Abordaje
de los problemas de salud mental:
Trastornos somatomorfos en Atención
Primaria
ABORDAJE
GENERAL DEL PACIENTE SOMATIZADOR
Los pacientes somatizadores
responden mejor al tratamiento de un solo médico identificado como cuidador
principal, excepto para aquellos que presentan criterios claros de derivación,
siendo la figura mas indicada para identificar y abordar el problema la del médico
de Atención Primaria.
Debemos tener en cuenta que cuando está
implicado más de un profesional, el paciente tiene más oportunidad
de expresar sus quejas somáticas a una figura que, durante las primeras
visitas, desconoce los cauces del diagnostico que ha podido clarificar su médico
habitual, perpetuando y agravando la sintomatología.
El médico
que se haga cargo debería ver a estos pacientes de forma regular, normalmente
con intervalos de un mes. Las visitas deben ser relativamente cortas, aunque debe
llevarse a cabo un examen físico parcial para cada nuevo síntoma
del paciente. De manera general, deben evitarse nuevos procedimientos diagnósticos
y de laboratorio.
Una vez diagnosticado el paciente somatizador, el médico
de primaria debe considerar las quejas somáticas como expresiones emocionales,
más que como síntomas médicos. Lógicamente, los pacientes
con este trastorno también pueden presentar patología física
genuina; por tanto, los médicos deben utilizar siempre su juicio clínico
sobre la naturaleza de estos síntomas, y no dejarse llevar por impresiones
previas. Una estrategia razonable, que puede aplicar el médico de Atención
Primaria que trata a un paciente con este trastorno, es ir incrementando la conciencia
de éste de que existe la posibilidad de que factores psicológicos
estén implicados en los síntomas, hasta que el paciente esté
de acuerdo en acudir regularmente a un especialista en salud mental, si cumple
criterios de derivación, probablemente un psiquiatra, en caso de no mejorar.
La
psicoterapia, tanto individual como de grupo, disminuye el gasto sanitario que
suponen estos pacientes en un 50 por ciento, y gran parte de la tasa de hospitalizaciones.
En el contexto de una psicoterapia, se ayuda a los pacientes a manejar sus síntomas,
a expresar las emociones subyacentes, y a desarrollar estrategias alternativas
para expresar estos sentimientos.
La prescripción de psicotropos
cuando el trastorno persiste o coexiste con un trastorno afectivo o un trastorno
de ansiedad es siempre un riesgo, aunque el tratamiento farmacológico y
psicoterapéutico del trastorno coexistente está indicado. La medicación
debe estar bien controlada, ya que estos pacientes tienden a utilizar los fármacos
de forma errática y poco fiable. En los pacientes en los que no coexiste
otro trastorno mental, pocos datos indican que el tratamiento farmacológico
puede ser de utilidad, excepto en algunos casos, si el diagnostico es claro y
que pasamos a describir con detalle en cada categoría diagnostica.
Es
importante recordar que, para el paciente somatizador la entrevista es diagnostica
y terapéutica y sugiere para el medico entrenado, por las características
dramáticas de la misma, una sospecha desde el principio, momento en el
que se puede comenzar el desarrollo de habilidades que formaran posteriormente
los pilares de la alianza terapéutica.
Puesto que la fase diagnóstica
y terapéutica se solapan, hay que recordar que el propio paciente suele
frustrarse ante una entrevista convencional, por lo que ésta debe cargarse
por parte del médico de elementos empáticos y evitar los roces y
los enfrentamientos tácitos (explicados en el apartado de sentimientos
que el paciente somatizador despierta).
Aunque no existe un tratamiento
curativo eficaz, un médico formado y entrenado en entrevista clínica
y habilidades empáticas que siga unas pautas claras (Tabla
3) puede constituir la terapia más oportuna.
Como un primer
contacto con el paciente, podríamos definir 4 normas básicas encaminadas
a corregir la yatrogenia que vienen sufriendo estos pacientes antes de dar con
el médico que se hará cargo de ellos, y que son;
1. Proporcionar
un solo médico al paciente.
