Abordaje
de los problemas de salud mental:
"Doctora, estoy deprimida". Abordaje
de las alteraciones del estado de ánimo por el médico de familia
DIAGNóSTICO
Los
cuadros depresivos que se presentan en la consulta de Atención Primaria
tienen unas características claramente diferenciadas con las observadas
en las unidades de Salud Mental: así en AP y según los autores la
depresión se presenta con quejas físicas entre un 56 y un 80 por
ciento de los casos expresando cambios en la esfera emocional con menor frecuencia
que en Atención Especializada (un 40 por ciento menos). Es lo que se llama
"Patrón de somatización" de las depresiones en Atención
Primaria y que contribuye en buena medida a que el cuadro depresivo pueda pasar
desapercibido con más facilidad. Para evitar este porcentaje de infradiagnosticos,
hay una serie de situaciones clínicas en consulta que deben alertar al
médico de familia sobre la existencia de un trastorno depresivo; así
destacan:
- Trastornos del sueño.
- Fatiga crónica.
-
Quejas físicas atípicas.
- Hiperfrecuentación.
- Mala
evolución de una enfermedad somática.
- Dificultad para la expresión
verbal de las emociones (alexitimia).
- Problemas de memoria.
- Problemas
de pareja.
- Problemas en la relación medico-paciente.
El mejor
instrumento a nuestro alcance para realizar el diagnóstico es el de la
entrevista clínica realizada de manera directa y apuntando a los síntomas
principales de la depresión (Tabla
2). Ante la presencia de sintomatología depresiva se han de cumplir
los criterios diagnósticos de depresión del DSM-IV (Tabla 3) para
establecer un diagnóstico de certeza.
En la realización de
la entrevista nos puede ayudar a realizar un buen diagnóstico, el estar
familiarizado en la realización de preguntas de contenido psicológico
y social usando preguntas "abiertas" que faciliten el discurso del paciente
y evitando aquellas que impliquen respuestas concretas de "si o no",
tolerar y usar los silencios así como las propias respuestas del paciente
para seguir con el discurso y estar siempre pendiente del lenguaje no verbal como
es la expresión facial del paciente (inexpresivo, lloroso, intranquilo..)
la postura que adopta al sentarse y su actitud en la entrevista, mantener un buen
contacto visual con el paciente, tener una escucha activa y, que además
no sienta que tenemos prisa.
Las escalas de evaluación de la depresión
surgen con la aparición de las distintas terapias farmacológicas
y la necesidad de evaluar su efecto. Son instrumentos cuya utilidad es limitada
y en ningún caso pueden sustituir a la entrevista clínica, pues
es esta como decíamos anteriormente el instrumento mas fiable para realizar
el diagnóstico de depresión.
Hay dos tipos de test de cribado
en relación con la forma de realizarlos:
- Autoaplicados son autoadministrados
por el propio paciente, de ellos el más usado es el Inventario de la Depresión
de Beck (BDI).
- Heteroaplicados es el profesional el que realiza las preguntas
al paciente y posteriormente evalua las respuestas, de los cuales el mas utilizado
es la escala de Hamilton (Tabla
4).
Vale la pena destacar la Escala de Ansiedad y Depresión
de Goldberg (EADG) por ser un cuestionario de detección breve y sencillo
(Tabla
5) útil en el cribado de depresión, compatible con los problemas
de tiempo de la práctica clínica diaria y comprensible para todos
los pacientes. Este cuestionario puede ser un paso previo a una entrevista clínica
concertada mas detenida con el paciente.
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