Atención
a la mujer:
Trastornos somatomorfos en Atención Primaria
DEMANDAS
GINECOLóGICAS SUSCEPTIBLES DE ACTUACIóN DESDE ATENCIóN PRIMARIA
Partiendo
del hecho de la variabilidad y distintas expectativas de cada mujer, es evidente
que la consulta "¿me da un volante para el ginecólogo?"
implica múltiples respuestas según la persona/paciente que tenemos
delante. Los casos que aquí se presentan proceden de la práctica
diaria de nuestras consultas de Medicina de Familia.
Alba,
de 15 años, acude a consulta acompañada de su madre quien solicita
un volante para revisión ginecológica por reglas irregulares desde
que comenzo con la menstruación hace 1 año
Dado que la principal
causa de hemorragia uterina anormal en las mujeres menores de 20 años es
la presencia de ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo hipofisario,
el abordaje inicial puede ser llevado a cabo en nuestra consulta.
En este
caso, y tras descartar que no nos encontramos ante otra patología, nuestra
actitud será la de tranquilizar a la madre/hija explicándoles que
entra dentro de la evolución natural de la menarquia y hacer un seguimiento,
hasta alcanzar la regularidad de las menstruaciones, dentro de la propia consulta
de A.P. sin derivación a ningún nivel.
Mª
José, de 18 años, acude a consulta solicitando derivación
a nivel especializado para recibir consejo sobre planificación
familiar
Dicha
actuación entra dentro del ámbito de la atención a la planificación
familiar y dentro de ella en la prevención de embarazos no deseados.
Los
embarazos no deseados son más frecuentes en las edades extremas de la vida
fértil. De los mismos se deriva una elevada tasa de Interrupciones voluntarias
de embarazo (IVEs), un elevado riesgo de cuidados inadecuados prenatales y de
complicaciones posteriores tanto para la madre como para el hijo. Esto es más
acusado en las adolescentes que presentan una mayor vulnerabilidad psicológica,
uniones más inestables y, en muchos casos, una finalización prematura
de su formación escolar.
Se estima que en nuestro país hay
1.014.286 mujeres en riesgo de embarazo no deseado habiéndose observado
un aumento en la tasa de embarazos en menores de 18 años en la última
década (10 por cada 1.000 mujeres en 2000).
Se pretende en este campo
potenciar la conciencia de la planificación familiar como una decisión
personal ante la propia salud y reproducción y un derecho de la persona
a vivir de manera sana y satisfactoria su sexualidad y reproducción, independientemente
de que tenga ó no pareja y constituya o no con ella una familia.
Desde
la consulta de Atención Primaria podemos abordar plenamente esta actividad
teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- Información y asesoramiento
sobre los distintos métodos anticonceptivos.
- Prevención de
las Enfermedades de transmisión sexual (ETS).
- Aportar material gráfico
y folletos explicativos.
- Garantizar la accesibilidad, disponibilidad, confidencialidad
e intimidad para consultar las dudas que puedan surgir en cualquier momento.
-
Posibilidad de atención en grupo, pandilla... y atención informal.
-
Informar sobre la posibilidad de anticoncepción postcoital.
Para adolescentes
y jóvenes es fundamental la información en educación sexual,
prevención de ETS y anticoncepción postcoital.
La actividad
de Planificación Familiar en Atención Primaria debe ir más
allá de la información y asesoramiento de métodos anticonceptivos,
siendo posible también asumir el seguimiento de los mismos asegurando como
siempre la continuidad de la atención de nuestras mujeres.
Montse
acude a consulta para información sobre un implante anticonceptivo, que
han comentado en el programa de Lorena Verdun. Tiene 21 años, su pareja
rechaza usar preservativo y ella olvida los anticonceptivos orales. Ha usado varias
veces la píldora del día siguiente
En la actualidad, en nuestro
país estan comercializados dos tipos de implantes anticonceptivos con progestágenos:
estando financiado solamente uno de ellos parcialmente por el sistema público
sanitario mediante receta. En Andalucía hay experiencias de financiación
total de uno de ellos en centros de Atención Primaria, con resultados y
satisfacción de usuarias muy favorables.
Uno de los sistemas es
una varilla de acetato de vinilo, de 2 X 40 mm que libera diariamente etonogestrel
(metabolito activo de desogestrel), dura 3 años. El segundo de ellos libera
levonorgestrel que va alojado en 2 varillas de silicona y dura 5 años.