2. Evitar procedimientos innecesarios y
peligrosos.
3. Llevar a cabo exploraciones físicas simples del área
afectada.
4. Proporcionar soporte en las áreas estresantes de la vida.
En
cuanto a la medicación psicoactiva y analgésica, se ha probado hasta
la fecha poca eficacia, excepto en el trastorno dismorfofóbico corporal
y en trastorno por dolor, donde los antidepresivos pueden utilizarse con éxito
en la mayoría de los casos. No existen prácticamente ensayos clínicos
al respecto. Como estos pacientes abusan de drogas de prescripción médica,
éstas han de restringirse y controlarse. Si existe un trastorno psiquiátrico
concurrente que tenga un tratamiento psicofarmacológico eficaz, dicho tratamiento
ha de apoyarse, explicando al paciente el objetivo del mismo (en todo caso, no
seria "curar" el trastorno por somatización). En el mismo sentido
es posible el tratamiento sintomático o conservador de algunos síntomas
que suelen presentarse en el trastorno por somatización mediante antidepresivos,
analgésicos, acupuntura y otras técnicas para el tratamiento del
dolor crónico. En el caso de ansiedad crónica la relajación
en general es preferible a los ansiolíticos en estos pacientes.
Los
triciclicos pueden ser de utilidad en el tratamiento del colon irritable o la
fibromialgia.
Respecto a la limitación en el trabajo, la política
más adecuada es disuadir de bajas laborales mientras es posible. En casos
concretos puede ser útil la negociación de periodos cortos de baja
médica, tras los cuales el paciente se comprometa a volver al trabajo.
En otros crónicos, graves y resistentes a todo tipo de intervenciones,
el trámite de un expediente de incapacidad puede ser la decisión
mas adecuada.
En cuanto al tratamiento psiquiátrico especializado
requiere la colaboración con el médico que refiere la consulta.
Ciertos estudios empíricos recientes han mostrado la eficacia (relativa)
de psicoterapias psicoeducativas aplicadas en grupo, psicoterapias cognitivo conductuales
y psicodinámicas. Los somatizadores crónicos, aunque no estén
psicológicamente orientados y hayan sido resistentes a otros tratamientos,
pueden beneficiarse de psicoterapias especificas en las que se busca la aparición
de un vínculo psicosomático a través de la relación
con el terapeuta; para ello se necesita que las acepten y no sean abiertamente
hostiles con los médicos. Los casos de pacientes hostiles y negadores deben
ser atendidos como si tuviese un problema orgánico. Requieren derivación,
y el papel del psiquiatra en este caso puede ser el de limitarse al de experto
en el control de algunos síntomas; no obstante, una relación de
este tipo, una vez establecida, tiene posibilidades psicoterapéuticas que
comienzan por la exploración de la relación previa con otros médicos,
que suele estar presidida por la rabia y la frustración. En algunos casos
especialmente crónicos y graves, en los que la historia clínica
muestra que cualquier tipo de intervención, adecuada en principio, ha empeorado
el estado clínico del paciente, la decisión terapéutica puede
ser no iniciar ningún tratamiento y aplicar simplemente normas de buena
práctica clínica.
La llamada técnica de retribución
de síntomas de Goldberg y cols. fue diseñada para tratar en Atención
Primaria somatizadores dispuestos psicológicamente, no abiertamente hostiles
y con síntomas leves o de corta duración. Con esta técnica
se pretende poner en contacto al paciente con los determinantes o desencadenantes
psicosociales de los síntomas que presenta desde la primera entrevista
de una manera escalonada, cómoda y manejable para el médico de Atención
Primaria.
Su aplicación se hace en fases que se exponen en la Tabla
4. Se ha comprobado que esta técnica es utilizable en Atención
Primaria y que mejora la entrevista con los pacientes, pero su eficacia no se
ha probado en casos graves.
