fracturas 0,96 IC 95
por ciento 0,91-1,02).
Parece razonable mantener la recomendación
sobre dieta adecuada en calcio y vitamina D, sin embargo no hay datos que avalen
la eficacia de los suplementos farmacológicos con calcio y vitamina D,
salvo en mujeres institucionalizadas.
Calcitonina
La
calcitonina es conocida desde hace tiempo por su efecto antireabsortivo y se utiliza
para el tratamiento de la osteoporosis desde hace muchos años. Es eficaz
para aumentar la DMO vertebral, pero no incrementa de forma apreciable la DMO
en el fémur. Se utilizan la calcitonina de salmón, la humana y la
elcatonina, que es un derivado de la calcitonina de anguila.
Los estudios
con calcitonina sobre prevención de fracturas son escasos. En un ensayo
doble ciego y controlado con placebo, se estudiaron mujeres entre 68 y 72 años
a las que se había realizado una densitometría en el antebrazo,
cuyo resultado fue de -2 DE (T-score). Recibieron de 50 a 200 UI diarias de calcitonina
de salmón por vía nasal durante dos años. Además se
administraron 500 mg de calcio al día a todas las participantes. El número
de fracturas vertebrales fue bajo, observándose un descenso en la incidencia
de dichas fracturas, especialmente en el grupo tratado con 200 UI diarias.
Posteriormente,
los resultados del estudio PROOF demostraron un descenso en la incidencia de fracturas
vertebrales con 200 UI de calcitonina de salmón en mujeres con facturas
vertebrales; no se evidenció efecto en las mujeres tratadas con 100 ni
con 400 UI. La alta tasa de abandonos en este estudio (59 por ciento), cuestiona
sus resultados.
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