Eficacia
Los
implantes subcutáneos son hoy uno de los métodos anticonceptivos
más eficaces, incluso más que la ligadura de trompas y la vasectomía.
Si la técnica de la inserción es correcta, son excepcionales los
embarazos en las mujeres que los utilizan (tienen un Índice de Pearl 0,0
a 0,8). El implante es eficaz desde el día siguiente a la inserción,
en los primeros 5 días del ciclo. Tras la retirada del implante se produce
un rápido retorno a la fertilidad, siendo los niveles plasmáticos
indetectables pasada una semana.
¿Cómo actúan?
Por
una combinación de mecanismos; espesan el moco cervical e impiden la penetración
de los espermatozoides, inhiben la ovulación, enlentecen el transporte
del óvulo, producen cambios endometriales.
Indicaciones
Constituyen
una buena alternativa en mujeres que pueden presentar un difícil cumplimiento
de otros métodos (fallos, olvidos..), en aquéllas que se desaconseja
el uso de estrógenos o en las que rechazan otros métodos seguros
(DIU, anticonceptivos orales...). También está indicado como anticoncepción
en la lactancia sin deseo reproductivo en los siguientes años.
Si
la mujer no esta totalmente convencida por las irregularidades que produce en
el ciclo menstrual, se puede hacer una prueba de algunos meses con un anticonceptivo
oral de gestágeno sólo antes de insertar un implante (que es caro
y dura varios años).
Contraindicaciones
o
Embarazo.
o Sangrados vaginales no diagnosticados.
o Tromboembolismo en
fase aguda.
o Enfermedades hepáticas graves y descompensadas.
o Cáncer
de mama.
o Hipersensibilidad a algún componente.
o Tratamiento con
inductores enzimáticos (fenitoína, rifampizina, carbamazepina, griseofulvina).
Posibles
efectos secundarios
Son poco frecuentes y no suponen grandes riesgos para
la salud. Un 37 por ciento de las mujeres pueden presentar aumento de peso entre
1 y 3 Kg en el primer año. Se han descrito algunos casos de quistes ováricos,
casi siempre asintomáticos y que suelen remitir espontáneamente.
Pueden ocasionar, al principio del uso, cefaleas leves y pasajeras, que no se
asocian a otros riesgos. No aumentan el riesgo de cáncer. Alguna vez pueden
aparecer hematomas, dolor y picor tras la inserción. Es rara la expulsión
del implante o la infección.
Cambios en el ciclo
menstrual
Hasta un 50 por ciento de las causas de abandono es por sangrados
irregulares y sangrado menstrual alargado: suele ser más frecuente durante
el 1º año, ya que las concentraciones en sangre del anticonceptivo
son mayores y mejoran introduciendo tratamiento con ácido tranexámico
o utilizando durante algunos meses un suplemento hormonal con estrógenos.
Puede haber retrasos de la menstruación y falta de regla hasta en un 26
por ciento de las mujeres. Es importante considerar estos posibles cambios antes
de la inserción. Un buen asesoramiento evita la retirada precoz del implante,
que nunca es deseable y más si se tiene en cuenta el elevado coste que
supone (162 euros).
Características de la inserción
y seguimiento
Se debe insertar en los primeros 5 días del ciclo.
Se puede realizar en cualquier Centro de Salud siempre y cuando exista infraestructura
para
realizar cirugía menor y personal cualificado y entrenado para
realizar la técnica. En condiciones de asepsia se realiza (previa anestesia
local) una mínima punción a unos 6-8 cm por encima del codo no dominante,
en la cara interna del mismo, y se introduce mediante un dispositivo. Después
se realiza vendaje compresivo durante 48 horas.
Controles y recomendaciones
posteriores: El primer control es a los 7 días para comprobar su normal
ubicación y otro a los tres meses. Las revisiones posteriores coincidirán
con las revisiones ginecológicas protocolizadas.
Su retirada se
debe hacer a los 3 ó 5 años, según el implante utilizado,
con anestesia local y mínima incisión de 2 mm en el extremo distal,
tirando del implante hasta su total salida.
Material necesario para
la inserción
de un implante
o Hojas informativas y de consentimiento
informado.
o Guantes estériles y paño estéril.
o Anestésico
local, aguja intramuscular y jeringa estéril.
o Gasas estériles
y Povidona yodada.
o Venda elástica.
o Implante (viene con un sistema
ya precargado para inserción).