Se desarrolla en tres fases con un periodo
de separación óptimo entre ellas de una semana, con lo que la aplicación
completa debe desarrollarse en un periodo que oscila entre tres semanas y un mes,
ajustándose a las necesidades de la agenda del médico. Como se ha
explicado ya, en la primera fase se solapa el diagnóstico y el cambio de
impresiones en la relación médico paciente con el inicio del tratamiento,
en el que se deberían empezar a aplicar las normas de buena práctica
clínica expuestas en la Tabla 3 En la segunda fase, es importante confrontar
la sintomatología del paciente con la realidad de los hallazgos y volver
a replantear la situación estableciendo un tiempo para que afiance la posibilidad
de presentar etiología psicosomática. En la tercera fase hay que
dedicarse a explicar, una vez se han asentado las dos fases anteriores y el paciente
ha tenido un tiempo de dedicación, esfuerzo y repuesta por parte de su
médico, la sintomatología relacionada con la etiopatogenia con palabras
y argumentos que el paciente pueda entender, aplicando ejemplos basados en la
experiencia del paciente.
En cuanto al tratamiento farmacológico
a continuación se exponen algunas pautas clínicas al respecto en
cada categoría diagnóstica, al margen que debe establecerse una
pauta correcta para el tratamiento de la comorbilidad psiquiátrica más
habitual, ansiedad y depresión.
TRASTORNO
DE
SOMATIZACION (F45.0)
Aunque se han probado varios
fármacos no se conoce ningún tratamiento biológico eficaz
para los trastornos de somatización. En contra de lo sostenido hasta hace
poco, algún trabajo concluye que la presencia de comorbilidad psiquiátrica
no condiciona los resultados del tratamiento del trastorno de somatización.
El
elemento terapéutico mas eficaz de los conocidos es el medico hábil,
con un estilo flexible y empático de relación con el enfermo. La
atención de los tratarnos de somatización requiere explorar todos
los síntomas, recoger la historia natural y la comorbilidad psiquiátrica
acompañante, conocer la bibliografía del paciente, así como
las experiencias personales y sociales derivadas del trastorno (contacto con otros
médicos), su representación de lo patológico (modelo explicativo
de los síntomas) y su actitud y conducta frente a la enfermedad.
Una
exploración completa de los apartados anteriores suele permitir la delimitación
de la naturaleza de los síntomas, excluir otras enfermedades, establecer
el diagnostico positivo y plantear los objetivos terapéuticos en la mayoría
de los casos.
Desde Atención
Primaria
Diversos estudios han mostrado la eficacia
de las normas de buena practica clínica, explicadas en la Tabla
1, en los trastornos de somatización en Atención Primaria, en
términos de disminución de síntomas y de las demandas de
atención médica innecesaria, así como la mejora de la calidad
de vida, beneficiándose de explicaciones tangibles, exculpatorias y acogedoras
frente al rechazo, la confrontación o la duda acerca de la realidad de
los síntomas.
Profundizando
en el tratamiento
La atención médica
de los tratarnos de somatización requiere la colaboración experta
del profesional que maneja la consulta, y el conocimiento detallado de la historia,
incluida la información aportada por los familiares y allegados del paciente.
Como
se ha explicado, el primer contacto con el paciente debe cuidarse mucho porque
es clave (algunos lo han comparado a las aperturas del ajedrez, en las cuales
se movilizan las piezas principales y se establecen los temas del resto de la
partida). Existe un modo especifico de preguntar y de responder empíricamente,
relacionar, explicar o interpretar los síntomas por somatización,
que tiene como objetivo identificar y tratar los aspectos claves del trastorno
(conductas anómalas ante la enfermedad, uso emocional del lenguaje, rango
y profundidad de la respuesta emocional, nivel de negación, creencias acerca
de la enfermedad, trastorno emocional acompañante, de estrés y factores
psicosociales relevantes en cada caso). Las entrevistas iniciales han de ser largas,
para propiciar una relación profunda y una alianza de trabajo a través
de la cual se puedan confrontar las preocupaciones del paciente por su salud;
cuando se ha desarrollado la relación médico-enfermo es posible
plantearse modificaciones del vínculo psicosomático del paciente
mediante modificaciones de dicha relación.
