Atención
a la mujer:
Alteraciones del ciclo menstrual
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
CÓMO EVALUAR
UNA
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Anamnesis
Debe
realizarse de forma secuencial, recogiendo siempre como han sido los ciclos previos
y una información detallada que nos oriente atendiendo a los distintos
epígrafes que detallamos a continuación:
- Descripción
del patrón de sangrado: frecuencia, cantidad (valorado por el uso de compresas
o tampones), duración, presencia de coágulos, sangrados intermenstruales,
coitorragía. Es recomendable elaborar un calendario menstrual.
- Otros
síntomas menstruales acompañantes: dolor, dispareunia, síndrome
premenstrual y síntomas generales.
- Tratamientos previos por meno-metrorragias:
tiempo de uso, efecto.
- Toma de fármacos: diversos fármacos
pueden producir alteraciones del sangrado como los anticonceptivos orales combinados,
los progestágenos, los anticoagulantes, tranquilizantes y quimioterápicos.
Otra causa a tener en cuenta es el DIU.
- Historia ginecológica: edad
de la menarquia, historia obstétrica, anticoncepción, deseo futuro
de fertilidad, última citología y cirugía ginecológicas
previas.
- Historia médica: investigar trastornos hematológicos,
tratamientos actuales, historia familiar, tiroidopatías, diabetes, trastornos
hematológicos, antecedentes familiares de cáncer de colon y cáncer
de endometrio.
Exploración física
El
primer paso en la exploración de una paciente con sangrado ginecológico
es evaluar la posible repercusión hemodinámica, inspeccionando piel
y mucosas, la frecuencia cardíaca y tensión arterial. Se debe realizar
una exploración general orientada según los hallazgos de la anamnesis
y, si se considera necesario, se completará con un examen de los genitales
externos, visualizando el cérvix uterino para descartar la presencia de
pólipos en el orificio cervical externo u otras lesiones.
Pruebas
complementarias
Deben orientarse según los hallazgos
de la anamnesis y la exploración. Las pruebas básicas son el test
de embarazo y un hemograma para evaluar el impacto del sangrado sobre el estado
general, y determinación de hierro y ferritina si se sospecha anemia y/o
ferropenia. La citología se realizará con el objetivo de descartar
patología cervical, sobre todo en caso de sangrados no cíclicos,
y siempre que haya síntomas o signos de alarma de cáncer de cervix
como la coitorragia.
Si se sospecha coagulopatía, se solicitará
estudio de coagulación. Esta prueba es muy importante en adolescentes,
ya que entre el 12-33 por ciento de las menorragias en este grupo de edad se relacionan
con alteraciones de la coagulación (hasta un 25 por ciento si la hemoglobina
es menor de 10 mg y un 50 por ciento si se establece desde la menarquia), siendo
la más frecuente la púrpura trombopénica idiopática
y la enfermedad de Won Willebrand. La TSH y la prolactina deben incluirse en el
estudio si hay sospecha de endocrinopatía. Si está indicado evaluar
el espesor de la pared endometrial la ecografía transvaginal es el método
de elección. Esta técnica detecta los pólipos y miomas con
una sensibilidad del 80 por ciento y un especificidad del 69 por ciento. En pacientes
premenopáusicas, el valor de corte del espesor endometrial no está
aún del todo definido. Se considera que el valor máximo puede ser
de 12 mm en la etapa proliferativa. En pacientes postmenopáusicas, se considera
anormal un espesor endometrial mayor de 5 mm. Un metanalisis de 35 estudios mostró
que en mujeres posmenopáusicas un espesor endometrial mayor de 5 mm tiene
una sensibilidad del 92 por ciento para detectar enfermedad endometrial y del
96 por ciento para detectar cáncer de endometrio. La utilidad de la ecografía
transvaginal es mayor en mujeres menopáusicas que en mujeres premenopáusicas,
ya que el endometrio normal presenta de forma fisiológica importantes variaciones
en su grosor. Los criterios para solicitar una ecografía trasvaginal en
mujeres con sangrado anormal se recogen en las distintas guías, y se basan
en la edad de la mujer -mayor de 40 años- junto con la presencia de alguno
de los factores de riesgo de cáncer de endometrio. Datos del estudio de
Fraquhar et al. publicado en 1999 obtienen un aumento del riesgo de cáncer
de endometrio en mujeres nulíparas con historia de infertilidad (OR 3,6
IC95 por ciento1,3-9,9), edad mayor de 45 años (OR 3,1 IC95 por ciento
1,5-6,1), con un peso mayor de 90 kilos (OR 5,5 IC 95 por ciento 2,9-10,6), historia
familiar de cáncer de endometrio (OR 5,8,IC95 por ciento 1,1-28,6) y de
cáncer de colon (OR 5 IC95 por ciento 1,3-19,1). El riesgo está
también aumentado en mujeres con ovario poliquístico y aquellas
que están en tratamiento tamoxifeno.
En algunos casos se puede necesitar
completar el estudio con técnicas como la biopsia endometrial, la histeroscopia,
y el legrado diagnóstico/terapéutico.