Rosa María consulta
para planificación familiar, es diabética y tiene reglas muy abundantes
que le provocan anemias. Tiene 38 años y dos hijos
El DIU es un
método de planificación familiar de bajo uso en España (alrededor
del 5 por ciento). Aunque en otros países los médicos de familia
suelen insertar DIU con buenos resultados, en el nuestro son pocos los que habitualmente
los recomiendan e insertan.
Precisa una formación continuada específica
y tutelada hasta adiestrarse en la técnica. El DIU es una adecuada opción
para muchas mujeres que lo aceptan, venciendo rechazos iniciales, tras una información
detallada y precisa. Se debe entregar información escrita sobre los distintos
DIU, su eficacia y posibles efectos secundarios. Se recomienda enseñar
los dispositivos a la mujer y cumplimentar el consentimiento informado.
En
mujeres con hipermenorrea idiopática (sangrados menstruales muy abundantes),
y una vez se ha descartado una causa orgánica del sangrado (ecografía
y/o biopsia-citología endometrial), la inserción de un DIU medicado
con levonorgestrel no sólo significa un gran aumento en su calidad de vida,
debido a la disminución en el sangrado habitual, sino que corrige las anemias
secundarias al exceso de sangrado y evita en muchos casos la histerectomía.
Este DIU lleva en su vástago central un sistema que libera diariamente
20 microgramos de levonorgestrel. Su acción es principalmente local produciendo
una atrofia del endometrio que reduce progresivamente los sangrados de forma que
al año de la inserción un 20 por ciento de las mujeres presentan
amenorrea.
Los métodos con sólo gestágenos (sin estrógenos)
tienen menos efectos metabólicos y hematológicos, según la
OMS pueden ser usados por mujeres con historia de trombosis venosa profunda, embolia
pulmonar, diabetes, obesidad o HTA.
El DIU liberador de levonorgestrel es un
buen método para mujeres cercanas a la edad de la menopausia, y de primera
elección si presentan menorragia idiopática.
Se inserta en
los primeros 5 a 7 días del ciclo siendo ya eficaz para ese mismo ciclo
y tiene una duración de 5 años.
Esperanza padece
dolores con la regla. Tiene 25 años, desea anticoncepción y se casa
en 2 meses
Esta consulta es bastante frecuente en Atención Primaria.
La dismenorrea primaria aparece casi en el 90 por ciento de las mujeres
jóvenes y nulíparas, con distinta expresión en su intensidad,
siendo la evolución benigna y desapareciendo con la edad y la paridad.
Hace bien decirles a las mujeres que, en realidad, es una señal de que
el organismo funciona bien: sólo aparece en ciclos ovulatorios. Mejora
con tratamiento: AINE y/o anticonceptivos orales combinados. Los AINE (ibuprofeno,
diclofenaco) son muy efectivos, actúan por su inhibición de las
prostaglandinas mediadoras en el endometrio y se recomienda tomarlos con los primeros
síntomas (incluso antes del sangrado) y pautarlos según intensidad
durante los primeros días. Los anticonceptivos orales combinados inhiben
la ovulación, pero puede tardar en aparecer la mejoría uno o dos
ciclos.
La recomendación de anticoncepción oral combinada
(AOC), no se debe medicalizar en exceso, se puede y debe hacer en la consulta
normal a demanda.
Actuaciones imprescindibles para la prescripción
de AOC.
1.- Hacer una buena anamnesis valorando:
- Antecedentes
o riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (TEV previo, TEV en familiar
<50 años, varices muy sintomáticas, gran obesidad, inmovilización).
Los AOC aumentan el riesgo de TEV y hay diferencia entre los de 2ª y 3ª
generación, siendo mayor el riesgo de TEV con los preparados más
modernos que utilizan gestágenos de 3ª generación.
- Cáncer
de mama o historia de cáncer de mama en familia de primer grado en <50
años.
- Enfermedad hepática actual o sangrado vaginal anormal.
-
Lactancia actual o fármacos que toma habitualmente.
- Interrogar sobre
el hábito tabáquico y otros factores de riesgo cardiovascular: diabetes,
HTA, dislipemia...
2.- Como única exploración: hacer una
toma de tensión arterial.