Varios estudios empíricos
recientes han mostrado los beneficios de psicoterapias psicoeducativas (apoyo,
métodos de afrontamiento, mejora en la expresión emocional y disfrute
de grupo, manejadas mayormente por el psicólogo) en el trastorno de somatización.
En algunos casos puede plantearse la utilización de técnicas
conservadoras para tratamiento de síntomas específicos intercurrentes
como el dolor crónico (antidepresivos u otras técnicas analgésicas),
la depresión (antidepresivos), la ansiedad crónica (suele ser mejor
utilizar la relajación o la retracción biológica que los
ansiolíticos) o los síndromes somáticos funcionales, cuya
atención excede la pura acción médica, debe abordarse desde
un punto de vista multidisciplinario con otros profesionales.
Como ansiolítico
no benzodiacepínico puede utilizarse la Buspirona; el Clorazepato y el
Diazepam como benzodiacepina de acción larga; como antidepresivo tricíclico
la Clomipramina; como ISRS la Fluoxetina, que sea quizá el más utilizado
en la clínica, junto con la Fluvoxamina, la Paroxetina y la Sertralina;
el uso del Propanolol, aunque menos extendido puede estar indicado cuando predomina
la sintomatología vegetativa.
TRASTORNO
SOMATOMORFO INDIFERENCIADO (F 45.1)
Algunas investigaciones
recientes sugieren que responde a los mismos tratamientos que los expuestos en
el trastorno de somatización y diversos síndromes somáticos
funcionales. Algunos pacientes pueden beneficiarse de fármacos que actúan
sobre el sistema nervioso vegetativo del tipo de los beta bloqueantes. Como antidepresivos
utilizar la Fluoxetina.
FATIGA
CRóNICA
(F 48)/(F 45.1)
La CIE-10 la incluye
en la categoría F.48, dentro de la Neurastenia. Por su parte, la American
Pysichiatric Association (APA) no la considera una categoría diagnóstica
independiente, sino que la incluye dentro del trastorno somatomorfo indiferenciado,
apoyándose en los aspectos psicopatológicos de origen disociativo.
El
ejercicio gradual y el tratamiento cognitivo conductual han mostrado su eficacia
en estudios recientes.
Como fármacos coadyuvantes pueden utilizarse
la cafeína, la citicolina, el metilfenidato, pirisudanol y la sulbutiamina
(vitamina B1).
Si coincide un trastorno depresivo ha de seleccionarse un
antidepresivo que mejore el sueño, pero que no sea muy sedativo.
Del
mismo modo que en otros trastornos somatomorfos, las explicaciones adecuadas acerca
de la naturaleza del trastorno (incluyendo lo que desconoce el paciente) mejoran
la situación.
Algunos tratamientos cognitivo conductuales han mostrado
ser eficaces para modificar atribuciones causales erróneas de los pacientes
(que parecen ser un elemento etiopatogénico amplificador crucial), para
mejorar la disposición al cumplimiento terapéutico y optimizar el
rendimiento funcional.
TRASTORNO HIPOCONDRIACO (F
45.2)
Hasta hace relativamente poco tiempo se consideraba
que la hipocondría no tenía un tratamiento específico. Incluso
hoy en día, la única evidencia que hay sobre la eficacia de ciertos
fármacos es de casos aislados, series de casos o estudios abiertos. Aunque
una revisión reciente insiste en la acumulación de casos y de pequeñas
series en las que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
y otros antidepresivos (clomipramina, venlafaxina o mirtazapina) parecen eficaces
en el tratamiento de la hipocondría, aunque no existe un tratamiento biológico
específico suficientemente apoyado en ensayos clínicos controlados.
Aquellos casos en los que existe poca conciencia de enfermedad pueden requerir,
además, la asociación de antipsicóticos clásicos,
haloperidol o atípicos como olanzapina.
Algo similar puede decirse
respecto a las diversas técnicas psicológicas, en cuando a la escasez
de estudios controlados, que están hechos en general sobre pocos casos
y tienen, a veces, limitaciones metodológicas. Sin embargo, diversos ensayos
clínicos recientes han mostrado la eficacia de tratamientos cognitivo-conductuales
y de otros tratamientos psicoterapéuticos.
