Abordaje
de los problemas de salud mental:
"Doctora, estoy deprimida". Abordaje
de las alteraciones del estado de ánimo por el médico de familia
TRATAMIENTO
DE
LA DEPRESIóN
Los objetivos de los distintos
tratamientos para el abordaje de los trastornos depresivos son los siguientes:
1.
Reducir y eliminar los síntomas depresivos.
2. Restaurar el funcionamiento
biopsicosocial y laboral.
3. Disminuir el riesgo de suicidio.
4. Minimizar
la morbilidad reduciendo recaídas, recurrencias o cronicidad.
A
la hora de elaborar un plan de tratamiento no debemos olvidar que la relación
médico-paciente es nuestra herramienta terapéutica fundamental y
que la efectividad del mismo va a depender en gran medida del grado de colaboración
y confianza entre médico y paciente. Por ello, previamente a pautar un
antidepresivo, debemos explorar las ideas preconcebidas del paciente, sus miedos
y posible resistencia a iniciar tratamiento. Ofrecer una explicación sencilla
y detallada de su necesidad, de las diferentes fases en el tratamiento y su duración
y de los posibles efectos secundarios e interacciones con otras sustancias.
TRATAMIENTO
FÁRMACOLóGICO
En la actualidad podemos
encontrar más de 25 fármacos con acción antidepresiva que
se clasifican y denominan según su mecanismo de acción (Inhibidores
de la recaptación de la monoaminooxidasa -IMAO-, Inhibidor selectivo de
la recaptación de serotonina -ISRS-, inhibidores de la recaptación
de serotonina y noradrenalina -IRSN-, etc.) o su estructura molecular (tricíclicos,
tetracíclicos…) pero el desarrollo de estas caracteristicas excede
las posibilidades de este capítulo.
La revisión de la literatura
científica nos dice que los fármacos antidepresivos son igualmente
efectivos para el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los
niveles de gravedad (Grado A de evidencia) y una revisión sistemática,
publicada en Evidencia Clínica Cochrane edición 2002, encontró
que los pacientes toleran mejor los ISRS que los antidepresivos triciclitos (ADT)
de acuerdo con el número de personas que abandonaron los ensayos clínicos
(RR 0,88) (Grado B). Con respecto a los IMAO una revisión sistemática
encontró que podrían ser más efectivos en los trastornos
depresivos atípicos (Evidencia grado B). Entre el 60 al 70 por ciento de
los pacientes responden al fármaco elegido si se administra en dosis suficiente
durante 6 a 8 semanas.
CóMO
ELEGIR
UN ANTIDEPRESIVO
Los diferentes grupos terapéuticos,
dosis recomendadas, efectos secundarios y contraindicaciones se exponen en la
Tabla
9.
Como norma general diremos que la elección del antidepresivo
en Atención Primaria tendrá en cuenta las siguientes premisas:
1.
Las principales guías de tratamiento recomiendan como primera opción
de uso los ISRS, en función de su más bajo perfil de efectos secundarios
y la facilidad de dosificación.
2. El uso de ADT requiere una mayor
experiencia clínica.
3. Si fuese posible, debe utilizarse el fármaco
que fue útil en episodios anteriores, en el paciente o en familiar de primer
grado.
4. Los IMAO no deberían ser de primera elección salvo
en las depresiones atípicas. Su uso debería estar reservado al Especialista.
5.
Dado que todos los antidepresivos alcanzan concentraciones en la leche materna,
se recomienda lactancia artificial.
6. Según el perfil sintomatológico
que predomine:
Angustia, con predominio de inquietud: fámacos de
perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina).
Si
predomina la inhibición: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina,
sertralina o fluoxetina).
Síntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clorimipramina.
Características
atípicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO, RIMA (Inhibidores de la Recaptación
de MAO-A).
Cuadros de riesgo o gran severidad valorar terapia electroconvulsiva
(TEC) o neurolépticos.
7. Es aconsejable seleccionar aquellos fármacos
antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso.
8. Según
la patología asociada del paciente y su tratamiento farmacológico,
se recomienda los fármacos, con las contraindicaciones y los ajustes de
dosis que figuran en la Tabla
10.
Los ISRS tienen buena tolerancia sin grandes diferencias de grupo,
la paroxetina presenta mayores efectos muscarínicos y es aconsejable evitar
la fluoxetina en parkinsonismo y en pacientes tratados con antidiabéticos
orales. Recientemente contamos con escitalopram, el isómero del citalopram,
que parece tener un menor tiempo de latencia y por ello mayor rapidez de acción.
Mención
aparte merece el tratamiento en el paciente anciano por las características
propias que adquieren las depresiones debido a: dificultad en diferenciar depresión
de los trastornos propios del envejecimiento, coexistencia de comorbilidad, manifestación
de la depresión de modo atípico y heterogéneo con episodios
más prolongados y resistentes, alteraciones cognitivas asociadas, mayor
riesgo de suicidio, gravedad, cronicidad y recaidas.