Si en este proceso no se detectan contraindicaciones,
se pueden prescribir los anticonceptivos, explicar y dar hoja informativa sobre
incidencias y olvidos y citar más adelante (3-6 meses) para revisión
y si está indicada citología.
Desplazamiento de la menstruación.
Para intentar evitar la menstruación en determinados días (fin de
semana, viaje, boda, etc.) es necesario el cálculo de la fecha, para acortar
el número de comprimidos o alargarlo. Para ello se recomienda tener más
de un envase de respuesto y será más fácil con preparados
monofásicos.
Para evitar la menstruación durante varios
meses, se ha ensayado un envase de 84 comprimidos, que todavía no se ha
comercializado en nuestro país.
Edurne viene preocupada:
tras realizarse una citología, ha recibido una carta para que acuda a consulta.
¿Es una infección? Tiene un DIU desde hace 2 años
La
infección relacionada con el propio hecho de la inserción de un
DIU es aquella que aparece en las tres primeras semanas de uso, debido al inóculo
o transporte de gérmenes hacia el tracto genital alto en el momento de
la inserción y puede producir una EPI (enfermedad Pélvica Inflamatoria)
en 1,5/1.000 casos. Esta incidencia se puede evitar en gran parte con una buena
historia y valoración clínica, de forma que ante dudas, habrá
que descartar cervico-vaginitis o vaginosis, y si existen hay que tratarlas antes
de insertar el DIU.
En portadoras de DIU, no se ha demostrado una mayor
tasa de EPI que en las no portadoras, ni además hay evidencias de que si
se produce, sea de mayor gravedad.
El Actynomices está presente
en un 3-4 por ciento de cultivos de mujeres asintomáticas, con y sin DIU,
y suele ser un hallazgo casual en las citologías; rara vez produce EPI,
que podría ser grave y precisa tratamiento hospitalario.
En las
portadoras asintomáticas de Actynomices, no hay acuerdo sobre como actuar:
- Actitud conservadora, si la mujer no tiene otros antecedentes de infección
o factores de riesgo: realizar citología anual y advertir que acuda inmediatamente
ante síntomas de posible EPI.
- Tratamiento antibiótico:
Penicilina o Tetraciclina durante un mes y repetir la citología.
-
Extracción del DIU, tratamiento con antibióticos, repetir en un
mes la citología y si se elimina la infección volver a insertar
un DIU.
Elena de 27 años solicita volante para el
ginecólogo porque desea quedarse embarazada.
Esta consulta queda
englobada en el ámbito del consejo genético y diagnóstico
prenatal. El descenso de la natalidad y el cambio en la morbilidad, ha hecho que
sean los accidentes infantiles y las minusvalías por malformaciones congénitas,
la primera causa de morbi mortalidad en nuestro país, lo que justifica
dicha actividad.
El enfoque desde Atención Primaria engloba los
siguientes aspectos:
- Anamnesis sobre antecedentes familiares y personales
que puedan recomendar la realización de un estudio genético (cromosomopatías,
consanguinidad, esterilidad de causa desconocida o infertilidad).
- Aconsejar
hábitos de vida saludables, haciendo especial hincapié en la abstención
de tabaco, alcohol y otras drogas.
- Evitar automedicación y exposición
a RX.
- Solicitar serología de rubéola, toxoplasma, lúes
y VIH, además de VHB en mujeres de riesgo.
- Ofertar vacunación
de rubéola y hepatitis B en las mujeres no protegidas (si se administra
la vacuna de la rubéola se prescribirá un método anticonceptivo
seguro durante 1-3 meses). Normas de prevención de Toxoplasmosis en caso
de no ser inmune.
- Recomendar la ingesta de ácido fólico como
medicación específica (no incluida en un complejo multivitamínico)
según pauta indicada.
- Corrección de patologías médicas
detectadas y estabilización de trastornos crónicos (ej. en la diabetes
previa a la gestación, la hemoglobina glicosilada debe ser inferior a 6,5).
-
Información de los días fértiles.
- Dar información
sobre las técnicas de diagnóstico prenatal: marcadores bioquímicos
y ecográficos, biopsia corial y amniocentesis
- Informar sobre la importancia
de la consulta prenatal precoz ante un test de embarazo positivo.