Respecto al tratamiento
médico de este trastorno la estrategia básica es intentar conseguir
la confianza del paciente y cambiar el centro de la atención de éste,
desde la búsqueda de una enfermedad inexistente, a la aceptación
de las raíces psicológicas de su problema, para lo cual el médico
debe intentar ayudar al paciente a:
o Controlar mejor sus síntomas
y atenuar el sufrimiento que suscitan.
o Moderar los factores que amplifican
el estrés somático y las preocupaciones relacionadas con la salud:
atención prestada a los síntomas, pensamientos ansiogénicos
en torno a los mismos, el contexto en el cual perciben sus síntomas y al
estado anímico que presentan.
o Colaborar en el proceso terapéutico
cuidando una alianza médico paciente que rompa el círculo vicioso
que se establece habitualmente de ausencia de diagnóstico somático:
pérdida de confianza: rechazo: frustración.
Lo que resulta evidente
de la lectura de la bibliografía es la dificultad que suscita este trastorno
en cuanto a su tratamiento médico. Solo desde el entrenamiento amplio y
la práctica prudente, es posible tratar con éxito a estos pacientes.
Como
resultado de la experiencia clínica y de la investigación realizada
en la últimas dos décadas se ha propuesto una atención en
dos fases para el manejo clínico de pacientes hipocondríacos crónicos
(Tabla 5).
DISFUNCIóN
VEGETATIVA
SOMATOMORFA (F 45.3)
El tratamiento de este trastorno
es un aspecto de la enfermedad casi sin explicar por la medicina científica
y experimental. Además de las normas de buena practica clínica en
pacientes somatomorfos expuestas en el apartado de generalidades, se ha de considerar
que muchos síntomas son susceptibles de mejoría mediante fármacos
con acción sobre el sistema nervioso vegetativo. Estos fármacos
son del grupo de los betabloqueantes, siendo el Propanolol el más utilizado
en la clínica junto al Atenolol, aunque existen más de veinte, que
se dividen en varios grupos de acuerdo a sus acciones.
SINDROME
DE INTESTINO IRRITABLE (F 45.3)
Se entiende el Síndrome
de Intestino Irritable (SII) como una disfunción vegetativa gastrointestinal,
muy frecuentes en Atención Primaria y de las que más se han investigado
recientemente. Los muchos tratamientos propuestos para esta entidad, incluidos
fármacos, dietas y psicoterapias parecen efectivas, pero la variación
de la respuesta placebo es muy alta y se requieren más estudios al respecto.
Los principios generales del tratamiento son similares a los de otros
trastornos somatomorfos. En el contexto de una relación personal en la
que se conoce al paciente, se seleccionan los tratamientos sintomáticos
para el dolor, el estreñimiento o la diarrea, si la fibra, el ajuste de
la dieta o la loperamida no la corrigen; un tricíclico que produce disminución
de la motilidad intestinal suele ser la opción para la diarrea. Un inhibidor
de la receptación de la serotonina está indicado si hay crisis de
angustia o trastorno obsesivo-compulsivo concurrente. El alivio del dolor sigue
los principios del tratamiento del dolor somatomorfo. Hay tratamientos cognitivo
conductuales (manejo del estrés, relajación) capaces de romper el
circulo vicioso ansiedad/SII y de corregir factores como la amplificación
perceptiva de los síntomas viscerales.
TRASTORNO
POR DOLOR SOMATOMORFO PERSISTENTE (F 45.4)
En las dos últimas
décadas se ha producido un desarrollo amplio de clínicas de dolor
con enfoques multidisciplinarios en los que se combina tratamiento medico-quirúrgico,
tratamiento psicológico cognitivo-conductual, educación para el
dolor y rehabilitación. Los estudios de seguimiento sugieren que estos
abordajes son eficaces a largo plazo pero los ingredientes activos de los mismos
no se conocen en detalle; en el caso de los dolores somatomorfos relevantes se
desconoce en que medida resultarían superiores a tratamientos ambulatorios
aplicables en medios más simples.
