Atención a la mujer:
Alteraciones del ciclo menstrual

MANEJO TERAPÉUTICO

El tratamiento se basa en la edad y en el tipo de hemorragia, y debe abarcar tanto el tratamiento de la causa como el tratamiento de los síntomas. Es por ello que la opción terapéutica también dependerá de la repercusión hemodinámica que haya ocasionado el sangrado uterino anormal.

De acuerdo con las más recientes guías de práctica clínica, los médicos de familia deberían realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico antes de solicitar la valoración de la paciente por el ginecólogo. En las HUA o amenorreas de causa orgánica el tratamiento a instaurar será el tratamiento de la causa.

Los factores que influyen en la elección del tratamiento son la presencia de ciclos ovulatorios o anovulatorios, la necesidad de contracepción, las preferencias de la paciente y las contraindicaciones de los distintos tratamientos.

De forma general, si existe alteración de las cifras de hemoglobina se debe realizar tratamiento con hierro oral hasta su normalización y posteriormente, si precisa, durante las menstruaciones.

La intervención terapéutica de estas patologías precisa, según los casos, de tratamientos hormonales, no hormonales o quirúrgicos. El abordaje diagnóstico, terapéutico y las indicaciones de derivación de los distintos motivos de consulta se recogen en las Figuras 1, 2 y 3.

HORMONALES

- Gestágenos: añadir un gestágeno los últimos 10 días de cada ciclo, para contrarrestar el hiperestronismo producido en los casos de anovulación y así controlar el ciclo. Es una pauta ampliamente utilizada en el tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, a pesar de no haber ensayos clínicos comparándolo con placebo, y de que los ensayos controlados aleatorios (ECA) que los comparaban con fármacos como el danazol, los AINES o el ácido tranexámico no han demostrado su eficacia en el tratamiento de la menorragia en mujeres con ciclos ovulatorios. Quedan relegados al tratamiento de los trastornos asociados a los ciclos anovulatorios.

Los fármacos utilizados son el acetato de medroxiprogesterona y el acetato de noretisterona a dosis de 10 mg/día o la progesterona natural micronizada vía oral a dosis de 200-300 mg/día, pautados en la segunda fase del ciclo durante 10 días (16º-25º). Existe otra pauta, que es mantenerlo 21 días (5º-26º), que se ha mostrado eficaz en un ECA en la reducción del sangrado en mujeres con menorragias ovulatorias, aunque sólo el 22 por ciento de ellas optaron por la continuidad del tratamiento.

Los gestágenos, en dosis de 15 mg/d de noretisterona o 30 mg/d de acetato de medroxiprogesterona durante 3 semanas, son útiles para el tratamiento urgente de la menorragia prolongada.

- DIU Liberador de Levonorgestrel: actúa produciendo atrofia endometrial y espesando el moco cervical. Es un tratamiento efectivo en la reducción del sangrado menorrágico con buena tolerancia. Tiene efecto contraceptivo y su acción dura 5 años, por lo que es una solución a largo plazo para el problema de las hemorragias.

- Estrógenos y progestágenos: los anticonceptivos orales combinados se utilizan para controlar el sangrado y son de elección en aquellas mujeres con deseo contraceptivo en las que estén indicados. Sólo se ha realizado un ECA con un tamaño muestral pequeño para estudiar su efectividad en la HUD, mostrando reducción significativa del sangrado. Tienen la ventaja, además, de mejorar la dismenorrea y proporcionar contracepción.

En mujeres perimenopáusicas con sintomatología climatérica son útiles como tratamiento de mantenimiento preparados que combinan estrógenos y gestágenos no anticonceptivos (terapia hormonal sustitutiva).

- Otros tratamientos: Danazol, gestrinona y análogos de la GnRH. Son eficaces para reducir la cantidad de sangrado, pero presentan efectos secundarios que limitan su uso a largo plazo. La hemorragia se repite tras el cese del tratamiento y su principal aplicación consiste en el tratamiento temporal mientras se adopta una decisión sobre el tratamiento posterior o como preparación a la cirugía.

TRATAMIENTO
NO HORMONAL

- Hemostáticos y antifibrinolíticos: deprimen la actividad fibrinolítica al inhibir la activación del plasminógeno. Se planteó que podrían aumentar el riesgo de enfermedad trombogénica, pero estudios a largo plazo realizados en Suecia demostraron que la incidencia de trombosis en mujeres tratadas con ácido tranexámico es comparable con la frecuencia espontánea de trombosis en las mujeres.

El acído tranexámico se puede utilizar a dosis de 500 mg i.v. o i.m. cada 8-12horas o 2-3 comprimidos/8-12 horas. Está indicado tanto en las hemorragias agudas para controlar el sangrado como en las pacientes que presentan hipermenorrea o menorragias. En el último caso se pautan los tres primeros días de hemorragia a dosis de 2 comprimidos cada 8 horas.

El ácido aminocaproico se pauta a dosis 1 ampolla v.o. o i.v. cada 4-6 horas o solución 15 ml /6 horas.

- Inhibidores de las prostaglandinas: se ha demostrado una reducción en las pérdidas sanguíneas en ECA que evalúan cuando se toman durante la menstruación y una disminución de la dismenorrea.

Se pautan del primer al tercer día de la hemorragia y son los derivados del ácido fenilpropinoico (Ibuprofeno 400-600/8-12 horas, ketoprofeno 50 mg/6-8 horas, naproxeno 500 mgr/ 8-12 horas) y del ácido Mefenámico 500 mgrs/8 horas.
Los antifibrinolíticos y los AINEs (por este orden) son más eficaces en las pérdidas sanguíneas de las mujeres ovuladoras y con hemorragias abundantes.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Histeroscopia quirúrgica: si durante la histeroscopia diagnóstica se ha visualizado patología endometrial concreta.
- Ablación endometrial: en ausencia de patología orgánica o cuando han fracasado otros tratamientos médicos o bien están contraindicados.
- Legrado uterino: es la forma más rápida de detener la hemorragia aguda, aunque no es el procedimiento de elección. Se ha de realizar en función del estado general y de las cifras de hemoglobina.
- Histerectomía: es el último recurso terapéutico. Está indicada en la hemorragia uterina importante, que no cede con los tratamientos anteriores.

 

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