Recomendaciones
para la ingesta de ácido fólico:
o Mujer de bajo riesgo (sin
antecedentes de defectos del tubo neural): 0,4-0,8 mg./día un mes antes
y los tres primeros meses de embarazo (recomendación A).
o Mujer de
alto riesgo (antecedentes previos de embarazo con defecto del tubo neural): 4
mg./día tres meses antes de la concepción y en el primer trimestre
del embarazo (recomendación A).
o Mujer en edad fértil con posibilidad
de embarazo no planificado: 0,4 mg./día de ácido fólico diario
(recomendación B).
Lourdes, de 32 años, pide
un volante para el especialista porque se ha hecho un test de embarazo y salió
positivo
Entramos en el campo de la atención al embarazo de bajo riesgo,
parto y puerperio.
Ante este hecho lo primero que cabe es felicitar a la
pareja en caso de ser un embarazo buscado y deseado (ayuda a crear un clima distendido
en la consulta).
Cabe después explicar que tras una valoración
inicial del riesgo del embarazo y confirmar que sea de bajo riesgo, su seguimiento
puede ser compartido y llevado a cabo en la propia consulta de AP con las ventajas
que conlleva de accesibilidad (en todos sus sentidos: personal, geográfica,
horaria) y continuidad de la atención. Todo ello se debe realizar desde
un clima de cordialidad y diálogo, ofertando el Servicio y nunca como una
imposición. Suele haber buena aceptación por parte de las embarazadas
(En Centros de Salud de diferentes CC.AA. que asumen este programa, las coberturas
oscilan entre el 88-97 por ciento de los embarazos durante el año 2004),
dándose incluso la paradoja de descontento ante embarazadas que ante un
segundo embarazo, considerado de riesgo, son derivadas y seguidas solamente en
el servicio especializado de referencia. Existen asimismo trabajos que demuestran
que la atención prestada por los médicos de familia, en embarazos
de bajo riesgo obstétrico, es de igual calidad, que la que prestan los
especialistas en obstetricia.
Actuaciones y actividades en la atención
al embarazo en Atención Primaria:
- Captación precoz en las
primeras 12 semanas (hay evidencia científica de que una captación
precoz se acompaña de mejores resultados obstétricos que cuando
se realiza más tarde).
- Identificación de las gestantes de riesgo
susceptibles de derivación a nivel especializado.
- Seguimiento de los
embarazos de bajo riesgo en base a un protocolo establecido.
- Coordinación
con el nivel especializado.
- Accesibilidad ante cualquier duda o problema
que se le pueda plantear a la gestante. Informar de los motivos de consulta urgente.
-
Cumplimentación de la cartilla sanitaria de la embarazada (se establece
su obligatoriedad según la orden del 24 de Octubre de 1978: BOE 3-XI-78).
-
Enfoque multidisciplinar (médico/a de familia, ATS, matrona, pediatra).
Valoración
individual de riesgo:
- Edad materna: adolescentes menores de 16 años
ó mayores de 35.
- Período intergenésico menor de 12 meses.
-
Multiparidad (más de cuatro embarazos).
- Existencia de dos o más
abortos espontáneos previos.
- Esterilidad previa.
- Patología
materna grave asociada.
- Antecedentes obstétrico-ginecológicos
desfavorables.
- Antecedentes de complicaciones fetales (bajo peso al nacer,
feto macrosómico…).
- Riesgo social: bajo nivel socioeconómico,
familia desestructurada, prostitución, uso de drogas vía parenteral…
Sólo
los embarazos de bajo riesgo obstétrico deben ser controlados por los profesionales
de A.P.
Adaptándose posteriormente al protocolo de cada área
el seguimiento del embarazo de bajo riesgo debe seguir unas recomendaciones generales.
Las que aquí se adjuntan son adaptadas de las Recomendaciones PAPPS del
Programa del Adulto, Actividades Preventivas en la mujer):
- Se realizará
una visita mensual hasta la semana 36, luego otra a los 15 días, en la
semana 38 y después semanal hasta el parto.
- Prevención de defectos
del tubo neural, recomendando ácido fólico (1º trimestre) si
no se hizo previamente la recomendación en la consulta de diagnóstico
prenatal.
- Cribado de anemia (1ª visita y principio 3º trimestre).
-
Cribado de bacteriuria asintomática (12-16 semana).
- Cribado incompatibilidad
Rh (1ª visita).
- Test de coombs indirecto a mujeres Rh negativas (1º
y 24-28 semanas).
- Administración sistemática de Ig anti D a
las mujeres Rh negativas (28-34 semanas).