Cuanto más crónico
es un dolor más difícil suele ser su curación completa (por
la implicación progresiva de mecanismos neurológicos centrales alterados
en la vivencia del paciente). Aunque existen hoy muchas técnicas para el
tratamiento del dolor crónico (bloqueo nervioso, cirugía, inyección
de analgésicos en puntos gatillo, estimulación eléctrica
transcutanea, acupuntura) ninguna ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del
dolor somatomorfo y todas ellas tienen una acción yatrógena posible.
Mientras la investigación no aclare muchos puntos oscuros que persisten
en este ámbito, parece aconsejable que los pacientes con dolores somatomorfos
sean atendidos, si es posible, en régimen ambulatorio, con citas regulares
y objetivos terapéuticos limitados que mantengan al paciente en el mejor
nivel adaptativo posible; las intervenciones terapéuticas menos invasivas
suelen ser las más indicadas y las de menor riesgo yatrógeno.
Las
funciones del médico en el tratamiento del dolor crónico se han
resumido en la Tabla
6.
No está claro cual de los tratamientos psicológicos
es mejor para los dolores crónicos con componente somatomorfo, psicofisiologicos,
ejercicio aeróbico, autosugestión y tratamientos alternativos, han
mostrado ser útiles en distintos trabajos; algunos paciente no se benefician
de ninguno de ellos y el foco principal de atención puede ser más
la discapacidad que el propio dolor.
Diversos psicofármacos pueden
utilizarse como coadyuvantes en el tratamiento del dolor crónico intratable.
A continuación se exponen algunas recomendaciones clínicas al respecto:
1.
Los antidepresivos tienen propiedades analgésicas a través de varios
mecanismos independientes (acción setoroninergica inhibitoria, acción
antihistamínica y sobre los receptores alfa, potenciación de opioides
naturales, acciones estabilizadoras de membranas, ansiolíticas e hipnóticas).
Aunque hay muchos ensayos al respecto no está claro cual de los antidepresivos
es más eficaz en el tratamiento del dolor crónico intratable. La
mayor parte de los profesionales confían en los antidepresivos triciclicos:
amitriptilina, nortriptilina, imipramina y doxepina; la amitriptilina es uno de
los más utilizados (acaso porque facilita mas el sueño nocturno),
pero la nortriptilina puede funcionar igual y se tolera habitualmente mejor. Se
aconseja comenzar por dosis bajas de antidepresivos (a las que responden no pocos
pacientes) e incrementarlas después hasta dosis antidepresivas si el resultado
no es suficiente. El tratamiento ha de ser prolongado, pero se desconoce la duración
óptima del mismo. Los serotoninergicos puros no han demostrado opción
analgésica en la clínica. La venlafaxina tiene una acción
agonista-antagonista de opiáceos que podría tener interés
clínico pero no hay evidencia suficiente. Los IMAO pueden ser una buena
alternativa terapéutica si el dolor se acompaña de síntomas
atípicos de depresión.
2. Ciertos agonistas dopaminergicos:
metilfenidato y pergolida, pueden aumentar la analgesia por acción moduladora
sobre los opiáceos y la sustancia P.
3. El clonazepam es la benzodiacepina
de mayor acción analgésica, sobre todo si existe un componente neuropático.
4.
Algunos neurolépticos (levomepromacina) y antiepilepticos (fenitoina, lamotrigina,
gabapentina, carbamacepina) pueden utilizarse en este tipo de trastorno.
5.
El sumatriptán es muy eficaz en dolores migrañosos.
6. La
utilización ocasional de placebos en analgesia ha de ser muy prudente.
Una respuesta positiva al placebo no implica nada acerca de la naturaleza del
dolor, sino de las respuestas fisiológicas de quien lo padece. Cuando se
hace uso placebo de una sustancia hay que considerar también la posibilidad
de un efecto placebo negativo (empeoramiento del paciente al no aparecer el efecto
analgésico esperado).
OTROS
TRASTORNOS
SOMATOMORFOS (F 45.8)
Globus histericus.
Torticolis
psicogena.
Prurito psicogeno.
Dismenorrea psicogena.