CÓMO
EVALUAR
UNA AMENORREA
Anamnesis
Interesa
conocer el antecedente de pubertad retrasada en la familia, de enfermedades sistémicas,
de anorexia nerviosa, los tratamientos recibidos, el consumo de anticonceptivos
y la fecha de finalización de los mismos, los antecedentes menstruales
y obstétricos, la dieta, la actividad física y deportiva, la actividad
sexual y la presencia de síntomas concomitantes.
Exploración
física
Se valoraran los genitales externos y de
los caracteres sexuales secundarios (mamas, vello axilar y pubiano), signos de
virilización, de deficiencia estrogénica y de endocrinopatías,
si se sospecha una causa concreta se realizará el estudio pertinente.
Pruebas
complementarias
El estudio de una amenorrea se puede
estructurar en tres pasos:
Primer paso
Se debe descartar siempre
un embarazo, aunque la paciente asegure que no ha mantenido relaciones sexuales,
con la determinación de la beta HCG.
Segundo paso
Test
de gestágenos. Debe realizarse sólo si el test de embarazo es negativo.
Consiste en dar 10 mg de acetatato de medroxiprogesterona oral o 300 mg de progesterona
natural micronizada durante 5 días. La prueba se considera positiva si
se produce un sangrado entre los 4 y 14 días tras suspender la progesterona.
Esto indica que el eje hipotálamo-hipófisis-ovario está integro,
el conducto genital permeable y el nivel de estrógenos es el adecuado.
Se tarta de ciclos anovulatorios con nivel adecuado de estrógenos. La causa
más frecuente el ovario poliquístico. La prueba se considera negativa
cuando no se produce el sangrado, lo que ocurre cuando los niveles de estrógenos
son bajos. La causa más frecuente es la insuficiencia gonadal de la menopausia.
Si
el test de gestágenos ha sido positivo, los antecedentes y el examen clínico
nos orientarán al diagnóstico. En las situaciones de estrés,
cambios bruscos de peso/ejercicio extremo que ocasionan un trastorno aislado,
la prueba de la progesterona es diagnóstica y terapéutica, no requiriendo
la paciente estudios posteriores. En mujeres con ciclos anovulatorios frecuentes
que presentan obesidad, hirsutismo y hay alta sospecha de ovario poliquístico
se deben solicitar LH, FSH, testosterona, DHEA-S y 17OH progesterona y valorar
realizar una ecografía pélvica.
El síndrome del Ovario
Poliquístico (SOP) se caracteriza por la presencia de oligo o amenorrea,
infertilidad debida a anovulación y obesidad. Según la conferencia
de consenso de Rotterdam de octubre 2003 para diagnosticar un SOP se deben cumplir
2 de los siguientes 3 criterios diagnósticos: oligo o anovulación,
signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenemia e imagen en la
ecografía transvaginal de ovarios poliquísticos con presencia de
12 o más folículos en cada ovario menor de 10 mm y volumen ovárico
aumentado por encima de 10 mm (estos criterios no afectan a mujeres que toman
ACO porque la morfología ovárica se modifica y son válidos
con que un sólo ovario cumpla los criterios) y haber excluido otras patologías
(hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de andrógenos,
síndrome de Cushing).
Será importante descartar el hipogonadismo
hipogonadotrópico mediante una determinación de FSH y E-2 basal.
También es importante realizar para asegurar el diagnóstico una
determinación basal de LH. Se calcula que el 95 por ciento de las pacientes
con un SOP presenta una inversión del cociente FSH/LH. Como se ha visto,
es fundamental excluir otras patologías con presentaciones clínicas
similares. La exclusión de la hiperplasia adrenal congénita por
déficit no clásico de 21 hidroxilasas se puede realizar con una
determinación basal por la mañana de 17 OH-Progesterona.
Si
la paciente presenta trastornos del ciclo y galactorrea, se debe solicitar TSH
y prolactina. Hasta un 10 por ciento de las mujeres en amenorrea presentan concentraciones
elevadas de prolactina. Valores superiores a 20 ng son significativos y pueden
ser secundarios a múltiples causas: si están por debajo de 100 ng/ml,
generalmente estaremos ante una causa de hiperprolactinemia idiopática
o farmacológica, si está entre 100 y 200 ng/ml, se debe contemplar,
además de las anteriores, la posibilidad de afectación hipotalámica:
si es superior a 200 ng/ml probablemente estamos ante un adenoma hipofisario.
Cuando el valor de prolactina es mayor de 100 ng/ml se debe solicitar un estudio
de imagen TAC o RNM.
La amenorrea puede ser síntoma del hipotiroidismo
y con menor frecuencia del hipertiroidismo.
Tercer paso
Test
de estrógenos y gestagenos. Se administra 1,25 mg de estrógenos
conjugados vía oral durante 3 semanas y 10 mg de acetato de medroxiprogesterona,
o 300 mg de progesterona natural micronizada, los últimos 7-10 días.
Si se produce sangrado la semana siguiente a terminar el tratamiento es que hay
un déficit estrogénico (anovulación crónica por ausencia
de estrógenos), si es negativo se debe a un defecto en la vía de
salida, como el síndrome de Asherman.
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