Novedades
en riesgo cardiovascular:
Evaluación y tratamiento del riesgo cardiovascular
en el anciano
CASO CLÍNICO
Y REVISIÓN
TEÓRICA
Introducción
Las
enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en España
(35,54 por ciento del total en el año 2001). En personas mayores de 65
años ocasionaron 112.527 muertes en dicho año, lo que supone el
42,1 por ciento del total. El 90,5 por ciento de todas las muertes cardiovasculares
ocurren en mayores de 65 años, lo que es lógico ya que la edad es
un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) de primer orden de tal manera que, con
el paso de los años, aumenta el riesgo para desarrollar una enfermedad
cardiovascular (ECV) y de morir por ella. En el 2001, del total de muertes cardiovasculares
en ancianos el 29,3 por ciento se debieron a enfermedades isquémicas del
corazón el 36,5 por ciento en hombres y el 24 por ciento en mujeres) y
el 30,2 por ciento a enfermedades cerebrovasculares el 28,1 por ciento en hombres
y el 31,7 por ciento en mujeres). Datos del estudio de Framingham nos indican
que el 41 por ciento de los hombres y el 28 por ciento de las mujeres son portadores
de enfermedades cardiovasculares, de las cuales más de la mitad corresponden
a enfermedades isquémicas del corazón.
Además de la
carga de discapacidad y muerte que las ECV ocasionan en el anciano, debemos considerar
una serie de peculiaridades que presentan las personas de estas edades a la hora
del manejo diagnóstico y terapéutico del RCV:
- Algunos FRCV
incrementan su prevalencia con la edad (Tabla
1), por ejemplo la diabetes y otros estados de mala tolerancia a la glucosa,
la hipertensión y la hipertrofia ventricular izquierda. En cambio, el índice
de masa corporal (IMC), el hábito de fumar y el colesterol descienden progresivamente.
No obstante, la probabilidad de coexistencia de varios FRCV se incrementa. Además,
los ancianos están sometidos a muchos más años de exposición
a dichos FRCV.
- Es frecuente encontrar que la enfermedad arteriosclerótica
está presente de manera subclínica en ancianos, lo que es importante
ya que se ha demostrado que la asociación entre algunos FRCV y la ECV se
debilita con la edad (ej. hipercolesterolemia y cardiopatía isquémica).
No obstante, a pesar de reducirse el riesgo relativo asociado a cada FRCV, el
riesgo absoluto de ECV se mantiene muy alto y los FRCV pueden no predecir con
precisión el RCV en estas edades, por lo que debe ajustarse utilizando
una medida objetiva de arteriopatía subclínica que ha demostrado,
en diversos estudios, ser un marcador potente e independiente de ECV y de muerte
cardiovascular.
- Es frecuente la polimorbilidad en ancianos, el 80 por ciento
presentan al menos una enfermedad crónica, siendo diferente la presentación
clínica respecto al joven ya que la respuesta sintomática se modifica
en función de percepciones sociales, actitudinales, sensoriales y la coexistencia
de otras enfermedades.
- Los ancianos suelen estar polimedicados, lo que aumenta
el riesgo de sufrir interacciones medicamentosas. El funcionamiento hepático
y renal, vías de eliminación habitual de fármacos, es menor
que en jóvenes, lo que incrementa el riesgo de que se produzcan efectos
secundarios. En ancianos, es preferible valorar la función renal mediante
el cálculo del aclaramiento de creatinina, ya que al tener menor masa muscular
los valores de creatinina pueden sobreestimarla. Además, la respuesta a
algunos fármacos puede ser diferente debido a modificaciones en la interacción
con los receptores, como la respuesta a ciertos cambios vasomotores, en la cantidad
de agua libre circulante, en las proteínas circulantes o cambios digestivos
que pueden afectar a la absorción.
- Los ancianos suelen tener menor
masa ventricular izquierda, menor distensibilidad de las grandes arterias, mayores
resistencias periféricas, menor frecuencia cardiaca y, en consecuencia,
menor gasto cardiaco.
- La esperanza de vida es menor cada vez que se cumple
un año, por lo que se debe valorar más la calidad y expectativas
de vida que la edad biológica. En estas edades, la modificación
de los estilos de vida parece, a priori, más dificultosa.
Motivo
de Consulta
Ramón es un varón de 71
años que desde que quedó viudo hace unos 3 años ha vivido
solo en su pueblo. Su hija Elena, que es paciente nuestra, ha decidido traérselo
a vivir con ella porque le parece que no puede cuidarse de manera adecuada, a
pesar de que ha mejorado de ánimo desde que está tomando tratamiento
para la depresión (citalopram 20 mg/día) que se puso de manifiesto
tras enviudar. Viene a la consulta acompañado por Elena para que le abramos
la historia clínica y porque necesita una receta del antidepresivo.
Entre
sus antecedentes, refiere que hace años estuvo tomando algo para el colesterol,
pero no recuerda el nombre. Está apendicectomizado y de pequeño
tuvo algo de pleura. No recuerda ninguna otra enfermedad importante. No conoció
a su padre. Su madre falleció a los 85 años de repente, padecía
de la tensión arterial. Sólo tenía un hermano que falleció
de accidente de tráfico a los 36 años. Su única hija, Elena
de 52 años, presenta una hipercolesterolemia límite.
En el
pueblo, hacía una vida sedentaria y seguía una dieta aceptablemente
variada, excepto que no comía prácticamente pescado. Refiere que
fuma 5 cigarrillos al día desde hace más de 20 años, antes
era fumador de unos 10 cigarrillos al día desde que hizo el servicio militar.
Suele tomar un vaso de vino en cada comida y una copita de coñac con el
café después de comer. Ocasionalmente, bebe un par de vinos cuando
va a la taberna del pueblo a jugar al dominó, pero no todos los días.
En
la anamnesis por aparatos sólo destaca un hábito intestinal estreñido
y síntomas urinarios sugestivos de prostatismo.
Al explorarle encontramos:
talla 162 cm, peso 86 Kg, IMC 32.8, TA 168/96 mm de Hg y perímetro abdominal
103 cm. La auscultación pulmonar nos parece normal pero en la cardiaca
aparece un soplo sistólico de predominio en foco aórtico con irradiación
a carótida sin frémito (grado II/VI). Se palpa el hígado
aumentado a unos 4 cm del reborde costal inferior derecho. Se aprecian diversas
lesiones cutáneas en cara, espalda y región torácica anterior
sugestivas de queratosis seborreica y queratosis actínica. Además,
padece alopecia de distribución androgenética y arco corneal bilateral.
Le solicitamos un análisis básico que nos da lo siguientes
resultados: glucemia basal 112 mg/dl, colesterol total 260 mg/dl, triglicéridos
212 mg/dl, colesterol de HDL 38 mg/dl, colesterol de LDL (calculado) 182 mg/dl,
creatinina 1.36 mg/dl (aclaramiento calculado de 60 ml/min), transaminasas normales,
GGT 62 UI/l, sodio y potasio normales. Orina y sedimento normales.
Le indicamos
que nos gustaría confirmar sus cifras de TA, de lípidos y de glucemia
antes de poner tratamiento. En controles realizados en las dos semanas siguientes
por enfermería se encuentra TA 172/94 y 170/96 mm de Hg. A las 4 semanas
se repite el análisis que da los siguientes resultados: glucemia basal
114 mg/dl, colesterol total 258 mg/dl, triglicéridos 180 mg/dl, colesterol
de HDL 40 mg/dl, cLDL (calculado) 182 mg/dl. Solicitamos un ECG que demuestra
criterios de Cornell de Hipertrofia Ventricular Izquierda.
Diagnóstico
Ramón
presenta los siguientes FRCV: obesidad, HTA, hiperlipemia mixta, glucemia basal
alterada, tabaquismo, sedentarimo, síndrome metabólico (ver Tabla
2 para los criterios definitorios).