- Ecografía en el primer trimestre.
-
Cribado de infecciones de transmisión vertical: 1ª visita (lúes,
rubéola, toxoplasma,VIH) y principio del 3º trimestre: Hepatitis B
(ésta se hará en el primer trimestre en mujeres de riesgo).
-
Cribado de diabetes gestacional a toda mujer en la semana 24-28 ó en la
primera visita en mujeres de riesgo.
- Cribado para Streptococcus agalactiae
grupo B (semana 36).
- Información sobre diagnóstico prenatal
de cromosopatías (marcadores bioquímicos 1º y 2º trimestre
y técnicas invasivas.
- Toma de TA en todas las visitas.
- Auscultación
del latido fetal mediante doppler a partir de la 10-12 semana, en todas las visitas
-
Actualizar inmunización antitetánica.
- Reevaluación del
riesgo obstétrico en cada visita.
- Valorar hábitos saludables
en cada visita.
- Explorar dudas y temores en cada visita.
- Fomentar la
lactancia materna.
Tampoco debemos olvidar que el seguimiento del embarazo
no acaba con el parto siendo importante también la atención en el
puerperio, entendiendo como tal el período de tiempo que se extiende desde
el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación
y tiene una duración aproximada de 40 días.
Objetivos en la atención
al puerperio en Atención Primaria:
- Promover y no interferir yatrogénicamente
la lactancia materna.
- Promover la recuperación física y psíquica
de la mujer.
- Detección precoz y tratamiento de las complicaciones
puerperales.
- Visita puerperal domiciliaria en los primeros 10-12 días
siguientes al parto, haciendo especial hincapié en los embarazos de riesgo
físico y psicosocial.
- Consejo sobre planificación familiar.
Josefa,
de 42 años, pide un volante para una revisión ginecológica
porque nunca se ha hecho ninguna, y escuchó en un programa de televisión
que es importante hacerla aunque se encuentra bien y no nota ninguna molestia.
Tiene pareja estable y dos hijos
Entramos en el campo de la detección
precoz de cánceres ginecológicos.
Prevención
del cáncer de cérvix
Aunque el cáncer de cérvix
es el segundo cáncer femenino en frecuencia en la población mundial,
en España tiene una incidencia muy baja (5,9 casos por 100.00 mujeres).
Tiene también una tasa bruta de mortalidad baja 2,9 por 100.00 mujeres
en el año 2000 (0,3 por ciento de todas las muertes en mujeres).
El
test de Papanicolau, o citología cervicovaginal, sigue siendo la prueba
más utilizada y apropiada para el cribado de las lesiones precursoras de
cáncer cervicouterino.
A la hora de realizar una citología
es un buen momento para realizar también una exploración del aparato
genital.
- Inspección de genitales externos prestando especial atención
a la presencia de leucorrea, prolapsos, desgarros o neoformaciones.
- Inspección
vaginal y de cuello uterino con la introducción del espéculo vaginal
(preferiblemente sin lubrificación previa para evitar interferencias en
el resultado de cultivos o citologías). Se visualiza el aspecto del cuello
uterino, y se detecta la existencia de pólipos. Realizar la triple toma
y al retirar el espéculo se explora fondo de saco y cavidad vaginal.
-
Tacto vaginoabdominal: tamaño (miomas), consistencia, movilidad, anteversión
o retroversión uterina y estado de los anejos (no hacerlo antes de la triple
toma).
4.9.1.2. Recomendaciones para el despistaje del Cáncer
de cérvix (Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la
Salud - PAPPS-, semFyC 2003).
- Se recomienda el Test de Papanicolau en
toda mujer sexualmente activa y con cuello uterino, entre 35 y 65 años,
con una periodicidad anual entre los dos primeros tests y posteriormente cada
3-5 años.
- En las mujeres mayores de 65 años y sin citología
en los últimos 5 años se les realizarán dos citologías
con una periodicidad anual no siendo preciso volver a repetirlas en caso de ser
normales.
- Es importante la búsqueda activa de mujeres de riesgo (promiscuidad
sexual, bajo nivel socioeconómico, ETS, portadoras de VIH, patologías
previas).
Consejos para realizar una buena citología (Figuras
1 y 2).
- Realizarla durante el período intermenstrual
- Abstinencia
coital y de lavados vaginales las 24 horas previas.
