Abordaje
de los problemas de salud mental:
Trastornos somatomorfos en Atención
Primaria
DIAGNóSTICO
El
diagnóstico de estos trastornos nos lo planteamos ante unos síntomas
físicos, que sugieren una enfermedad médica y que no son explicados
totalmente por la enfermedad médica. En ocasiones no existe dicha enfermedad
y en otras aunque existe, no explica totalmente los síntomas del paciente
(Figura
1).
El diagnóstico inicial hay que hacerlo siempre descartando
enfermedades médicas, las cuales se suelen hacer evidentes después
de una historia médica detallada, las exploraciones físicas y las
pruebas complementarias adecuadas incluyendo las interconsultas necesarias. Hay
algunas enfermedades por ej. esclerosis múltiple, lupus eritematoso, neoplasias
ocultas, sífilis del SNC, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, miastenia
gravis, porfiria aguda intermitente, que pueden provocar síntomas confusos
inicialmente pero que hay que tener en cuenta. Son poco frecuentes y explican
una muy pequeña parte de los pacientes con síntomas de somatización.
El
siguiente paso diagnóstico es descartar el consumo de sustancias o el consumo
de fármacos. Aquí se suele tener en cuenta sobre todo si existe
una relación entre el inicio del tratamiento de un fármaco o el
aumento de la dosis y la aparición de los síntomas.
Posteriormente
nos debemos plantear si forman parte de otro trastorno mental, sobre todo del
estado de ánimo y de ansiedad. Éstas son situaciones muy frecuentes
en Atención Primaria y pueden explicar más de la mitad de los casos
de síntomas que una enfermedad médica no puede explicar o ante la
existencia de múltiples síntomas físicos.
Vamos a
dar unas nociones sencillas de los trastornos más frecuentes dentro de
los trastornos por somatización para poder hacer así una adecuada
orientación.
TRASTORNO
POR
SOMATIZACIÓN
Es el mejor estudiado dentro de
este grupo, teniendo entidad propia reconocida. Se inicia antes de los 30 años
y es de 9 a 10 veces más frecuente en la mujer.
Tiene una prevalencia
variable según los estudios desde un 0,2 por ciento a un 2 por ciento en
mujeres y menos de un 0,2 por ciento en hombres.
La presentación
es bastante típica, ya que acuden a nuestras consultas con un gran énfasis
en síntomas heterogéneos más que en signos, muy preocupadas
por su salud y demandando pruebas complementarias, son utilizadoras habituales
de los servicios de salud y con dificultades en sus relaciones familiares y sociales.
En
la actualidad, se considera que el núcleo clínico de este trastorno
no es el número de molestias físicas, sino el hecho de que afecten
a múltiples órganos. Por eso, en el DSM-IV-TR, se exige la presencia
de los siguientes criterios:
A. Historia de múltiples síntomas
físicos, que se inician antes de los 30 años, persiste durante varios
años y obliga a la búsqueda de ayuda médica o provoca un
deterioro importante social, laboral o de otras áreas del individuo.
B.
Deben cumplirse todos los criterios que siguen y cada síntoma puede aparecer
en cualquier momento de la evolución:
1. Cuatro síntomas
dolorosos: encontramos una historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas
o cuatro funciones del cuerpo, Ej. cefalea, lumbalgia, dolor torácico,
artralgias, extremidades, dolor durante la menstruación, el acto sexual
o la micción.
2. Dos síntomas gastrointestinales diferentes
del dolor, Ej. diarreas, náuseas, distensión abdominal, etc...
3.
Un síntoma sexual diferente del dolor, Ej. síntomas menstruales,
indiferencia sexual, vómitos durante el embarazo, etc...
4. Un síntoma
pseudo neurológico diferente del dolor, Ej. parestesias, hipoestesias,
diplopía, vértigos, sordera, etc...
C. Cualquiera
de los dos siguientes:
1. Los síntomas no se pueden explicar por
la presencia de una enfermedad física o por los efectos directos de una
sustancia (drogas o fármacos).
2. Si hay una enfermedad médica
la incapacidad que producen es excesiva en comparación con lo que cabría
esperar por la historia clínica, la exploración física o
los hallazgos de laboratorio.
D. Los síntomas no se producen intencionadamente
a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y no son simulados a diferencia
de lo que ocurre en la simulación.
Hay diferencias entre los criterios
de las diferentes clasificaciones CIE-10 y DSM IV-TR sobre todo referente al número
de síntomas que se deben incluir y respecto al rechazo persistente a aceptar
la opinión de los médicos de que no existe causa orgánica
que explique estos síntomas físicos que exige la CIE-10 y no la
DSM IV.