Una vez llegado al diagnóstico
de los principales procesos que presenta nuestro paciente, debemos realizar una
aproximación al riesgo cardiovascular (RCV), salvo que ya cumpla criterios
de alto riesgo, definidos por: enfermedad cardiovascular presente (coronaria,
cerebrovascular o vascular periférica), diabetes tipo 2 ó tipo 1
con microalbuminuria, o FRCV en forma grave (colesterol total > 320 mg/dl o
cLDL > 240 mg/dl y presión arterial > 180 /110 mm Hg). Por otro lado,
algunas recomendaciones internacionales, como el Adult Treatment Panel III (ATP
III), actualizado en julio de 2004, consideran también de alto riesgo cardiovascular,
además de los reseñados, aquellos con Síndrome Metabólico.
En
el caso de que no presentara ninguno de los criterios anteriores, debemos realizar
un cálculo de RCV, para detectar aquellos pacientes de alto riesgo que,
juntamente con los que ya han presentado una enfermedad cardiovascular, son prioritarios
a la hora de intervenir de forma más enérgica, generalmente con
fármacos, sobre todo en HTA y dislipemia.
El riesgo coronario o cardiovascular
es la probabilidad de presentar una enfermedad coronaria o cardiovascular en un
período de tiempo, generalmente 10 años. Existen dos tipos de cálculo
de riesgo: cuantitativos (nos dan un número que es la probabilidad de presentar
un evento vascular) o cualitativos (en base a la suma de factores de riesgo cardiovascular).
La
forma más habitual de cálculo de riesgo es la utilización
de métodos cuantitativos simplificados o tablas de riesgo. En pacientes
ancianos, sin embargo, debemos tener en cuenta el intervalo de la variable edad,
ya que en la mayoría de las tablas finaliza a los 74 años (ATP III
a los 79 años),y no se podrían aplicar a personas de mayor edad.
Hoy
en día las distintas sociedades científicas españolas involucradas
en la prevención cardiovascular, representadas en el Comité Español
Interdisciplinario para la prevención Cardiovascular (CEIP), han adaptado
a España la Guía Europea de Prevención cardiovascular y han
decidido, por lo tanto, utilizar el SCORE como el método de cálculo
de riesgo cardiovascular, concretamente para medir la mortalidad cardiovascular,
en países de bajo riesgo (Tabla
3).
Sin embargo, este método presenta una serie de limitaciones
importantes que se deben tener en cuenta: 1) El SCORE solamente es válido
para personas entre 40 y 65 años, por lo que no se podría aplicar
de manera lineal en personas mayores de esta edad, como el caso que nos ocupa.
Por esta razón, algunos grupos de trabajo recomiendan, en ancianos, calcular
el RCV con la edad más alta que aparezca en las tablas y asumir que el
verdadero RCV es mayor; 2) mide solamente mortalidad cardiovascular, y no morbilidad;
3) no tiene en cuenta la diabetes, ya que en el Third Joint Task Force, al igual
que en el ATP III, se considera a los diabéticos como de alto riesgo cardiovascular;
4) considera el riesgo mayor o igual al 5 por ciento de mortalidad cardiovascular,
equivalente al > 20 por ciento de riesgo coronario global, sin dar unos argumentos
claros en la publicación original; 5) en pacientes jóvenes, con
varios factores de riesgo, se consideran de alto riesgo si este es mayor o igual
al 5 por ciento al extrapolarlo a la edad de 60 años.
Por otro lado,
en pacientes hipertensos, dado el peso que este factor de riesgo tiene en la enfermedad
cerebrovascular, deberíamos utilizar un método que mida por lo menos
riesgo coronario y, cerebrovascular. Además, no solamente debemos tener
en cuenta los factores de riesgo acompañantes y las cifras de presión
arterial, sino también las lesiones de órgano diana, ya que estas
implican un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad vascular. De ahí
que en hipertensos, la estratificación de riesgo se deba realizar según
las recomendaciones de las Sociedades Europeas de Cardiología e Hipertensión
2003 (Tablas
4 y 5). Debemos destacar que siguiendo estas recomendaciones, la edad se considera
como un factor de riesgo más (por encima de 55 años en varones y
de 65 años en mujeres).
Por lo tanto, a modo de resumen, nuestro
caso clínico cumple criterios de Síndrome Metabólico y por
lo tanto, según el ATP III, sería de Alto riesgo. En el caso de
no aceptar esta recomendación, aplicaríamos los criterios de las
Sociedades Europeas de HTA y Cardiología 2003, dado que presenta cifras
medias de presión arterial de 170/95, otros 4 FRCV (varón > 55
años, fumador, colesterol total > 250 mg/dl + HDL-c < 40 mg/dl y
obesidad abdominal) y LOD (HVI, creatinina de 1.36 mg/dl). Siguiendo estos criterios,
también clasificaríamos a nuestro paciente como de alto riesgo cardiovascular.
En
el paciente anciano, la HTA cobra una especial relevancia por una serie de motivos:
se trata de un FRCV con una prevalencia muy alta en mayores de 65 años;
el alto riesgo cardiovascular que confiere la edad, se magnifica en presencia
de hipertensión; la alta prevalencia de HTA sistólica aislada, en
estas edades, supone un reto añadido ya que el riesgo de la presión
arterial sistólica (PAS) y la presión de pulso es superior al de
la presión arterial diastólica (PAD). De hecho, aunque antiguamente
se consideraba que la elevación de la PAS era fisiológica con la
edad, se ha comprobado que su control, en los mayores de 60 años, reduce
el riesgo de cardiopatía isquémica y de enfermedad cerebrovascular.
Metaanálisis con subgrupos de hipertensos mayores de 80 años,
incluidos en los principales ensayos clínicos, han encontrado beneficios
similares en la morbilidad cardiovascular que en edades anteriores.
Por
otro lado, en ancianos el riesgo cardiovascular es superior al de pacientes más
jóvenes, la presencia de trastornos clínicos asociados es más
frecuente, al igual que la disfunción renal y las enfermedades concomitantes.
Hay
estudios de cohortes que ponen en duda que la hipercolesterolemia sea un FRCV
en ancianos. En el estudio Leyden, realizado en personas de más de 85 años,
se encontró que los valores elevados de colesterol se asociaban a longevidad
al reducirse las muertes por tumores e infecciones. En cambio, en otros estudios
sí se encuentra que la hipercolesterolemia es un FRCV independiente en
ancianos (Metaanálisis de Manolio y de Carlsson, Systolic Hypertension
in the Elderly Program). Se han esgrimido varias razones para explicar estas discrepancias:
-
Supervivencia selectiva: los sujetos hipercolesterolémicos que llegan a
ancianos pueden tener algún tipo de resistencia al desarrollo de la cardiopatía
isquémica.
- En los ancianos existen cambios en la pared arterial, normalmente
una gran cantidad de placa ateromatosa, por lo que podría disminuir la
susceptibilidad a los efectos deletéreos de la hipercolesterolemia.
-
Aquellos ancianos con menores valores de colesterol total podrían presentar
algún proceso crónico subyacente que se asocia a un aumento de muertes
de origen no cardiovascular (generalmente tumores o enfermedades inmunodepresoras).
En este sentido, el estudio EPESE, realizado en 4904 hombres y mujeres mayores
de 65 años seguidos durante cuatro años, valoró la influencia
de la hipercolesterolemia en el desarrollo de la enfermedad coronaria ajustando
por la existencia de otros FRCV y de datos indirectos de enfermedad oculta (niveles
de albúmina y sideremia).
Además se eliminaron a los pacientes
que fallecieron durante el primer año de seguimiento, encontrando con este
ajuste que las cifras elevadas de colesterolemia están asociadas con un
aumento de la mortalidad coronaria y que el aparente efecto adverso de la hipocolesterolemia
está relacionado con la presencia de enfermedades asociadas subclínicas
de tipo infeccioso, inflamatorio, neoplásicas o crónicas degenerativas.
En otro estudio realizado en 5886 hombres y mujeres mayores de 65 años
durante 5 años, se comprobó que los valores bajos de cLDL están
relacionados también con cifras bajas de albúmina, factor VII, diabetes
y mayor prevalencia de cáncer.