Esto nos obliga a
iniciar el tratamiento farmacológico a la mitad de dosis y esperar entre
6 y 9 semanas para evaluar respuesta vigilando las contraindicaciones y la existencia
de patología subyacente. Conviene evitar la asociación de fármacos
antidepresivos. Los ISRS por su perfil de seguridad, menores interacciones y menores
efectos secundarios son de elección en este grupo de edad.
Respecto
del tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, tras la revisión
de los datos disponibles para el uso de ISRS y otros antidepresivos afines, concluye
que los datos disponibles no avalan el uso de estos medicamentos en estos pacientes
por el riesgo de comportamiento suicida. En casos extremos que precisen tratamiento
deberá realizarse un seguimiento estrecho. El aumento de ideación
suicida es similar a todos los ISRS (incluido escitalopram), así como venlafaxina
y mirtazapina. Sin embargo se ha publicado un metaanálisis en The Lancet
que concluye que la fluoxetina es el único que demuestra eficacia moderada
en la mejoría de la sintomatología depresiva en este grupo de edad
sin que se vea incrementado el riesgo de ideación suicida, pero aún
es prematuro establecer una conclusión definitiva a cerca de su relación
riesgo-beneficio.
Podemos concluir que el uso de antidepresivos estará
determinado de forma simple por su eficacia, tolerancia, perfil de seguridad (basándose
en las diferencias metabólicas y efectos secundarios) y coste. En este
sentido tanto los ISRS como los ISRN son los fármacos ideales para el manejo
en Atención Primaria.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
Entre
las alternativas de tratamiento coadyuvantes a los antidepresivos contamos con
la psicoterapia, el uso de recursos comunitarios (grupos de autoayuda o actividades
fuera del hogar), y la educación sanitaria (hábitos saludables como
ejercicio físico regular, disminuir el consumo de alcohol y excitantes).
Puesto
que la depresión es un trastorno psicopatológico complejo necesitaremos
un abordaje psicoterapéutico de los factores emocionales, conductuales
y cognitivos que están presentes en el paciente, que influyen en el proceso
de curación y que no responden al efecto de los tratamientos farmacológicos.
Esto exige explorar el significado de la enfermedad para un paciente concreto
en un momento puntual de su vida.
Toda psicoterapia busca capacidad de
"crear confianza": establecer una relación fructífera
entre el paciente y el profesional, estable en el tiempo y con capacidad de "generar
comprensión" de las vivencias psicológicas que son motivo de
sufrimiento.
Las técnicas psicoterapéuticas varían
en función del caso clínico y de la experiencia del profesional
.Todavía el médico de Atención Primaria percibe la psicoterapia
como una herramienta lejana y no instaurada en la práctica habitual, cuando
son técnicas útiles que pueden ayudar a nuestros pacientes en el
escenario diario de nuestra consulta.
Orientaciones
psicoterapéuticas estructuradas
Las principales orientaciones
psicoterapéuticas que se utilizan en el trastorno depresivo son: psicoanalítica,
interpersonal, conductual, cognitiva y psicoterapia breve. El empleo de dichas
técnicas en la consulta de Atención Primaria se hace difícil
por varios motivos: por la escasa formación de los médicos, por
la sobrecarga asistencial así como por los tiempos de consulta tan escasos
por paciente. En este sentido es la psicoterapia breve una de las técnicas
más útiles en Atención Primaria, por eficaz y por manejar
tiempos que se pueden adaptar a las consultas.
Lo que el médico
de Familia sí está en condiciones de hacer es la Psicoterapia de
apoyo que va implícita en todo acto médico. Su objetivo es conseguir
que el paciente recupere la iniciativa y la seguridad mediante la sugestión,
la comprensión y la desdramatización del conflicto. Se basa en la
escucha con actitud empática, tranquilizadora y directiva no autoritaria
que propone actividades y establece objetivos realistas que trasmiten una actitud
de esperanza en el futuro. Permite además mejorar la adherencia y por tanto
la cumplimentación terapéutica.
Sería oportuno realizarla
de modo programado con un tiempo mínimo de 20 minutos, que dependiendo
del cuadro clínico durase entre 3 y 6 meses, con una frecuencia semanal.
Podrían
utilizarse las conversaciones telefónicas breves como apoyo y supervisión
de la medicación.
La evidencia actual nos demuestra que es la terapia
cognitivo-conductual la más eficaz en la resolución de problemas
como ansiedad y depresión en el ámbito de la Atención Primaria
(grado A de evidencia) en personas jóvenes y mayores con depresión
leve a moderada.
Existe una evidencia menos sólida (grado B de evidencia)
que sugiere que la terapia interpersonal puede ser tan efectiva como un tratamiento
farmacológico en depresión leve a moderada.
