Novedades en riesgo cardiovascular:
Evaluación y tratamiento del riesgo cardiovascular en el anciano

últimas novedades

- En junio de 2003, se publicó en el European Heart Journal el proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), que consiste en una estimación de riesgo de mortalidad cardiovascular, basada en una cohorte de doce países europeos, que incluye 205.178 personas, siendo el método de cálculo de riesgo recomendado por la Guía Europea de Prevención Cardiovascular. Como novedades, aporta dos tipos de tablas de riesgo distintas para países de bajo y alto riesgo, mide mortalidad cardiovascular a diez años en contraposición a las anteriores de 1998 que estimaban riesgo coronario total, no contempla la diabetes mellitus, situación clínica que se considera directamente de alto riesgo cardiovascular, y considera paciente de alto riesgo si es mayor o igual al 5 por ciento a los 10 años.

Las tablas de riesgo del SCORE son válidas para personas de 40 a 65 años, lo cuál se considera una limitación importante en la práctica clínica habitual, ya que no incluye ancianos mayores de 65 años.

Además, éste es el método de cálculo de riesgo recomendado por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC), en su adaptación a España de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular.

- El estudio SAGE, todavía no publicado, incluye a 893 pacientes de 65-85 años que han sufrido un infarto de miocardio y presentan al menos tres minutos de isquemia miocárdica medida mediante monitorización ambulatoria de ECG durante 48 horas. En el estudio, se compara el tratamiento con atorvastatina 80 mg frente a pravastatina 40 mg durante un año en el descenso de la duración de estos episodios de isquemia miocárdica. Resultados preliminares demuestran una reducción significativa del periodo total de isquemia, además de incrementarse el número de pacientes libres de la misma. La seguridad y tolerancia en ambos grupos fue similar. No ha logrado reducir la aparición de eventos coronarios mayores, aunque este era un objetivo secundario del estudio. Curiosamente en el Treatment of Myocardial Ischemia Study, cuyo diseño es parecido, el tratamiento intensivo, en pacientes menores de 85 años con cLDL basal menor de 120 mg/dl, con atorvastatina frente al convencional con lovastatina no redujo los episodios de isquemia ambulatoria ni de angina.

- En el mes de abril de 2005, se publica en el Diabetes Care un artículo de prevalencia y predicción de riesgo cardiovascular del Síndrome Metabólico (SM) en pacientes ancianos; así en 2175 pacientes mayores de 65 años que participaron en el Cardiovascular Health Study (CHS), la prevalencia del SM con criterios de ATP III y de la OMS fue del 28,1 por ciento y del 21 por ciento respectivamente. Ambas definiciones concuerdan en el 80 por ciento de los casos. Sin embargo, respecto a la predicción de eventos cardiovasculares (objetivo primario: angina, infarto de miocardio, angioplastia o bypass aortocoronario, ictus o accidente isquémico transitorio), cuando se tienen en cuenta las distintas variables como edad, sexo, historia familiar de infarto, tabaco, colesterol de LDL y cada uno de los componentes del SM, el síndrome metabólico sólo es un factor independiente de riesgo según la definición del ATP III (incremento de riesgo de padecer enfermedad cardiovascular del 38 por ciento), mientras que no lo es según criterios de la OMS.

- El estudio CARDS es el primer ensayo sobre el tratamiento de la dislipemia con una estatina en prevención primaria en diabéticos, incluyó a 2.838 diabéticos con valores de cLDL <160 mg/dl y otros factores de riesgo (tabaco, HTA, nefropatía o retinopatía) tratados con placebo o atorvastatina 10 mg/día durante 3,9 años en el Reino Unido. Se observaron disminuciones significativas en el riesgo de eventos coronarios, de revascularizaciones y de ictus y reducciones no significativas en la mortalidad. El número necesario de pacientes a tratar para evitar un evento (NNT) fue de 24 a los 4 años. Disminuyó el cLDL en un 40 por ciento.

- Se han publicado recientemente dos guías de práctica clínica en diabetes: una la de la Asociación Americana de Diabetes que incluye aspectos para el cribado y prevención de la diabetes. Esta guía disminuye el nivel de glicemia para el diagnóstico de glicemia basal alterada de 110 a 100 mgr/dl e Incluye un apartado especial para ancianos. Además, recomienda controles anuales de HbA1C en los mayores de 45 años con glucemia basal alterada. La otra guía es la actualización al 2005 del GEDAPS, muy utilizada en Atención Primaria, que incluye niveles de evidencia de sus recomendaciones.

- Se ha realizado una revisión Cochrane sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 con insulina en monoterapia frente a la combinación de insulina con fármacos orales. Se revisaron veinte ensayos con 1.811 pacientes y se concluyó que el control glicémico es similar en la insulinización en monoterapia que en la insulinización nocturna combinada con hipoglicemiantes orales, con un menor aumento de peso en este último caso cuando se utiliza metformina.

- La mayoría de los estudios realizados con ácido acetil salicílico en la prevención primaria cardiovascular han sido realizados en varones mayores de 50 años. En un reciente estudio realizado en 39.876 mujeres de 45 o más años, tratadas con 100 mg de ácido acetil salicílico al día o placebo y seguidas durante 10 años, se ha demostrado la reducción de ictus isquémicos, sin incrementarse significativamente los hemorrágicos, pero sin reducción de los infartos fatales o no fatales. En cambio, en el subgrupo de mujeres mayores de 65 años se lograron reducir tanto los ictus isquémicos como los infartos de miocardio. El beneficio era mayor entre las fumadoras.

- Se han publicado los resultados de mortalidad relacionada con el tabaco del estudio de médicos británicos tras 50 años de seguimiento. Se observa que, en promedio, los hombres que no fumaron nunca vivieron 10 años más que los fumadores y que dejar de fumar a los 50 años disminuye el riesgo a la mitad.

- Las recomendaciones del Task Force Americano indican que el cribado mediante ecografía de los aneurismas de aorta abdominal en hombres de 65 a 75 años que fuman o han sido fumadores, con la posterior intervención de aquellos que superan los 5,5 cm, permite reducir la mortalidad específica por los aneurismas. Un reciente estudio en 12.639 hombres daneses de 64 a 73 años, seguidos durante 52 meses, confirma estos resultados. En cambio, en las mujeres los riesgos de morbimortalidad asociados a la cirugía hacen no recomendable dicho cribado.

 

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