Hasta ahora ningún estudio
ha demostrado que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes al desarrollo
de la arteriosclerosis sean diferentes en los ancianos respecto a las edades medias
de la vida. Por otra parte, al aumentar la edad también aumenta el riesgo
de muerte por otras enfermedades, por lo que el riesgo relativo que aporta la
hipercolesterolemia se reduce, modificándose la conocida relación
de que por cada 1 por ciento de descenso en el colesterol total (CT) se reduce
un 2 por ciento la incidencia de cardiopatía isquémica (CI), pasando
a relación 1 por ciento/1,5 por ciento. En cambio, en estas edades tiene
mejor poder predictivo de mortalidad por CI el cHDL y la relación CT/cHDL.
No ocurre lo mismo con el riesgo atribuible, que es la diferencia entre el riesgo
absoluto entre segmentos de la población con cifras altas de colesterol
respecto a aquellos con cifras normales o bajas. Dado que el riesgo absoluto de
presentar CI es mucho mayor en los ancianos en un corto período de tiempo,
el riesgo atribuible a la hipercolesterolemia aumenta mucho con la edad. Por lo
tanto, por encima de los 65 años es mucho mejor estimador del impacto que
sobre la CI ejerce la hipercolesterolemia el riesgo atribuible que el riesgo relativo.
No
hay estudios consistentes en ancianos que relacionen la hipercolesterolemia con
el riesgo de ictus, siendo controvertida la relación en edades medias de
la vida, en las cuales la incidencia de ictus es claramente menor que la de CI.
No obstante en un estudio los niveles elevados de cHDL resultaron protectores
también para el desarrollo de ictus isquémico en mayores de 75 años,
una vez que se ajustó por la influencia de otros FRCV.
Diabetes:
más del 65 por ciento de las muertes en ancianos con diabetes son por ECV,
pero no existen ensayos a largo plazo en personas mayores de 65 años demostrando
los beneficios en morbimortalidad de un estricto control de la glicemia. En el
estudio Veterans Affairs Cooperative no existía beneficio con un control
intensivo de la glucemia. Sí que se benefician del control de los factores
de riesgo cardiovascular como es el tratamiento de la hipertensión, la
dislipemia y la intervención sobre los estilos de vida (no fumar, realizar
ejercicio y llevar una alimentación adecuada)
Los ancianos con diabetes
tiene tasas más elevadas de muerte prematura, de incapacidad y de comorbilidad
como HTA, cardiopatía isquémica o ictus que los no diabéticos.
También parecen más predispuestos a presentar otros síndromes
geriátricos como la depresión, el deterioro cognitivo, la polimedicación,
la incontinencia urinaria, las caídas y el dolor crónico.
En
el estudio Doves, en población mayor de 65 años, se observaba una
mejoría en la hemoglobina glicada con el aumento de los autocontroles de
la glicemia. En el estudio UKPDS, en el que la mitad de los pacientes tenían
más de 65 años al finalizar el estudio, por cada reducción
del 1 por ciento en la glucohemoglobina se produjo un descenso del 14 por ciento
en el riesgo relativo (RR) de infarto, un12 por ciento de ictus y 43 por ciento
de arteriopatía periférica. El RR para desarrollar complicaciones
coronarias entre tercil superior e inferior fue de 2,26 para cLDL, 1,82 para PAS
y 1,52 para hemoglobina glucosilada.
Síndrome Metabólico:
el interés de sobre la influencia del Síndrome Metabólico
en la aparición de ECV es cada día mayor.
No existen ensayos
clínicos en ancianos sobre este tema. El estudio más conocido que
ha relacionado el Síndrome Metabólico con la morbimortalidad cardiovascular
está basado en datos del estudio KUOPIO realizado en 1.209 hombres finlandeses
entre 42-60 años durante 11,6 años. Se observó que los hombres
con este síndrome según los criterios del NCEP tenían 2,9
veces más riesgo de morir por cardiopatía isquémica que los
que no lo presentaban después de ajustar por los FRCV convencionales.
Tabaco:
en los fumadores ancianos se manifiestan con mayor frecuencia las patologías
relacionadas con el consumo de tabaco, por lo que se incrementa la aparición
de ECV. En el estudio SHEP se apreció un incremento del 73 por ciento en
eventos coronarios en hombres y mujeres mayores de 60 años que fumaban
respecto a los no fumadores.
Se estima que el 70 por ciento de los fumadores
quieren dejarlo y que el 46 por ciento hace un intento cada año. Los ancianos
tienen las mismas tasas de abandono que los jóvenes y el consejo breve
es igualmente efectivo que en jóvenes.
El estudio de doctores británicos
publicado tras 50 años de seguimiento concluyó que sólo valorando
la mortalidad, el dejar de fumar a los 60 años puede aumentar la supervivencia
en 3 años.
En el estudio DUBBO, realizado en ancianos australianos,
el consumo de tabaco aumentaba en un 50 por ciento la aparición de infarto
mortal y no mortal.
En un estudio realizado en Barcelona en hombres >65
años se observó que el riesgo de mortalidad por todas las causas
era de 2,1 en fumadores respecto a los no fumadores. Las diferencias se mantenían
incluso a los 90 años y la mortalidad era menor en los que habían
dejado de fumar incluso después de los 65 años.
En el estudio
Framingham, en individuos que dejaron de fumar a los 65 años se observó
que disminuía el riesgo de tener un episodio inicial o recurrente de cardiopatía
isquémica en un 50 por ciento, también disminuía el riesgo
de re-estenosis tras revascularización coronaria.
¿Sería
conveniente realizar alguna otra exploración en el paciente?
Dado
que se trata de un paciente con hipertensión, sería deseable realizar
además del EKG, detección de microalbuminuria y fondo de ojo. Respecto
a la primera, existe un consenso generalizado de que, en la medida de lo posible,
debe ser una práctica recomendada en la evaluación inicial de pacientes
hipertensos, siendo obligatorio en los individuos hipertensos diabéticos.
Respecto al fondo de ojo, debe ser rutinario en hipertensos, ya que puede darnos
datos importantes del grado de afectación orgánica (edema de papila
o hemorragias y exudados están catalogadas como condiciones clínicas
asociadas).
El paciente presenta una Glucemia Basal Alterada (GBA), situación
clínica acuñada por primera vez por la American Diabetes Association
(ADA) en 1997. Recientemente la GBA junto con la Anomalía en la Tolerancia
a la Glucosa (ATG) se han englobado en el concepto de prediabetes, ya que ambas
constituyen factores de riesgo para el desarrollo de diabetes y de ECV. En las
últimas recomendaciones de la ADA, se disminuye el umbral para la GBA de
110 a 100 mgr/dl, ya que muchos pacientes entre estos niveles tienen DM cuando
se practica la TTOG. Además hay estudios que demuestran que interviniendo
en esta fase se retrasa la aparición de la diabetes y que es coste-efectivo.
En una reciente publicación del estudio DPP, se ha visto que, en mayores
de 65 años, es coste-efectiva la intervención mediante un programa
de modificación de estilo de vida, cuyos objetivos eran una reducción
del 7 por ciento de peso y 150 minutos semanales de actividad física frente
al tratamiento con metformina. En el seguimiento de los pacientes con prediabetes
se recomienda solicitar una vez al año la glucemia basal y la hemoglobina
glucosilada, ya que su elevación predice la progresión a diabetes.
(GEDAPS)
Aunque la ADA no la sugiere de rutina, la OMS y el DECODE Study
Group sí recomiendan realizar una sobrecarga oral de glucosa en pacientes
con GBA, ya que en este último estudio se demostró que la ATG era
un potente factor de riesgo (FR) de muerte, no así la glucemia basal; sin
embargo, otro estudio llevado a cabo en 63.443 varones entre 21 y 60 años
se obtuvieron resultados contrarios. En cualquier caso, no hay estudios que demuestren
descenso de la mortalidad interviniendo en la reducción de la glucemia
postpandrial. En el momento actual, parece recomendable reservar la realización
de la SOG para esclarecer resultados dudosos de la glucemia basal o cuando haya
discrepancia entre resultados normales en dichas pruebas y la presencia de hallazgos
clínicos compatibles con diabetes. El problema de la SOG es la baja reproducibilidad
frente a la glucemia plasmática en ayunas, el escaso cumplimiento de las
condiciones previas para su correcta realización y la incomodidad que supone
para el paciente. En ancianos, además, se ha descrito una elevación
en la glucemia a las dos horas de la SOG de hasta un 25 por ciento a los 80 años,
respecto a la de un paciente de 30 años, lo que no está claro si
corresponde a una adaptación típica del anciano o a la mayor prevalencia
de diabetes. Además, este hecho no se produce con la glucemia basal, lo
que la hace más reproducible. Actualmente, la determinación de hemoglobina
glucosilada carece de la suficiente sensibilidad y especificidad, así como
de la adecuada estandarización en los diversos laboratorios, como para
utilizarse con fines diagnósticos, debiendo reservarse su uso con fines
de control y seguimiento metabólico.