El trastorno por somatización se asocia a otros trastornos
psiquiátricos como los depresivos, el trastorno por angustia o las fobias
que habría que abordar de modo preferente si existieran. Es frecuente la
asociación con trastornos de la personalidad.
El curso de la enfermedad
es crónico, aunque fluctuante, y muy pocas veces remite de manera completa.
Para
su diagnóstico, la Asociación Psiquiátrica Americana diseñó
un test de despistaje que ha sido traducido y validado al Español por Garcia-Campayo
y col, que resumimos en la Tabla
2. Su sensibilidad y especificidad en consultas de Atención Primaria
en España es del 88 por ciento y 78 por ciento respectivamente.
TRASTORNO
SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
Es mucho más frecuente
que el trastorno por somatización, que tiene unos criterios muy restrictivos,
aunque a la hora de hacer el diagnóstico hay que asegurarse que no cumple
los criterios de trastorno por somatización ya que al contar los síntomas
de manera inconsistente pueden que pasen desapercibidos un número de síntomas
si no se les interroga al respecto.
Debe cumplir los siguientes criterios:
A.
Presencia de uno o más signos físicos, ej. fatiga, síntomas
gastrointestinales, urinarios.
B. Cualquiera de los dos siguientes.
1.
Los síntomas no se pueden explicar por la presencia de una enfermedad física
o por los efectos directos de una sustancia (drogas o fármacos).
2.
Si hay una enfermedad médica la incapacidad que producen es excesiva en
comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica,
la exploración física o los hallazgos de laboratorio.
C.
Hay deterioro laboral, social o de otras áreas del funcionamiento del individuo.
D.
La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
E. La alteración
no se explica mejor por otro trastorno mental ni los síntomas se producen
intencionalmente ni son simulados.
Tanto la CIE-10 como la DSM-IV-TR proponen
criterios diagnósticos prácticamente iguales para este trastorno.
Es
mucho más frecuente que el trastorno por somatización, que tiene
unos criterios muy restrictivos, ya que se considera una categoría prácticamente
residual. Su clínica es muy variada y el 50 por ciento de los pacientes
tienen otros trastornos psiquiátricos, sobre todo ansioso-depresivos. Es
menos frecuente que se asocien a trastornos de la personalidad y la evolución
es más variable, ya que en unos casos el curso es crónico y recurrente
y en otros puede ser un episodio único.
HIPOCONDRIA
Lo
que predomina es la preocupación o la convicción de tener una enfermedad
grave, más que por los propios síntomas.
El paciente solicita
más diagnósticos y pruebas complementarias que tratamiento para
sus síntomas. Las explicaciones médicas tranquilizadoras o la normalidad
de las pruebas médicas sólo le alivian parcial y transitoriamente.
La clínica es muy variable, con tendencia a relacionar síntomas
banales con enfermedades socialmente reconocidas, ej. sida, sífilis, cáncer...
Suele asociarse a trastornos afectivos, crisis de angustia, trastornos obsesivo-compulsivos
y trastornos de la personalidad. Su evolución es crónica, aunque
la mitad pueden mejorar, y siempre hay un deterioro variable de su vida familiar
y social. Es conveniente derivar a salud mental este trastorno aunque habrá
que aplicar en todos los casos los principios generales del tratamiento del paciente
con trastorno por somatización.
TRASTORNO
DISMÓRFICO CORPORAL O DISMORFOFOBIA
(Incluida
dentro de la hipocondría en la CIE-10; categoría aparte DSM-IV-TR).
Existe una preocupación desproporcionada, pero que no llega a ser delirante,
por la fealdad de alguna parte del cuerpo o por la repulsión que se le
atribuye a dicha deformidad. Puede existir una pequeña deformidad, pero
la preocupación que produce siempre es más exagerada de lo que cabría
esperar. La alteración se suele referir a la cara, genitales, mamas, pelo,
etc... Los casos más importantes se suelen presentar asociados a trastornos
psiquiátricos, lo que aconseja una derivación a salud mental, obligada
siempre antes de someterse a cualquier tipo de intervención quirúrgica.
DISFUNCIÓN
VEGETATIVA SOMATOMORFA
(Existe en la CIE-10, no en la DSM-IV
que la incluye en el trastorno somatomorfo indiferenciado). La sintomatología
en este trastorno es similar a la de una enfermedad de un órgano o sistema
que se encuentre total o en su mayor parte bajo control del sistema nerviosos
vegetativo. Ej. sistema cardiovascular, gastrointestinal o respiratorio (incluye
algunos aspectos del sistema genitourinario).
Los síntomas son de
dos tipos:
1. Síntomas que se acompañan de signos objetivos
de hiperactividad vegetativa como palpitaciones, sudoración, rubor y temblor.
