Dilemas
en patología osteoarticular Osteoporosis, ¿actuamos de acuerdo con la evidencia?
BIBLIOGRAFÍA
COMENTADA
U.S. Preventive
Services Task Force. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recommendations
and Rationale. Ann Intern Med 2002; 137: 526-528.
La U.S. Preventive Services
Task Force, en su informe de 1996,no recomienda la realización de cribado
de osteoporosis (Fuerza de la recomendación C). En su reciente informe
del año 2002, sigue desaconsejando el cribado en población de edad
inferior a los 60 años, pero sin embargo sí lo recomienda (fuerza
de la recomendación B) a partir de los 65 años. En cuanto a las
mujeres entre 60 y 64 años la recomendación es muy imprecisa; podría
estar indicado "si la mujer presenta factores de riesgo" aunque expresamente
se menciona que dichos factores son difíciles de especificar con la información
disponible. La periodicidad aconsejada sería de al menos cada 2 años
en población mayor de 65 años. En población más joven
podría plantearse cada 5 años. Estas recomendaciones las hace teniendo
en cuenta los altísimo NNT y NNS (número de pacientes que habría
que cribar para evitar un evento) en mujeres por debajo de una edad, y por ende,
con bajo riesgo de fracturas. Entre 50-54 años habría que cribar
a 7446 mujeres y tratar a 227 para prevenir una fractura de cadera. A esa misma
edad habría que cribar a 1952 mujeres y tratar a 60 para prevenir 5 fracturas
vertebrales, la mayoría asintomáticas. Los cálculos los realiza
con el siguiente supuesto: el tratamietno reduciría un 37 por ciento las
fracturas de cadera, un 50 por ciento las vertebrales, suponiendo una adherencia
al tratamiento de un 70 por ciento.
Esparllagues M, Estrada MD, Parada I, Garcia
M, Rovira A. Cribado de osteoporosis mediante densitometría por ultrasonidos
frente a técnicas ionizantes por rayos X. Evaluación de la utilidad
clínica y situaciónd e uso en España. Barcelona: Agencia
d'Avalució de Tecnologia i Receca Médiques. 2004.
Revisión
sistemática realizada en la que concluyen que la correlación entre
los ultrasonidos y la DEXA es moderada, y aunque parece que pueden medir diferentes
cosas, la detección de los grupos de riesgo no es mayor aplicando ambos
procedimientos. En los estudios de diseño transversal parece que hay buena
correlación entre los valores de US y la prevalencia de fracturas, pero
en estudios longitudinales el riesgo de presentar fractura con una US disminuida
es menor que con la DEXA. Falta evidencia de la precisión a largo plazo
y de la exactitud de los US y, de momento, parecen tener el mismo poder predictivo
de fractura osteoporótica que la DEXA a nivel poblacional, aunque se ignora
el papel predictivo a nivel individual, debido a los múltiples factores
de riesgo relacionados con las fracturas. La utilidad de los US en la práctica
clínica todavía no está bien establecida. La evidencia disponible
indica que el uso de la US como técnica de precribado previa a la DEXA
no sería adecuado.
Considerando el patrón oro los valores de
DEXA en columna y fémur, dependiendo de los parámetros calculados
( sensibilidad y especificidad de la media, mediana, cuartil menor, -2 DE), la
sensibilidad va de un 28 al 100 por ciento.
La precisión para los diferentes
valores medidos ( BUA,SOS) va de 0,1- 4,9 por ciento in vitro y 0,1-8 opr ciento
in vitro, en la precisión a corto plazo, y en la precisión a largo
plazo van de un 0,1 por ciento a 0,7 por ciento para el SOS y entre 0,2- 8,5 por
ciento para el BUA. Parámetros como el tipo de agua utilizada en la medición
y su temperatura, la grasa, edemas, lado dominante, pueden suponer variación
en la determinación.
Otro inconveniente es la falta de estandarización
de los resultados que hace que no podamos equiparar una disminución de
0,5 DE en un aparato y en otro.
Van der Voort DJM, Van der Weijer PHM. Early
menopause: increased fracture risk at older age. Osteroporos Int 2003; 14: 525-530.
En
el estudio realizado por der Voort et al (cross-sectional tudy) sobre 4725 mujeres
se evidencia que la menopausia precoz es un factor de riesgo de futuras fracturas,
aunque sólo se encuentra significación estadística en mujeres
mayores de 70 años. Analizando diferentes rangos de edad, la correlación
entre osteoporosis densitométrica y menopausia precoz sólo se evidencia
en el grupo de población entre 60-64 años. En el grupo mayor de
70 años, las únicas variables analizadas que predicen un mayor riesgo
de fracturas son la DMO y la menopausia precoz. También lo son los cambios
en el peso (personas que eran obesas a los 20-30 años y que luego en edades
posteriores pierden peso, tienen un RR de 1,7 para algún riesgo de fractura).
Black
DM, Stteinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS,etal. An
assesment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos
Int 2001; 12: 519-28.
Como resultado del análisis de las cohortes de
mujeres del estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures -9.704 mujeres-) y del
estudio EPIDOS (7575 mujeres), se ha elaborado un índice para estimar el
riesgo de presentar una fractura en los próximos 5 años utilizando
variables identificadas en un análisis de regresión logística.