Otro aspecto que debería
valorarse en ancianos es la búsqueda de la existencia de lesiones ateromatosas
en arterias que todavía no han dado clínica. La arteriopatía
subclínica en el anciano es muy prevalente (Tabla 6) y es un FR muy potente
de morbilidad y mortalidad por ECV, como se demostró en el Cardiovascular
Health Study, además de estar asociada al descenso de capacidad física
y cognitiva. De hecho, en un estudio realizado en 2932 hombres y mujeres mayores
de 65 años, se asoció a una reducción en las expectativas
de vida libre de discapacidad de 5.6 años en hombre y 6.5 años en
mujeres.
La ausencia de pulsos pedios se asocia a un riesgo mayor de ECV
tras ajustar por la edad y otros FRCV, aunque un 2 por ciento de las personas
pueden tener ausencia fisiológica. La reducción en el Índice
Tobillo Brazo se asocia a un incremento de la mortalidad coronaria, cardiovascular
y total. Las personas con soplo carotídeo de 50-84 años presentan
una mortalidad global mucho mayor tras ocho años de seguimiento en el estudio
Framingham. El valor predictivo de los soplos carotídeos respecto a la
arteriosclerosis carotídea ipsilateral es del 77 por ciento, en comparación
con el 85 por ciento respecto a la arteriosclerosis extracraneal de cualquier
localización, por lo tanto los soplos carotídeos deben considerarse
marcadores de arteriosclerosis generalizada.
Habitualmente, la búsqueda
de arteriopatía subclínica se hace en territorio carotídeo,
coronario, aórtico y vascular periférico y existen varios métodos
para la medirla (Tabla
7). En Atención Primaria (AP), por la facilidad de acceso, además
del ECG de reposo, la prueba de elección es la determinación del
Índice Tobillo/Brazo con sonda doppler.
La hipertrofia ventricular
izquierda que aparece en el ECG es un factor de RCV independiente de mortalidad
prematura.
En el anciano, podemos encontrar además otras alteraciones
que tienen valor predictivo para el desarrollo de una enfermedad isquémica
del corazón, mortal y no mortal, como son los defectos de la conducción
ventricular, las alteraciones en la onda Q y en el segmento ST y la fibrilación
auricular. La masa del ventrículo izquierdo medida con ecocardiografía
es un importante FRCV en varones y mujeres de 60 a 90 años, tanto coronario
como cerebrovascular. No obstante, la sensibilidad del ECG de reposo para la detección
de la CI es baja, por lo que actualmente no hay suficiente evidencia como para
recomendar su uso rutinario en pacientes con RCV alto.
Una reciente revisión
ha encontrado que, en estudios realizados en varones de edad media, la sensibilidad
de la Prueba de Esfuerzo (PE) para el desarrollo de CI en un periodo de 3-12 años
oscila entre un 40-62 por ciento, siendo el valor predicativo positivo del 6-48
por ciento. La frecuencia cardiaca en reposo suele estar disminuida en ancianos
o no cambia respecto al adulto, pero es más difícil que se eleve
con el ejercicio, lo que dificulta alcanzar la FC máxima, por lo que en
mayores de 75 años está por determinar la utilidad de la PE con
esta indicación. La Sociedad Española de Cardiología sugiere
utilizar la PE para detectar cardiopatía isquémica silente en hombres
mayores de 40 años y mujeres mayores de 50 años con múltiples
FRCV que desean comenzar a realizar ejercicio vigoroso, especialmente si son sedentarios
o padecen enfermedades crónicas que suponen un alto riesgo de padecer enfermedades
coronarias (ej: diabetes, insuficiencia renal crónica, etc) o bien si tienen
trabajos u ocupaciones que impliquen seguridad pública (excepcional en
ancianos).
El Índice Tobillo Brazo (ITB) se puede determinar de
manera no invasiva con un manguito de presión sanguínea o un oscilómetro
y una sonda Doppler de 5 mHz. Se mide la presión arterial con la sonda
en la arteria braquial derecha y en ambas piernas (arteria tibial posterior o
pedia dorsal). El ITB es el cociente entre la menor presión arterial sistólica
en las piernas y la presión arterial en el brazo. Valores por debajo de
0.9 tienen una sensibilidad del 95 por ciento y una especificidad del 100 por
ciento respecto a la arteriografía, considerada como estándar oro
para el diagnóstico de la enfermedad arterial obstructiva. La reducción
en el ITB se correlaciona bien con la presencia de otros FRCV, con el grosor de
la íntima media de la carótida, con la presencia de estenosis carotídea
y con la gravedad de la arteriopatía coronaria. De hecho, es habitual encontrar
estenosis carotídea superior al 80 por ciento en estos casos. En el estudio
Strong Heart, realizado en 4.392 indios americanos, se comprobó que el
ITB menor de 0,9 se asociaba a mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y total
y también se observó con el ITB aumentado (> 1,4). En el estudio
de Edimburgo, realizado en 1.592 hombres y mujeres de 55 a 74 años, durante
doce años, después de ajustar por los FRCV mayores un ITB # 0,9
fue predictor independiente de infarto fatal o no fatal, ictus y muerte cardiovascular.
En el Cardiovascular Health Study, realizado en 5.888 hombres y mujeres mayores
de 65 años, el ITB < 0,9, tras seis años de seguimiento se asoció
a un riesgo relativo de muerte cardiovascular de 2,03 (1,22-3,27) y de muerte
total de 1,62 (1,24-2,12) ajustado por el resto de FRCV. Un problema que puede
surgir al calcular el ITB en ancianos es la imposibilidad de comprimir arterias
muy calcificadas, en cuyo caso el ITB puede salir llamativamente alto. En estos
casos puede determinarse con sondas digitales no disponibles habitualmente en
AP.
La ecografía carotídea es una técnica que permite
medir la presencia de placas de ateroma, el grado de estenosis correspondiente
(la estenosis superior al 50 por ciento es un factor predictivo independiente
de ictus) y el grosor de la Íntima Media (IM) de la carótida. Este
último parámetro es un FRCV independiente para el desarrollo de
CI y ictus en los ancianos. El grosor de la IM se correlaciona con el descenso
de ITB y el aumento de la masa ventricular izquierda. En el estudio Rotterdam,
realizado en 7.893 sujetos mayores de 55 años, se demostró, tras
un seguimiento medio de 3 años, que el grosor de la IM de la carótida
presentaba una odds ratio (OR) de 1,34 (1,08-1,67) para ictus y 1,25 (0,98-1,58)
para infarto coronario una vez ajustado el efecto de los demás FRCV. Debemos
comentar que no hay acuerdo internacional para el punto de corte del grosor de
la IM, oscilando entre 0,9 mm que considera la Sociedad Europea de Hipertensión
y 1,3 mm que utiliza la American Heart Association.
En la radiología
simple se pueden apreciar lesiones ateromatosas calcificadas. La prevalencia de
calcio en la aorta aumenta de manera progresiva con la edad. Un estudio realizado
en 60.393 hombres y 55.916 mujeres, entre 30 y 89 años, durante 9 años
demostró que, después de ajustar por los FRCV mayores y por los
antecedentes familiares de CI precoz, la calcificación del arco aórtico
estaba asociada independientemente con aumento del riesgo coronario en hombres
RR de 1,27 (1,11-1,45) y en mujeres de 1,22 (1,07-1,38), y también para
ictus de 1,46 (1,28-1,67) en ambos casos. En otro estudio se encontró que
la calcificación del cayado aórtico era un factor predictivo independiente
para el desarrollo de ictus en ancianos y también para el desarrollo de
CI, pero sólo en varones mayores de 65 años. En un estudio que siguió
a 1.049 hombres y 1.466 mujeres de 61 años durante 22 años de media,
la calcificación aórtica entre la primera y cuarta vértebras
lumbares, determinada mediante una escala previamente validada, demostró
que en el tercil superior comparado con el inferior el RR para infarto o muerte
cardiovascular era de 1,68 (1,25-2,27) en hombres y de 1,78 (1,66-2,38) en mujeres.