2.
Síntomas subjetivos y no específicos como sensaciones fugaces de
dolor y malestar, quemazón, pesadez y que en general lo refiere a órganos
o sistemas específicos.
El cuadro característico es una combinación
de: una afectación vegetativa clara, quejas subjetivas no específicas
y una referencia persistente a un determinado órgano o sistema como la
causa del trastorno.
Se subdivide según el órgano o sistema
señalado, así:
1. Del corazón y del sistema cardiovascular:
incluye la neurosis cardiaca.
2. Del tracto gastrointestinal alto: dispepsia
psicógena, hipo psicógeno.
3. Del tracto gastrointestinal
bajo: meteorismo psicógeno, flatulencia psicógena, colon irritable
psicógeno, diarreas psicógenas.
4. Del sistema respiratorio:
hiperventilación y tos psicógena.
5. Del sistema urogenital:
disuria psicógena, polaquiuria psicógena, vejiga nerviosa.
6.
Otras no incluidas en las anteriores.
Aunque puede haber síntomas
vegetativos en los trastornos por somatización no son tan llamativos ni
persistentes como aquí, por otra parte no los atribuyen tan insistentemente
a un órgano o sistema determinado.
DOLOR
SOMATOMORFO
En este trastorno lo que predomina es
un dolor intenso y penoso que no puede explicarse totalmente por un proceso físico
y suele presentarse en circunstancias que sugieren su relación con conflictos
o problemas, da lugar a un aumento significativo de atención y apoyo por
los familiares o por el médico. Su causa es biopsicosocial. Aunque faltan
datos sobre su prevalencia, parece frecuente. En la clínica el dolor es
lo fundamental, cefaleas, lumbalgias, dolores faciales atípicos, etc...
es como si se respondiera con dolor al estrés, la culpa o a las pérdidas
afectivas. El diagnóstico puede ser difícil y tiene que ser positivo
y no sólo por exclusión. Hay un test el de Madison de utilidad en
Atención Primaria y que, si suma 15 o más puntos sugiere un componente
psicológico en el dolor:
1. Multiplicidad: Dolor en más de
un lugar o de más de un tipo.
2. Autenticidad: más interés
en mostrar su realidad que en la cura.
3. Negación: existencia de una
armonía interpersonal o de un equilibrio psíquico sospechoso.
4.
Relación interpersonal: el dolor varía según ésta.
5.
Singularidad: el dolor tiene una originalidad exagerada.
6. Idealización
del médico.
7. Nada cambia: a pesar de todos los tratamientos, el dolor
permanece estable.
Cada ítem se puntúa con 0 (ausente), 1
(leve), 2 (discreto), 3 (importante), 4 (serio). Si hay 15 o más puntos
es importante el aspecto psicológico en ese dolor.
TRASTORNO
CONVERSIVO
(Incluido en la DSM-IV en los trastornos
somatomorfos y entre los disociativos en la CIE-10).
En este trastorno
encontramos una pérdida motora o sensitiva de inicio brusco de curso variable
y que semeja una enfermedad neurológica, aunque la exploración no
coincide con una enfermedad conocida y aparece tras un desencadenante psicológico
claro, Ej. tras un accidente... En ocasiones una enfermedad médica precede
al síntoma conversivo, y una vez resuelta aquella el síntoma se
puede repetir en relación con necesidades afectivas y de atención.
Síntomas frecuentes son: parálisis, afonía, ceguera,
alteraciones de la marcha, anestesia, etc... Los síntomas se producen inconscientemente
y son modificables por la sugestión. Puede existir psicopatología
previa y en general, una vez descartada una causa orgánica, es aconsejable
la derivación.
SÍNDROMES
FUNCIONALES SOMÁTICOS
Aquí podemos incluir
una serie de entidades clínicas reconocidas en la frontera entre lo físico
y lo psicológico. El incluirlos dentro de uno u otro tiene ventajas e inconvenientes.
La ventaja fundamental de incluirlos como un síndrome funcional es que,
al aproximarse al modelo médico, el paciente lo asume mejor. Por otro lado
está claro que la existencia de psicopatología es mayor en estos
pacientes por lo que existe el riesgo de no tratar psiquiátricamente procesos
que se podrían beneficiar de ello. Incluimos aquí el síndrome
de fatiga crónica, la fibromialgia y el síndrome del intestino irritable,
todos reconocidos como entidades clínicas. Aunque hay médicos que
sostienen que tiene que encontrarse la base orgánica específica
de estos trastornos la evidencia actual es que los pacientes deben considerarse
como somatizadores crónicos. En general en todos estos trastornos son aplicables
los principios generales del tratamiento de los trastornos somatomorfos.
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