Ensayos clínicos
controlados aleatorios han encontrado que la adición de un tratamiento
farmacológico a la terapia interpersonal o cognoscitiva en caso de depresión
grave es más efectiva (grado B de evidencia) que el uso exclusivo de terapia
psicológica, pero se precisa de revisión sistemática para
abordar esa pregunta.
FASES Y
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Fase
aguda
Tiene una duración de 6 a 12 semanas y comprende
el período de tiempo hasta la remisión total de los síntomas,
si bien suele existir mejoría clínica pasadas de 2 a 6 semanas tras
el inicio del tratamiento que se corresponde con el período de latencia
que tienen todos los antidepresivos.
Conviene una primera cita entre los
7 y los 15 días para:
- Mejorar la adherencia terapéutica
y valorar la cumplimentación terapéutica.
- Evaluar si hay inicio
de respuesta al fármaco, siendo la mejoría del insomnio y de la
inhibición psicomotriz los primeros datos de esa respuesta.
- Evaluar
los efectos adversos que suelen mejorar tras los primeros días del tratamiento
y no suelen empeorar al aumentar la dosis. Los síntomas anticolinérgicos
mejoran con medidas higiénicas como dieta rica en fibra e hidratación.
Fase
de continuación
En la que se persigue la consolidación
de la remisión de síntomas y la prevención de recaídas
debiendo mantener el tratamiento antidepresivo de 6 a 9 meses para lograr ambos
objetivos (tratamiento de consolidación).
En las revisiones de ensayos
clínicos randomizados hay una evidencia clara (grado A) de que la continuación
del tratamiento durante 4 a 6 meses tras la recuperación reduce el riesgo
de recaídas (Tabla
11).
En los primeros 6 meses pueden existir recaídas (reaparición
de síntomas del mismo episodio depresivo después de producirse respuesta
o remisión del cuadro depresivo) que se producen en un 20 por ciento de
los casos a pesar del buen cumplimiento terapéutico y en un 50 por ciento
si se abandona el tratamiento.
En pacientes con 2 episodios depresivos
o más en los últimos 3 a 5 años se debe continuar al menos
2 años después de la remisión.
Fase
de mantenimiento
Periodo en el que al mantener el tratamiento
se persigue evitar la aparición de un nuevo episodio depresivo (depresión
recurrente), meses o años después, tras la resolución del
previo.
Si la recurrencia tiene lugar durante el periodo de mantenimiento
es necesario optimizar las dosis como primera medida, y si ocurre una vez suprimido
el antidepresivo, hay que reanudar el mismo tratamiento a las dosis a las que
fue efectivo y mantenerlo entre 3 a 5 años una vez libre de síntomas.
Nunca
debemos olvidar que la primera causa de escasa respuesta terapéutica es
un inadecuado cumplimiento de la medicación: un 25 por ciento abandonan
el tratamiento antes de un mes, un 44 por ciento antes de 3 meses y un 60 por
ciento antes de 6 meses.
El Síndrome de discontinuación ocurre
tras la retirada de ISRS, IRNS, nefazodona y mirtazapina. Se caracteriza por:
1.
Su aparición al suprimir la medicación o disminuir la dosis.
2.
Tener una duración aproximada de 2 semanas.
3. Desaparecer a las 24
horas tras reanudar la medicación.
4. Cursar clínicamente con
malestar generalizado con un cuadro pseudogripal, molestias gastrointestinales,
ansiedad, trastornos del sueño, parkinsonismo, crisis de pánico,
arritmias cardíacas y activación paradójica con reacciones
hipomaníacas.
Hasta un 20 por ciento de las depresiones tienen un
curso crónico que obligará a un tratamiento indefinido; esto nos
sirve para introducir el concepto de depresión resistente, la que no responde
a ningún tratamiento correctamente instaurado durante un cierto periodo
de tiempo y un cumplimiento adecuado. Ante su presencia deberemos revisar el diagnóstico
y evaluar el tratamiento, reevaluar la comorbilidad física y psíquica,
plantear cambio de antidepresivo, asociación de otros antidepresivos o
derivar estos casos a un segundo nivel especializado.
No existe evidencia
en la literatura que permita llegar a ningún tipo de conclusión
sobre razones que indiquen la conveniencia de un cambio farmacológico (a
excepción de las relacionadas con la aparición de efectos indeseables
o la presencia de otras alteraciones médicas) ni cómo realizarlo,
sobre la efectividad de combinaciones farmacológicas en general y de antidepresivos
en particular en el tratamiento prolongado de la depresión y sobre estrategias
en el caso de fracasar el tratamiento de mantenimiento en pacientes cumplidores.
Independientemente
del número de episodios si el paciente tiene más de 65 años
y ha sufrido un episodio muy grave puede proponerse al paciente un tratamiento
de 3 a 5 años o incluso indefinido.
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