Otras
medidas de arteriopatía subclínica, como la medida de calcio coronario,
han demostrado que son también un FR de muerte independiente.
¿Cómo
se aplica en un anciano la presencia de arteriopatía subclínica?
En
un estudio de seguimiento a 1461 pacientes asintomáticos (mayores de 45
años) realizado en Framingham, con al menos un FRCV, se midió mediante
tomografía computerizada la carga de calcio coronario y, tras una media
de siete años de seguimiento, fue predictora del desarrollo de infarto
mortal y no mortal sólo en los pacientes con RC calculado con las tablas
de Framingham > 10 por ciento, pero no en los que lo tenían menor (RR
3,9; 2,1-7,3). En otro estudio realizado en 8.855 individuos de 30 a 76 años
con RC moderado, seguidos durante tres años, se midió el calcio
coronario mediante tomografía de emisión de electrones, demostrándose
que era un predictor independiente de infarto mortal, no mortal o revasculariación
más potente que la diabetes o el tabaquismo. En el estudio Rotterdam, se
estudio conjuntamente la arteriopatía subclínica en 6.389 mayores
de 55 años mediante detección ecográfica de placas carotídeas
y de grosor de la IM, detección mediante radiografía simple de arteriosclerosis
aórtica y determinación del ITB. Se calculó una puntuación
conjunta de carga aterosclerótica que controlando por el resto de FRCV
se asoció, tras un seguimiento de 10 años, con un RR de 2,77 (1,7-4,52)
para la aparición de infarto mortal o no mortal.
Podemos concluir
que la presencia de arteriopatía subclínica es un FRCV independiente
de ECV y de muerte CV no incluido en las tablas de RCV de uso habitual, tablas
cuya aplicación en ancianos no puede hacerse de manera lineal, por lo que
su presencia nos obliga a ajustar el RCV calculado. La búsqueda de arteriopatía
subclínica en ancianos es una manera de mejorar la selección de
pacientes que precisan una intervención terapéutica más agresiva,
recomendándose pasar al paciente a la categoría de riesgo inmediatamente
superior, pero sin olvidar nunca que siguen siendo pacientes asintomáticos.
Manejo
terapéutico
El tratamiento siempre debe comenzar
por las modificaciones en el estilo de vida: adelgazar tratando de alcanzar y
mantener el peso ideal, abandonar el tabaquismo y realizar ejercicio físico
de tipo aeróbico adaptado a la forma física del anciano. Es importante
considerar la posibilidad de que algunos fármacos o situaciones clínicas
empeoren el control de los FRCV presentes.
El modelo de dieta a emplear
para la prevención y tratamiento de arteriosclerosis y sus manifestaciones
es la de tipo mediterráneo. Esta dieta ha demostrado en ensayos clínicos
en prevención secundaria y en estudios de cohortes en prevención
primaria que puede reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, incluso
en ancianos. Se ha visto que el RR de muerte cardiovascular y total se puede recudir
hasta un 23 por ciento en ancianos de más de 84 años que hacen ejercicio
fisico de manera regular al menos tres veces por semana. En el estudio HALE se
observa que en población de 70-90 años la adherencia a la dieta
mediterránea, el abandono del tabaquismo, la actividad física y
el consumo moderado de alcohol se asocia a una reducción del 50 por ciento
en la mortalidad total.
En determinados casos la dieta debe ajustarse
según los FRCV del paciente: restricción de grasas saturadas en
caso de hipercolesterolemia, restricción de alcohol y de hidratos de carbono
refinados si se asocia hipertrigliceridemia, restricción de alcohol y sal
(5-6 gramos/ día) en caso de hipertensión, ya que el efecto antihipertensivo
de la restricción de sal se incrementa con la edad.
En el caso
que nos ocupa, dado que es un paciente de alto riesgo, las medidas no farmacológicas
son complementarias al tratamiento farmacológico indicado de inicio por
su elevado riesgo cardiovascular.
El control del peso se considera como
el pilar fundamental del tratamiento no farmacológico de la HTA; además,
el sobrepeso y obesidad son los factores ambientales más importantes que
contribuyen a la aparición de la HTA. Por lo tanto, a todos los hipertensos
obesos y con sobrepeso (IMC $ 25 Kg/m2) se les debe recomendar perder peso. En
un meta-análisis de 25 ensayos clínicos (n= 4.874 pacientes), la
pérdida de peso de una media de 5,1 Kg con medidas no farmacológicas
supuso una reducción de 4,44/3,58 mm Hg de presión sistólica/diastólica
respectivamente. De una forma simple, podríamos decir que por cada kg de
pérdida de peso, se reduce la presión arterial 1 mm Hg. Especial
impacto tiene el ejercicio en la mejoría del perfil lipídico, se
calcula que por cada descenso de 4.5 Kg se incremente el cHDL, especialmente importante
en el anciano, un 2 por ciento.
En pacientes hipertensos, el aumento de
la actividad física puede llegar a reducciones medias de presión
arterial de -11/-6 mm Hg, e incluso llegar a reducir la PAS en -20 mm Hg en pacientes
de entre 60-69 años; en pacientes sedentarios, debemos de recomendar por
lo menos caminar o nadar 30-45 minutos 3 ó 4 veces por semana. El ejercicio
físico también mejora el perfil lipídico; en este sentido,
se calcula que el cHDL aumenta 0,2 mg/dl y se reduce el cLDL en 0,1 mg/dl por
cada kilómetro/semana de carrera.
En los casos de GBA, como nuestro
paciente, es importante el control del resto de FRCV. De hecho, la mayor reducción
del riesgo de diabetes se ha alcanzado con intervenciones basadas en cambios de
estilo de vida encaminados a perder peso y practicar ejercicio físico regular.
Igualmente, en los pacientes diabéticos el punto central debe ser la pérdida
de peso y el ejercicio físico. Además la ingesta controlada de hidratos
de carbono refinados, realizado en las comidas, puede ser asumible en pacientes
especialmente motivados, si no altera el contenido calórico total.
Tabaco:
las personas mayores fumadoras tienen unas características especiales en
cuanto a su hábito ya que lo iniciaron cuando no se conocían bien
los efectos adversos del tabaco y el fumar era socialmente aceptable. El tabaco
alto en nicotina hace que suelan ser mas dependientes de la misma.
Las
mujeres ancianas encuentran más dificultades a la hora de dejar de fumar;
parece que los hombres manejan mejor el estrés provocado por el abandono
del tabaco. Puede ser debido a que las mujeres ancianas tienen más estrés
debido a que generalmente siguen siendo cuidadoras de padres, nietos e hijos "boomerang".
Por otra parte, parece que las mujeres pueden ser más sensibles a los efectos
placenteros del tabaco a través del olfato y el gusto. También se
relacionan con la habilidad personal para dejar de fumar el estado civil (casado)
y el nivel socioeconomico (alto), por lo que ess muy importante averiguar el soporte
familiar y social del anciano que intenta dejar de fumar.
Fumar afecta la farmacodinámica
de muchos fármacos. La nicotina aumenta el metabolismo del propranolol,
teofilina y lidocaina, aumenta las necesidades de insulina, disminuye el efecto
de antidepresivos, antipsicóticos y analgésicos. La heparina se
elimina más rápidamente en fumadores.
Se ha demostrado eficaz
y con una buena relación coste-efectividad que la intervención para
abandonar el consumo de tabaco se haga en cada visita. Éste debe ser informado
sobre el elevado riesgo de fumar y su repercusión sobre otros factores
de riesgo o patologías que presente. Se debe recoger la valoración
que hace el paciente del hábito de fumar, su grado de motivación
para dejarlo y su dependencia a la nicotina que puede valorarse mediante el test
de Fagerstrom (Tabla
8).