- Ausencia de medicación
tópica vaginal al menos una semana antes de la citología.
- Introducir
el espéculo limpio y seco .
- Antes de la obtención del frotis
escribir el nombre de la paciente en la zona de cristal esmerilado del portaobjetos.
Se realizan tres tomas:
o Fondo de saco vaginal con el extremo de la espátula
especial para citología, extendiendo la toma perpendicularmente al eje
longitudinal del porta.
o Hocico de tenca raspando con la espátula la
superficie circular del mismo, se extiende de la misma forma que la anterior.
o
Orificio cervical con una torunda de algodón o cepillo endocervical, haciendo
un giro de 360º. Se extiende en sentido circular.
- Fijar la muestra
pulverizando a unos 20 cm. con aerosol fijador.
En la experiencia diaria,
resulta útil explicarle a la mujer en qué consiste la prueba con
un lenguaje sencillo y asequible: "esta prueba nos va a servir para detectar
cánceres de la parte baja de la matriz". Es aconsejable enseñarles
asimismo una espátula y una escobilla y rozarles con ellos su mano para
quitarles el miedo a la prueba. También les tranquiliza saber lo que le
estamos haciendo: "ahora estoy palpando su útero e intentando localizar
sus ovarios".
Se remitirán a Especializada todas aquellas mujeres
que presenten anomalías citológicas.
Prevención
del cáncer de endometrio
El cáncer de endometrio constituye
el tercer cáncer en frecuencia en la mujer con una tasa bruta de mortalidad
de 2,42 por 100.000 mujeres en el año 2000.
Su síntoma más
habitual es el sangrado atípico tanto en mujeres postmenopáusicas
como premenopáusicas.
- No existen evidencias para recomendar el
cribado sistemático en mujeres asintomáticas.
- Se recomienda
dar consejo apropiado, al menos una vez, a las mujeres postmenopáusicas
para que consulten ante cualquier sangrado vaginal.
Toda metrorragia peri o
postmenopáusica debe ser derivada de forma preferente a un servicio de
atención especializada con el fin de descartar un cáncer de endometrio.
Isabel,
de 32 años, solicita directamente volante para el ginecólogo y al
preguntarle la razón contesta que tiene picores y aumento del flujo desde
hace unos días
¿Exagerada esta consulta? Todavía se
plantea en ocasiones, e incluso a veces la mujer se dirige a un servicio de urgencias
hospitalario. Una vez explicado a la paciente, que lo que interesaba era descartar
una infección vaginal y aceptado (sorprendida y gratamente) por ella se
le tomó un exudado vaginal quedando pendiente de ser avisada telefónicamente
con el resultado para nueva valoración y ajuste de tratamiento.
- Ante
una paciente con vaginitis debe obtenerse una muestra del flujo vaginal para realizar:
un exudado en fresco, tinción de Gram, pH vaginal y/o cultivo.
- Si
se obtiene un diagnóstico bacteriológico se iniciará tratamiento
específico.
- De no ser posible realizar un frotis o tinción
se realizará tratamiento empírico según la sintomatología.
El
despistaje y tratamiento inicial de una vaginitis no complicada no debería
acabar en un servicio especializado.
Mª Luisa, de 52
años, solicita un volante para el ginecólogo porque tiene sofocos
desde hace unos meses y quiere saber si tiene que tomar algo para la osteoporosis
Entramos
en el campo de la atención a los trastornos del climaterio uno de los más
controvertidos y medicalizado de los últimos años debido, en parte,
al aumento de la esperanza de la vida de las mujeres (se sitúa en los 81
años en nuestro país, lo que supone que cuando la mujer llegue a
la menopausia se espera que viva unos 30 años más) así como
las características de márqueting, fomento del consumo y medicalización
de la sociedad en la que nos desenvolvemos.
Aclaración de términos:
-
Climaterio: Etapa de transición desde una fase de actividad ovárica
hacia otra de reposo. La OMS la sitúa entre los 45 y 64 años.
-
Perimenopausia: Etapa de la vida de la mujer en la que aparecen las primeras manifestaciones
clínicas y hormonales de fallo ovárico hasta 1 ó 2 años
después de la última menstruación.
- Menopausia: Cese
permanente de la menstruación que se confirma tras su ausencia total durante
12 meses (o más de 6 meses con sintomatología climatérica
y FSH >40 UI /L). La edad media de aparición de la menopausia en España
es de 50 ± 2 años.