Dichas variables son: edad, DMO, fractura después de los 50 años,
antecedentes de fractura de cadera en la madre, peso inferior a 57 kg, tabaquismo
y necesidad de apoyar los brazos en la silla para levantarse. El punto de corte
se sitúa en 4, si no se incluye la DMO, y en 6 en caso contrario, para
indicar algún tratamiento. Dadas las características de los estudios
en los que se basa este índice, sólo es aplicable en mujeres mayores
de 65 años.
Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Jonsson B, Oden A, Ogelsby
AK. International variations in hip fracture probabilities: implications for risk
assesment . J Bone Miner Res 2002; 17: 1051-6
En este artículo se analiza
el riesgo de fractura de diferentes poblaciónes (alto o bajo riesgo) en
función de la edad y del riesgo relativo de fracturas. Esta probabilidad
se estima para cuatro poblaciones, una de ellas de nuestro entorno, con diferentes
riesgos de fractura basal. A partir de las estimacioens y asumiendo la realización
de una intervención cuando el riesgo de fractura a los 10 años sea
superior al 5 por ciento, en nuestro medio estas intervenciones se justificarían
en personas mayores de 70 años con un riesgo relativo igual o mayor a 2.
Group
for th Women´s Health Initiative Investigators. Risk and Benefits of Estrogen
Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results from the women´s
Health Inititive Randomized Controlled Trial. JAMA 2002; 288 (3): 321-333.
El
estudio Women´s Heatlh Initiative tenía por objetivo evaluar el beneficio
del tratamiento hormonal sustitutivo en población general de mujeres sanas.
El estudio tuvo que ser suspendido de forma prematura tras un tiempo de seguimiento
de 5,2 años al constatarse incremento del riesgo de cardiopatía
isquémica, ACVA y cáncer de mama. Tratando a 10.000 mujeres con
estrógenos conjugados y acetato de medroxiprogesterona durante 1 año
se producirían por causa de la medicación 7 eventos cardiovasculares,
8 ACVA, 8 embolias pulmonares y 8 cánceres de mama, al tiempo que se evitarían
6 cánceres de colon y 5 fracturas de cadera.
El estudio WHI sólo
con estrógenos en mujeres histerectomizadas fue interrumpido tras siete
años de tratamiento por aumento en la incidencia de ictus (1,39 IC 95 por
ciento 1,10-1,77). Tratando a 10.000 personas/año se producirían
12 ictus adicionales y se evitarían 6 fracturas de cadera. No se evidenció
aumento en la incidencia de cáncer de mama. (Efects of Conjugated Equine
Estrogen in Postmenopausal Women With hysterectomy. The Women´s Health Initiative
Randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 291: 1701-1712). De los resultados del
WHI se ha visto que se produce un aumento de la incontinencia urinaria en el grupo
con estrógenos sólos (tanto de estrés,mixta y de urgencia),
como en el grupo con terapia combinada (estrés y mixta). A su ven en las
mujeres con incontinencia urinaria previa, el tratamiento hormonal empeoró
los síntomas (Hendrix et al. JAMA 2003; 293: 935-48). Igualmente se evidenció
aumento de cualquier evento relacionado con la vesícula biliar (cirugía,
colelitiasis y colecistitis) (Cirili et al. JAMA 2005; 293: 330-339). También
el WHI ha servido para aclarar el papel de la terapia hormonal a nivel cognitivo:
tanto la terapia combinada como la terapia con estrógenos sólos
parece que incrementan el riesgo de demencia (Rapp et al. JAMA 2003; 2663-2672).
Grupo
de trabajo de menopausia y postmenopausia. Guía de práctica clínica
sobre la menopausia y postmenopausia. Barcelona: Sociedad Española de Ginecología
y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia,
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y Centro Cochrane
Iberoamericano; 2004.
Guía de práctica clínica en la que
se analiza la evidencia científica disponible sobre el tratamiento de los
síntomas en la menopausia y en la osteoporosis.
Con los datos de los
ensayos clínicos disponibles y con los datos epidemiológicos en
relación con prevalencia de fracturas proponen un algoritmo de toma de
decisiones en relación con la indicación de cribado de densitometrías
en población asintomática.
La guía asume que la intervención
(realización de densitometría y dependiendo de su resultado, intervención
farmacológica) puede ser eficiente cuando el riesgo absoluto de tener una
fractura de cadera en los próximos 10 años es mayor del 5 por ciento.
En España ese riesgo se daría en edades superiores a 70 años
y con un riesgo relativo de 2. Dado que no existe una cuantificación de
riesgos relativos en función de la suma de factores de riesgo, por consenso
entre los autores y para simplificar los cálculos se decidió que
el punto de corte fuese 2 factores de riesgo en mujeres mayores de 70 años.
Los factores de riesgo incluidos son: antecedentes de fractura de cadera en la
madre, peso inferior a 57 kg, tabaquismo y necesidad de apoyar los brazos en la
silla para levantarse. Las recomendaciones de la guía Cochrane son las
siguientes: el cribado no está indicado en mujeres menores de 60 años,
salvo en enfermedades osteopenizantes; estaría indicado entre 60-69 años,
si hay 3 ó mas factores de riesgo; indicado en mujeres mayores de 70 años
si existen 2 ó más factores de riesgo.
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