El plan de intervención mínima que se recomienda
es el que se conoce como el de "las 5 Aes" (ver
Tabla 9).
Una forma de aumentar la efectividad del consejo es aplicar el
modelo de cambio desarrollado por Prochaska y DiClemente que contempla los siguientes
estadios (Figura
1):
- Precontemplación: es en la fase en la que se encuentra
un 40 por ciento de los fumadores. No se plantean dejarlo. Pueden ser individuos
desinformados, desmoralizados o resistentes al cambio.
- Contemplación:
otro 40 por ciento. Estado de ambivalencia. Han pensado seriamente en dejarlo.
(Sólo un 30-50 por ciento de los pacientes que han sufrido un infarto de
miocardio dejan el tabaco por si mismo)
- Preparación.: 20 por ciento.
Intentarán dejarlo en el próximo mes.
- Acción: han dejado
de fumar. La recaída es frecuente en los primeros días o semanas.
-
Mantenimiento: 6 meses sin fumar. La mayoría de los fumadores requieren
3 ó 4 ciclos hasta llegar al mantenimiento.
El reconocer en que
estadio se encuentra el paciente hará que el profesional se sienta menos
frustrado ante los resultados obtenidos. También es un resultado el que
un paciente pase de pre-contemplación a contemplación.
Para
definir el estadio de finalización se han propuesto dos criterios: ausencia
de deseo de consumir cigarrillos en cualquier situación (nivel de tentación
cero) o que la confianza en no fumar en las distintas situaciones sea del 100
por ciento.
La intervención debe ser distinta según el estadio
en que se encuentre el paciente:
- Precontemplación: se dará
información sobre efectos beneficiosos del abandono, se valorarán
sentimientos del paciente sobre el motivo por el que no lo deja y se informará
de forma personalizada sobre cómo el tabaco afecta su salud.
- Contemplación:
debemos ser empáticos con su situación de ambivalencia, proponerle
pequeños pasos hacia la acción, darle folletos informativos (Tabla
10) y evaluar su grado de dependencia.
- Preparación: se ha de ayudarle
a fijar una fecha, insistir en que no existe la cantidad inocua y recordarle las
alteraciones producidas por el tabaco que son reversibles.
- Acción:
en este estudio, el paciente ha de fijar una fecha para dejar de fumar, buscar
apoyo en la familia, amigos y compañeros. Recaídas: valorarlas como
aprendizaje para evitar situaciones similares en el futuro, insistir para que
haga nuevos intentos, evitar situaciones propicias para fumar y ha de recomendar
fármacos y acordar visitas de seguimiento.
- Mantenimiento: debe buscar
situaciones alternativas para el tiempo libre, plantearse el no fumar día
a día y mantener visitas de seguimiento.
Uso de fármacos
Además
de las medidas no farmacológicas anteriores, dado que se trata de un anciano
de alto riesgo cardiovascular, se debe tratar con fármacos de forma simultánea,
siguiendo las recomendaciones de las Sociedades de HTA y Cardiología Europeas,
2003.
El tratamiento farmacológico antihipertensivo se iniciará
con la dosis mínima posible del fármaco recomendado, aumentando
la dosis paulatinamente. Cualquier tipo de fármaco antihipertensivo puedes
ser útil, pero están especialmente indicados las tiazidas a dosis
bajas-medias y los calcioantagonistas dihidropiridínicos, sobre todo en
ancianos con HTA sistólica aislada. El objetivo de control será
similar que el de los hipertensos más jóvenes, de forma general
<140/90 mm Hg. Al igual que en otros hipertensos, la indicación de fármacos
será individualizada, según las características de la persona
y factores de riesgo, así como enfermedades clínicas asociadas.
Existen
múltiples estudios que demuestran la eficacia del tratamiento antihipertensivo
en los ancianos, destacando los que figuran en la Tabla
11.
Sin embargo, en el caso particular de HTA con SM y teniendo en cuenta
el riesgo seis veces superior de desarrollar una diabetes ,comparados con los
que no presentan SM, algunos autores consideran que los IECAs, ARA-II y calcioantagonistas
presentan en los estudios una menor incidencia de casos nuevos de diabetes (Tabla
12), por lo que aunque ninguno de los grandes estudios comparativos de diferentes
antihipertensivos estaba específicamente diseñado para comparar
la incidencia de diabetes, sugieren que desde el punto de vista práctico
no sería aconsejable utilizar diuréticos y beta-bloqueantes como
fármacos de inicio en pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico,
y de hacerlo, se debería monitorizar la glucosa de forma más frecuente.
Dislipemia: en el Cardiovascular Health Study se siguieron a 1250 mujeres
y 664 hombres mayores de 65 años, sin enfermedad cardiovascular, durante
7,3 años, encontrándose que el RR asociado al uso de estatinas para
eventos cardiovasculares era de 0,44 (0,27-0,71) y para muertes totales de 0,56
(0,36-0,88); se obtuvieron resultados similares para mayores de 74 años.
En un estudio de cohortes retrospectivo realizado en Canadá en 27.682 pacientes
de 66 a 85 años, seguidos durante 7 años, no se demostró
la reducción de infartos o ictus entre los usuarios de estatinas pero sí
de la mortalidad total.
Los primeros ensayos clínicos con fármacos
hipolipidemiantes en pacientes en prevención primaria (OMS, LRC, Helsinki)
no incluyeron a mayores de 65 años, el estudio VA-HIT realizado con gemfibrozilo
en pacientes infartados sólo incluyó a 153 ancianos, por lo que
debemos limitarnos a valorar los ensayos clínicos más recientes
realizados con estatinas (Tabla 13). Ezetimiba es bien tolerado en ancianos pero
todavía no ha demostrado una reducción de eventos clínicos,
por lo que sólo podría recomendarse como tratamiento asociado en
casos seleccionados.
Prevención primaria: no hemos puesto en la
Tabla
13 el estudio WOSCOPS por no incluir a mayores de 65 años; en el grupo
de mayores de 60 años la reducción de riesgo fue similar al de los
menores de 60 años. Tanto en el subestudio HPS en diabéticos como
en el CARDS se obtiene una reducción de eventos coronarios en ancianos.
En el ASCOT, en hipertensos, también se reducen eventos coronarios, no
así en el ALLHAT, aunque en éste no se compara el tratamiento con
placebo sino con el tratamiento habitual. El único estudio realizado específicamente
en ancianos es el PROSPER que se comenta ampliamente en la bibliografía.
Prevención
secundaria: los resultados son mucho más brillantes reduciéndose
eventos coronarios e incluso en algunos estudios ictus y muertes totales, excepto
en el A-Z. El estudio LIPS, con fluvastatina, no refiere resultados en ancianos.
Otro
posible beneficio del tratamiento hipolipidemiante con estatinas en ancianos es
la prevención de los ictus. En prevención secundaria se reducen
los ictus no fatales un 30 por ciento (4s, CARE, LIPID, HPS), y en prevención
primaria en diabéticos (CARDS) e hipertensos (ASCOT), aunque en el PROSPER
no se consiguió demostrar esta reducción. En un metaanálisis
realizado por Law, la reducción del cLDL mediante estatinas hace descender
la aparición de ictus trombóticos (17 por ciento) pero no la de
hemorrágicos a partir de los 60 años.
No hay datos consistentes
en ancianos que apoyen la utilización de estatinas en la prevención
de arteriopatía periférica. En un estudio con atorvastatina en 354
personas de edad media de 69 años y en otro estudio con bezafibrato en
1.568 hombres con edad media de 68 años, se comprobó que ambos fármacos
mejoraban ligeramente la distancia libre de dolor en la claudicación. Se
postula una cierta utilidad en la prevención de la demencia, osteoporosis
o incluso el desarrollo de diabetes, pero no hay datos concluyentes todavía.
La seguridad de las estatinas en ancianos ha sido similar en todos los
estudios analizados, respecto a los más jóvenes. Fluvastatina tiene
un estudio de seguridad específico en 1.229 personas de 70-85 años,
pero de escasa duración (2 meses). En la bibliografía comentamos
el aumento de casos de neoplasias en el estudio PROSPER.