- Menopausia precoz: la que aparece en las
mujeres < 40 años.
Las principales manifestaciones clínicas
asociadas al cese de la menstruación según la evidencia disponible
son las siguientes:
o Trastornos vasomotores (sofocos).
o Atrofia urogenital
que puede producir dispareunia, micción imperiosa y poliuria.
o Disminución
de la masa ósea.
La mayoría de los estudios indican una disminución
de la prevalencia de la depresión en esta etapa; asimismo, tampoco existe
base científica para asociar directamente el climaterio con el riesgo para
las enfermedades cardiovasculares.
Abordaje e intervención en el Climaterio
desde Atención Primaria:
- Informar a la mujer sobre
la naturaleza de los cambios que se van a producir durante el climaterio teniendo
en cuenta que no siempre van a precisar tratamiento.
- Dieta: asegurar una
ingesta adecuada de Calcio (1.200 mg./d en premenopáusicas y 1.500 mg./d
en posmenopáusicas) sobre todo a partir de derivados lácteos.
-
Favorecer la práctica de ejercicio físico (andar 3-4 Km./día
a paso rápido, natación, gimnasia de mantenimiento).
- Informar
del riesgo de embarazos no deseados durante los 12 primeros meses de amenorrea
comentando y asesorando sobre los distintos métodos anticonceptivos.
-
Insistir en el abandono del consumo de tabaco.
- Identificar mujeres de riesgo
de osteoporosis. No está indicado el cribado selectivo en la población
general de las mujeres climatéricas pudiendo estar justificado el de las
mujeres mayores de 65 años si se asocian a otros factores de riesgo.
-
Detección precoz de procesos prevalentes en esta etapa de la vida, especialmente
cáncer de mama y otros cánceres ginecológicos, no olvidarse
de interrogar sobre la existencia de metrorragias (susceptibles de derivación
preferente al nivel especializado).
Además ¿debemos darle algún
tratamiento a Mª José?.
- El tratamiento hormonal con estrógenos/gestágenos
durante la menopausia sólo está justificado en mujeres con síntomas
vasomotores y urogenitales que, por su intensidad o frecuencia, puedan repercutir
su calidad de vida y no responden a otros tratamientos. Su uso controlado, se
aconseja durante un período no superior a 5 años.
- No hay evidencias
de la eficacia de los fitoestrógenos en el tratamiento sintomático
de la menopausia ni datos sobre su seguridad a largo plazo.
- No está
justificado el tratamiento con estrógenos y progesterona para la prevención
del riesgo cardiovascular, la demencia ó los problemas psicológicos.
-
El tratamiento preventivo de la osteoporosis en mujeres sin antecedentes de fractura
consiste en la promoción de estilos de vida saludables (comentados anteriormente).
Los
cambios fisiológicos que ocurren en la mujer durante el climaterio necesitan
ser atendidos mediante una labor de educación sanitaria e información
que puede y debe prestarse fundamentalmente en Atención Primaria.
Mujer
de 72 años con prurito vulvar y dificultad para las relaciones sexuales
El
prurito vulvar es una causa frecuente de consulta de las mujeres ancianas, cayendo
muchas veces en el error de atribuirlo a atrofia genital sin más. No está
de más recordar las distintas causas de prurito en mujeres de estas edades:
-
Infección de vagina (diagnóstico: toma de exudado vaginal).
-
Infecciones del tracto urinario (diagnóstico: urocultivo).
- Prolapso
genital (diagnóstico: exploración).
- Carcinoma de vulva: es
el cáncer del aparato genital con mayor intervalo entre la aparición
de la sintomatología y su diagnóstico, a pesar del fácil
acceso a la vulva. Esta demora es debida bien a la falta de exploración
o por establecer un diagnóstico erróneo. La administración
de tratamientos tópicos que alivian temporalmente la sintomatología
son también causa de diagnóstico tardío.
Toda mujer que
acuda a consulta con molestias en la vulva debe ser explorada meticulosamente
y derivada a nivel especializado en caso de prurito persistente de etiología
no aclarada o presencia de lesiones sospechosas.
- Tratamiento antibiótico:
Penicilina o Tetraciclina durante un mes y repetir la citología.
-
Extracción del DIU, tratamiento con antibióticos, repetir en un
mes la citología y si se elimina la infección volver a insertar
un DIU.
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