Bruxismo.
TRASTORNO
SOMATOMORFO
SIN ESPECIFICAR (F45.9)
Fibromialgia
Estudios
recientes han demostrado que los ADT y posiblemente la Trazodona (pero no los
ISRS) resultan eficaces en el alivio de los trastornos del sueño que se
observan en la fibromialgia aunque no está claro su papel en el dolor y
la hipersensibilidad.
El tratamiento con amitriptilina, desde 50 mg y
hasta alcanzar dosis antidepresivas, suele mejorar el sueño, el estado
de ánimo y disminuye los dolores.
Las normas de buena práctica
clínica y algunos tratamientos psicoterapéuticos específicos
para los trastornos somatomorfos han mostrado utilidad y eficacia en el abordaje
clínico de pacientes con fibromialgia.
SEGÚN
DSM-IV
También se consideran trastornos somatormorfos
los siguientes
Trastorno dismorfofóbico
corporal
Aunque una revisión reciente sugiere
que el tratamiento psicoterapéutico no tiene un impacto importante en la
mayoría de los pacientes graves y crónicos, hay alguna evidencia
de la eficacia de abordajes cognitivo-conductuales. En algunos casos, los triciclicos
e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) reducen la preocupación dismorfofóbica
y en otros con historia personal o familiar de trastorno obsesivo compulsivo (TOC)
se ha observado una respuesta parcial a la fluoxetina y la clomipramina. La pimozida
parece eficaz en algunos casos en los que el cuadro alcanza una proporción
delirante, situación en la cual, debe ser remitido al especialista.
Tratorno
por conversión
La resolución de
los síntomas del trastorno de conversión suele ser espontánea,
aunque, probablemente, se facilita con terapia introspectiva o conductual; la
característica más importante de la terapia es la existencia de
una relación con el terapeuta acogedora y experta. Con pacientes resistentes
a la idea de la psicoterapia, el médico puede sugerir centrar el tratamiento
en aspectos relacionados con el estrés y en cómo afrontarlo. Decirles
a estos pacientes que sus síntomas son imaginarios produce a menudo un
empeoramiento. Los ansiolíticos y los ejercicios de relajación son
efectivos en algunos casos. Las formas breves y directas de psicoterapia a corto
plazo también se utilizan para tratar este trastorno y deben intentarse
puesto que cuanto más tiempo hayan pasado estos pacientes en su papel de
enfermedad y cuanta más regresión hayan experimentado, más
difícil resultará el tratamiento.
Los trastornos por conversión,
con frecuencia precisan el seguimiento en Atención Primaria, ya que ante
la presencia de síntomas somáticos inexplicables o una conducta
anormal de enfermedad, el médico general es clave para evitar el refuerzo
de la convicción de enfermedad, siendo necesario evitar, sobre todo su
catalogación como enfermo imaginario o simulador.
Se trata de pacientes
que suponen una gran carga económica (exceso de visitas a diversos especialistas,
explicaciones innecesarias) para el sistema sanitario, cuando no se efectúa
un diagnostico y tratamiento adecuados. Son pacientes difíciles que a menudo
generan una contra transferencia negativa en todo el personal sanitario.
Una
serie de recomendaciones que se consideran útiles en el tratamiento de
estos y otros trastornos somatomorfos son las ya expuestas, enfatizando la atención
del paciente en los factores estresantes y no en los síntomas somáticos,
sin negar la realidad de estos.
El tratamiento psicoterápico es
efectivo e incluye técnicas de psicoterapia breve, conductuales, técnicas
de afrontamiento del estrés y relajación.
No existen estudios
controlados con psicofármacos, aunque en el quehacer cotidiano sea la práctica
generalizada y en muchas ocasiones un refuerzo iatrogénico del rol de enfermo
físico. El tratamiento psicofarmacológico sólo está
indicado si aparecen síntomas asociados, como depresión o ansiedad
que lo justifiquen y planteando claramente al paciente cuales pueden ser sus expectativas.
Una intervención adecuada y precoz de los trastornos de conversión
favorece un buen pronóstico y permite ser optimistas.
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