Resumiendo, en
prevención primaria debe valorarse el riesgo cardiovascular, ajustando
por la presencia de arteriopatía subclínica, siendo susceptibles
de tratamiento los pacientes diabéticos o hipertensos, así como
aquellos con RCV alto o muy alto. Ningún ensayo clínico ha medido
la variable objetivo terapéutico a alcanzar, aunque nuestra propuesta es
que debería ser < 130 mg/dl, de acuerdo con las recomendaciones del
CEIPC o un descenso de al menos un 25 por ciento en el cLDL, siguiendo los resultados
de los ensayos clínicos que disponemos (Tabla
14), excepto en pacientes diabéticos, en cuyo caso, la recomendaciones
son más agresivas (cLDL < 100 mg/dl).
En prevención secundaria
debe hacerse el mismo manejo que en el adulto de mediana edad, con la excepción
de que coexista alguna enfermedad que acorte mucho el pronóstico vital.
Algunos autores han comenzado a mostrar preocupación por los efectos secundarios
de las estatinas a dosis altas, especialmente hepatopatías y miopatías
(la edad avanzada, sobre todo por encima de 80 años, y más en mujeres,
aumenta el riesgo), sobre todo por la tendencia creciente de reducir cuanto más
mejor el cLDL (el ATP III recomienda < 70 mg/dl o al menos reducirlo un 30
por ciento).
En el reciente estudio TNT se ha encontrado un aumento significativo
de los efectos secundarios con 80 mg de atorvastatina frente a la dosis de 10
mg, específicamente de elevación de transaminasas, no de miopatía;
además, se produjeron más muertes no cardiovasculares aunque la
diferencia no fue estadísticamente significativa. Por este motivo, la prudencia,
especialmente en ancianos, nos hace recomendar menor agresividad.
Una
regla de oro a utilizar, como con cualquier medicamento en ancianos, es comenzar
a dosis bajas e ir subiendo poco a poco. Especial cuidado debe tenerse con la
polifarmacia en estos pacientes por el peligro de interacciones; en este mismo
sentido, debe valorarse cuidadosamente el funcionamiento hepático y el
renal.
Prediabetes: en el estudio DPP (Diabetes Prevention Program), en
el que se comparó metformina, con cambio de estilo de vida y con placebo,
se observó una disminución en la progresión a diabetes en
los dos grupos de intervención: un 58 por ciento en el grupo de estilo
de vida y un 31 por ciento en el grupo con metformina, aunque esta última
intervención se ha visto que no es coste-efectiva en el grupo de personas
mayores de 65 años, como ya hemos comentado.
En el estudio TRIPOD con
mujeres hispanas, se observo una reducción del 56 por ciento en la progresión
a diabetes en el grupo tratado con troglitazona.
En el estudio STOP-NIDDM,
se observo una disminución del 25 por ciento en la evolución a diabetes
en el grupo tratado con acarbosa tras 3,3 años de seguimiento.
En
la práctica, todavía no queda claro si la intervención con
fármacos en esta fase es coste-efectiva y si se requieren más estudios
y un amplio debate sobre el tema.
Diabetes: las guías distinguen
en cuanto a objetivos de evaluación y tratamiento entre:
- Anciano
joven con alta expectativa de vida y buena situación funcional, cuyos objetivos
de tratamiento deben ser los mismos que en un paciente joven (Tabla
15).
- Anciano-anciano con buena situación funcional, pero cuya
esperanza de vida no es mayor de 10 años. Seguimiento más laxo de
la microangiopatía. Deben controlarse los FRCV. Algunas guías proponen
que en estos pacientes la hemoglobina glicada puede ser de 8 por ciento.
-
Anciano con mala situación funcional y baja expectativa de vida, en el
que un buen control no mejorará calidad ni cantidad de vida. El control
de la hiperglucemia debe mantener al paciente asintomático y con una nutrición
adecuada
Los pacientes ancianos pueden ser tratados con los mismos fármacos
que los más jóvenes teniendo en cuenta siempre la función
renal y hepática. Los fármacos deben iniciarse a las dosis más
bajas e ir aumentando progresivamente hasta conseguir el efecto adecuado o la
aparición de efectos secundarios.
- Sulfonilureas: las más indicadas
son gliclacida y glimepirida por su seguridad en la insuficiencia renal leve-moderada.
En ancianos las sulfonilureas tienen mayor riesgo de hipoglucemia y de interacciones.
-
Metformina: no utilizar si el filtrado glomerular es < 60 ml/min o si existe
insuficiencia cardiaca o hepática.
- Inhibidores de las alfa-glucosidasas:
se toleran peor a nivel gastrointestinal que en pacientes jóvenes.
-
Secretagogos de acción rápida (glinidas): la acción es más
rápida y corta que las sulfonilureas. La repaglinida tiene metabolización
hepática y se puede usar en insuficiencia renal grave. Menos riesgo de
hipoglicemias.
- Glitazonas: menos experiencia de uso. No usar en insuficiencia
cardiaca grados III y IV.
- Insulina: peligro de hipoglucemias. Precisan destreza
y agudeza visual.
En pacientes sin sobrepeso se puede iniciar tratamiento
farmacológico con cualquiera de los antidiabéticos orales, teniendo
en cuenta las contraindicaciones y la reducción de hemoglobina glucosilada
que se desea conseguir (Figura
2).
En pacientes con obesidad y sobrepeso, y tras haber insistido en los
cambios de estilo de vida, se aconseja iniciar el tratamiento con metformina siempre
que no existan contraindicaciones. Si no se consigue un grado de control adecuado,
se puede asociar otro antidiabético oral o iniciar terapia combinada con
insulina nocturna. La asociación de metformina con insulina nocturna es
de elección, ya que mejora el control glucérico con menos aumento
de peso y menor dosis de insulina que otras opciones (Figura
3).
Cuando se tengan que asociar varios fármacos por mal control
persistente, tenemos varias opciones: En
la Tabla 16 se resumen las combinaciones de las que hay estudios y disminución
de glucohemoglobina. La asociación de tres fármacos está
poco estudiada y sólo se podría valorar en casos en que el rechazo
de la insulina sea total y exista muy mal control.
Igual que ocurre con la
hipertensión, se está empezando a valorar la posibilidad de iniciar
tratamientos con dosis bajas de dos hipoglucemiantes orales puesto que existen
estudios que demuestran un mejor control con menos número de efectos secundarios.
Tabaco:
-
Tratamiento con sustitutos de la nicotina: este tratamiento evita la aparición
del síndrome de abstinencia, no causa dependencia y su eficacia está
demostrada.
Las formas de administración pueden ser en parches,
chicles, spray nasal, inhaladores y comprimidos. No se ha demostrado superioridad
de unos respecto a otros, aunque en ancianos el chicle podría no ser la
opción más adecuada si tenemos en cuenta que muchos son portadores
de prótesis.
Las contraindicaciones relativas son el infarto agudo
de miocardio (cuatro semanas posteriores al evento), la angina de pecho inestable,
las arritmias cardiacas graves y el ictus reciente.
Las ventajas de los
parches son el fácil cumplimiento, que su pico máximo de nicotina
ocurre a las 4-8 horas y que es dos veces superior a placebo en abstinencias a
6 meses Las desventajas son que en grandes fumadores no son totalmente satisfactorios,
hasta 2-3 días no se alcanza la concentración de equilibrio y los
efectos secundarios: picor, eritema, cefalea, náuseas, insomnio y vértigo.
El parche se coloca en una zona sin pelo ni sudor por la mañana, se debe
rotar el lugar de colocación, y se retira al acostarse o al despertarse
Las
dosis se recogen en la Tabla
17.
-Bupropion: se trata de un inhibidor selectivo recaptación de
dopamina y noradrenalina. Entre sus efectos secundarios destacan las convulsiones
(0,1 por ciento), las reacciones graves de hipersensibilidad (0,1 por ciento)
y las reacciones leves de urticaria o rash (3 por ciento). Las contraindicaciones
de este tratamiento son los antecedentes de convulsiones, antecedentes de trastornos
alimentarios y de traumatismo craneoencefálico. Las ventajas que presenta
son que la ganancia de peso es menor, su fácil administración, aunque
hay que valorar el grado de insuficiencia renal y hepática antes de administrarlo.
