Atención a la mujer:
Alteraciones del ciclo menstrual

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En las hemorragias uterinas debemos inicialmente diferenciar entre las causas funcionales y las orgánicas.

Comenzaremos descartando un embarazo, causas iatrogénicas y ginecológicas y posteriormente, evaluando enfermedades sistémicas, como ya se ha indicado anteriormente. Completada esta fase, por exclusión, diagnosticaríamos una causa funcional. Para ello siempre se debe tener en cuenta la edad de la mujer y la presencia de peri y postmenopausia.

ADOLESCENTES

Las alteraciones del ciclo son frecuentes debido a una incompleta maduración del eje hipotálamo-hipofisis-ovario, que se produce habitualmente entre los 18 y 24 meses tras la menarquia, aunque puede retrasarse entre 2 y 5 años. El 80 por ciento de los ciclos son anovulatorios en los 2 primeros años y la mayoría de los sangrados se explican por anovulación.

El 95 por ciento de las HUA son disfuncionales. Otras causas de anovulación pueden no ser fisiológicas como el hiperandrogenismo, las disfunciones hipotalámicas (anorexia, ejercicio), endocrinopatías y fallo ovárico prematuro.

MUJERES EN EDAD FÉRTIL

Para realizar un adecuado abordaje es necesario evaluar si el patrón de sangrado se ajusta a un patrón cíclico o no. Al hablar de hemorragias con ciclos conservados nos referimos a polimenorreas, hipermenorreas y sangrados intermenstruales.

a) En casos de hemorragias con ciclos conservados, es lícito realizar un ensayo terapéutico asumiendo, si no hay datos en la exploración o anamnesis, que se trata de una hemorragia disfuncional. La conducta diagnóstica debe adaptarse a las características de cada paciente y al tipo de HUD. Un factor determinante en la exhaustividad del estudio es la edad de la paciente, puesto que la probabilidad de una neoplasia y por tanto la necesidad de descartarla es muy baja por debajo de los 35 años. La sospecha de malignidad debe contemplarse en mujeres mayores de 40 años, obesas o con alteraciones crónicas de la ovulación. La probabilidad de encontrar alguna patología endometrial en pacientes por debajo de los 40 años es menor del 1 por ciento si los ciclos son regulares y, por tanto, en este tipo de pacientes no está justificado el estudio histológico.

En el caso de que el tratamiento no controle la hemorragia en dos o tres ciclos, o que exista seria repercusión hemodinámica (hemoglobina inferior a 10 gramos) se derivará a ginecología por sospecha de HUD orgánica. Se ha de valorar igualmente la derivación en caso de que la paciente tenga los factores de riesgo de cáncer de endometrio descritos anteriormente.

Si la hipermenorrea es secundaria leiomiomas, se deben tratar los síntomas y se ha de realizar cirugía (miomectomia o histerectomía) si hay fracaso del tratamiento médico para controlar el sangrado, presenta anemia recurrente, trastornos por compresión vesical o el mioma es pediculado.

El sangrado intermenstrual ocurre durante la ovulación cuando el nivel de estrógenos cae y en general no requiere tratamiento. Se debe descartar la insuficiencia estrogénica como la que se observa por el uso de ACO, cervicitis, vulvovaginitis y embarazo.

b) Si presenta hemorragias acíclicas se aconseja derivar a ginecología para estudio endometrial.

MUJER MENOPÁUSICA

En la mujer menopaúsica se presentan una serie de trastornos menstruales que se pueden resumir en tres fases.

Inicialmente se produce un acortamiento del ciclo por disminución de la fase folicular (20-24 días) y es normal que pueda tener dos menstruaciones en el mes. En esta fase se mantienen lo niveles de estrógenos a costa de un aumento de FSH.

Posteriormente se produce una caída mayor de los niveles de estrógenos, que son insuficientes para desencadenar un pico preovulatorio de LH. La consecuencia son ciclos anovulatorios más largos y el sangrado menstrual suele ser más intenso y duradero. En esta fase se produce un hiperestronismo relativo al no poder ser neutralizada la acción de los estrógenos por la progesterona; y el endometrio prolifera excesivamente por lo que se produce una hemorragia anormal y excesiva. A medida que transcurre el tiempo, la reducción progresiva de la producción estrogénica conducirá a la instauración, primero temporal y posteriormente definitiva, de la amenorrea. Sigue incrementándose el nivel de FSH, de mane-ra que se invierte el cociente FSH/LH.

Para la correcta clasificación de la hemorragia debe valorarse el calendario menstrual durante al menos dos ciclos. Si el sangrado no se ajusta a ningún patrón cíclico, estaremos en presencia de una metrorragia, que deberá ser estudiada en un servicio especializado para descartar sin demora una enfermedad orgánica. Si, por el contrario, la anamnesis permite descartar de forma razonable esta posibilidad, el tratamiento estará indicado con los siguientes objetivos: controlar el sangrado, prevenir las recidivas y corregir la anemia, en caso de haberla. Cuando el sangrado sea de difícil clasificación o la respuesta al tratamiento no sea la esperada (por ejemplo, si no se obtiene mejoría tras dos ciclos de tratamiento), deberá plantearse estudio endometrial.

En el caso de mujeres en amenorrea, si la edad y la clínica hacen sospechar menopausia, no es necesario continuar el estudio; si hay dudas, se determina la FSH los valores superiores a 40 U/ml son sugestivos de insuficiencia ovárica.

MUJER POSMENOPÁUSICA

Todo sangrado tras un año de amenorrea debe ser remitido para estudio a ginecología.

 

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