Se debe administrar un comprimido de 150 mgr durante los primeros 6 días
y aumentar a dos comprimidos hasta las 6-8 semanas; a los 7-14 días de
iniciado el tratamiento, se debe dejar de fumar.
En nuestro caso particular,
dado que estamos ante un paciente hipertenso de 71 años con HVI y síndrome
metabólico, se podría valorar el tratamiento con losartán
(ARA II) por 2 motivos: Primero, en el estudio LIFE, en hipertensos entre 55-80
años con HVI, losartan redujo el ictus fatal y no fatal en un 25 por ciento,
comparado con atenolol, y en los que presentaban hipertensión sistólica
aislada propicio hasta un 40 por ciento de reducción. Segundo, aunque se
precisan más estudios, en general, en pacientes con síndrome metabólico
se debe de tener especial cuidado con los diuréticos, ya que algunos estudios
han demostrado una mayor aparición de nuevos casos de diabetes. Por esta
razón, hasta que tengamos los resultados de estudios cuyo objetivo sea
comparar la aparición de diabetes, en caso de utilizar diuréticos,
se debe monitorizar la glucosa de manera más frecuente.
Se le plantea
realizar seguimiento con glucemia basal. La medición del ITB nos da 1,1
en ambas piernas. Se planifica tratamiento farmacológico con simvastatina
20 mg/día y losartán 50 mg/día.
Evolución
y
seguimiento
A los 6 meses ya no fuma, pesa 80 Kg,
IMC 30,5, TA 146/82 mm de Hg (ya está con losartán 100 mg/día),
perímetro abdominal 99 cm, glucemia basal 129 mg/dl, colesterol total 195
mg/dl, triglicéridos 162 mg/dl, colesterol de HDL 43 mg/dl, colesterol
de LDL (calculado) 128 mg/dl.
Le solicitamos otra glucemia basal a los
15 días y se obtiene un valor de 132 mg/dl.
Ante el diagnóstico
de diabetes: ¿modificaría algo el planteamiento diagnóstico
y terapéutico del paciente?:
En el momento del diagnóstico
de la diabetes se recomienda realizar la detección de microalbuminuria
sea cual sea la edad. La microalbuminuria es predictora de insuficiencia renal
y de eventos cardiovasculares. La técnica que se recomienda para su determinación
es la del cociente albúmina/creatinina en orina matinal, que en ancianos
resulta especialmente conveniente ya que facilita la realización de la
prueba y su reproductibilidad. Según la guía del GEDAPS, se necesitan
dos determinaciones positivas de tres, realizadas en un periodo de 6 meses.
También
se debe solicitar una exploración oftalmológica para descartar retinopatía
diabética puesto que un 20 por ciento de los diabéticos la presentan
en el momento del diagnóstico.
Otra exploración imprescindible
en el momento del diagnóstico es la inspección de los pies, que
incluirá el uso del monofilamento, muy útil para la detección
de polineuropatía diabética con el consiguiente riesgo de aparición
de pie diabético que conlleva. En ancianos son fundamentales los consejos
sobre el cuidado de los pies desde el punto de vista de la higiene y el calzado
adecuado.
Ante el diagnóstico de diabetes, al igual que en personas
más jóvenes, el objetivo de control debe ser: PAS < 130 mm Hg
y PAD < 80 mm Hg. Respecto al tratamiento de inicio con fármacos, se
puede utilizar cualquiera que haya demostrado reducir enfermedades cardiovasculares
en diabéticos (IECAS, B-bloqueantes, diuréticos, ARA-II y Calcioantagonistas;
la recomendación de utilizar un régimen con IECA o ARA-II y si no
logra objetivos de reducción de presión arterial, añadir
un diurético.
En el caso de diabetes con HTA y microalbuminuria,
los IECAS y ARA-II han demostrado reducción de la progresión a macroalbuminuria;
en el caso de macroalbuminuria e insuficiencia renal, los ARA-II demostraron reducción
de la progresión a neuropatía.
Por último, el objetivo
terapéutico, en caso de pacientes diabéticos, debería ser
cLDL < 100 mg/dl.
¿Precisaría alguna otra intervención
terapéutica el paciente?
Una reciente revisión sistemática
en pacientes con enfermedad coronaria, ictus o enfermedad arterial periférica
confirma la eficacia de uso de antiagregantes plaquetarios en la prevención
de ulteriores eventos, incluso en ancianos. Para pacientes con ataque isquémico
transitorio, ictus, angina, infarto o enfermedad arterial periférica se
indica el uso de ácido acetil salicílico (clopidogrel si intolerancia);
en pacientes con angina inestable o revascularización coronaria se recomienda
la asociación de ácido acetil salicílico y clopidogrel 9-12
meses y después ácido acetil salicílico de manera indefinida.
Otro tema es el uso en pacientes en prevención primaria cardiovascular.
De los 5 grandes estudios realizados, la mayor parte en varones de más
de 50 años, se desprende que en pacientes con riesgo coronario elevado
el tratamiento con ácido acetil salicílico previene de manera efectiva
la aparición de CI, no así la aparición de ictus, ya que
la reducción de los isquémicos se ve frenada por el aumento de los
hemorrágicos. Aunque no hay acuerdo unánime para definir cuanto
de elevado debe estar el RC, siguiendo una revisión de Lauer con un riesgo
de infarto mortal o no mortal > 15 por ciento en 10 años, el NNT es
de 53 para prevenir un infarto coronario sin sangrado. No todos los estudios incluyen
a ancianos aunque sí la mayoría, específicamente los pacientes
del PPP, que tenían una edad media de 64,4 años. En este estudio
a 3.198 pacientes mayores de 60 años (el 71 por ciento del total), por
lo que la generalización a estas edades parece razonable, siempre recordando
que las cifras de TA deben estar controladas y que junto a la mayor reducción
de riesgo de ECV que se consigue, al partir de riesgo absolutos más altos,
se incrementa el riesgo de sangrado. La dosis a emplear de ácido acetil
salicílico en la prevención cardiovascular, en función de
los estudios más recientes, es de 75-100 mg/día.
Aunque nuestro
paciente es ahora diabético y la ADA recomienda encarecidamente el uso
de ácido acetil salicílico en la prevención primaria de pacientes
diabéticos que tengan más de 40 años y algún otro
FRCV, no debería ser éste el criterio de decisión, ya que
ningún ensayo clínico ha medido específicamente el efecto
de ácido acetil salicílico en la prevención primaria en diabéticos.
De hecho, hay un subestudio del PPP que no encuentra beneficio en estos pacientes
y sugiere que quizás los diabéticos tienen un cierto grado de resistencia
al ácido acetil salicílico, aunque se precisan más estudios
para aclararlo.
Criterios
de derivación
Obviamente
en pacientes en prevención secundaria se necesitará la colaboración
del especialista correspondiente. Respecto a los criterios más habituales
de derivación, podemos destacar:
- Hipertensión arterial:
sospecha de HTA secundaria, HTA asociada a insuficiencia renal crónica:
creatinina > 1,5 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 50 ml/min o proteinuria
> 0,5 g/día; HTA asociada a diabetes con creatinina > 1,3 mg/dl o
proteinuria > 0,3 g/día; HTA refractaria o resistente.
- Hiperlipidemia
primaria, familiar o esporádica: requiere para su diagnóstico determinaciones
analíticas especializadas (esto es poco habitual a estas edades), o bien
en aquellos casos de difícil control terapéutico por mala respuesta,
necesidad de usar triple terapia o intolerancia manifiesta.
- Pacientes diabéticos
con mal control metabólico a pesar de tomar una asociación de fármacos
o cuando existe un fracaso de la insulinización (>1UI/Kg/día).
-
En aquellos casos de que no podamos medir adecuadamente el ITB en nuestras consultas,
o detectemos un aneurisma de aorta abdominal para valorar intervención
quirúrgica.
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