Novedades en riesgo cardiovascular:
Evaluación y tratamiento del riesgo cardiovascular en el anciano

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA.

-Brotons C, Royo-Bordonaba MA, Álvarez-Sala L, Armario P, Artigao R, Conthe P, et al. Adaptación española de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular (I y II). Aten Primaria 2004; 34: (I) 427-732 y (II) 484-492.
Este artículo no es específico del anciano pero es de indudable interés ya que supone la adaptación de la guía Europea de Riesgo Cardiovascular, versión resumida, a España. Esta adaptación ha sido realizada por el Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardiovascular (CEIPC) que incluye prácticamente todas las sociedades científicas que, en España, tienen relación con el riesgo cardiovascular, habiéndose publicado este consenso en todas las revistas de dichas sociedades. El documento recoge el resumen de la guía europea original pero incluye diversas modificaciones que tratan, en definitiva, de suavizar y adaptar las recomendaciones a nuestro medio, entre las cuales destaca la utilización de las tablas de RCV del proyecto SCORE en su versión para países europeos de bajo RCV; atempera las aseveraciones respecto a las evidencias que sustentan algunas de las recomendaciones; concreta la definición de familiares próximos como objetivo de la detección cardiovascular; explica que la extrapolación a los 60 años para el cálculo del RCV en pacientes jóvenes debe hacerse es controvertida, recomendando intensificar el tratamiento no farmacológico en estos casos; enfatiza la importancia del consejo antitabaco como medida prioritaria en la prevención cardiovascular; incluye recomendaciones específicas para la intervención dietética adaptada a nuestro país, así como ejemplos de cómo incluir la realización de ejercicio físico en la vida diaria; respecto al manejo de la hipertensión da un catálogo de alteraciones clínicas asociadas que justifican el tratamiento incluso con presiones arteriales normales; indica claramente el objetivo terapéutico en diabéticos como PA < 130/80; respecto a las dislipemias reduce la agresividad terapéutico recomendando objetivo de cLDL < 130 mg/dl en prevención primaria cardiovascular; por último para los pacientes diabéticos incluye dos tablas de control de niveles de glucosa que aparecen en la versión original completa del tercer Task Force Europeo, pero no en la resumida.
-Herman WH, Hoerger TJ, Brandle M, Hicks K, Sorensen S, Zhang P et al. The cost-effectiveness of lifestyle modification in preventing type 2 diabetes in adults with impaired glucose tolerance. Ann Int Med 2005;142:323-332.
Es un estudio que valora si las intervenciones que se demostraron eficaces para disminuir la incidencia de diabetes en el estudio DPP (Diabetes Prevention Program) son coste-efectivas. El estudio DPP asignó de forma randomizada a 3234 personas no diabéticas mayores de 25 años con intolerancia a la glucosa y valores de glicemia basal entre 95 y 125 mgr/dl a un grupo placebo, un grupo que recibió metformina y un grupo que entró en un programa de modificación de estilos de vida que consistía en reducir un 7% el peso con 150 minutos de actividad física por semana. La edad media de los participantes fue de 51 años, el IMC fue de 34, el 68% eran mujeres y el 48% pertenecían a grupos étnicos minoritarios. Se les siguió durante 2,8 años. El resultado principal fue que comparado con placebo, el grupo en el que se realizó la intervención sobre estilo de vida redujo la incidencia de diabetes tipo 2 en un 58% y el grupo con metformina en un 31%. El análisis de coste-efectividad lo hacen aplicando un modelo de simulación de Markov para estimar la progresión de la enfermedad, los costos y la calidad de vida.. Estiman que comparado con placebo, la intervención sobre estilos de vida retrasa la aparición de la diabetes en 11 años y con metformina se retrasa 3 años., y se reduce la incidencia absoluta de diabetes en un 20 y un 8% respectivamente. Teniendo en cuenta el ahorro que este retraso supone en cuanto a tratamiento de la diabetes, educación, controles de glucemia, seguimiento y tratamiento de las de complicaciones, concluyen que el coste por AVAC (años de vida ajustados a la calidad) en el grupo de intervención sobre estilos de vida es de 1100 dólares y de 31.300 en el grupo de metformina. Cuando lo analizan por grupos de edad obtienen que en el grupo de 65 a 74 años este coste es de 6646 dólares y de 173.593 dólares respectivamente, Este último se considera que no es coste-efectivo.(En mayores de 75 años el costo es de 11.700 y de 273.207 dólares respectivamente) Por lo tanto su recomendación a los políticos que implementan los programas de salud es que la intervención sobre estilos de vida es coste-efectiva para prevenir la aparición de diabetes en individuos de alto riesgo.
Perry HM, Davis BR, Price TR, Applegate WB, Fields WS, GUralnik JM, et al. Effect of treating Isolated Systolic Hypertensión on the Risk of Developing Various Types and Subtypes of Stroke. The Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2000; 284: 465-471.
Se trata de un ensayo clinico aleatorizado, doble ciego, en el que el objetivo era conocer en pacientes ancianos, el efecto del tratamiento con fármacos de la hipertensión sistólica aislada, en la incidencia del ictus (según tipos), así como la relación del descenso de la presión arterial y la incidencia de ictus. En realidad, se trata de un análisis de los datos obtenidos en el estudio SHEP.
El estudio se realizó en 16 centros de Estados Unidos, con un seguimiento de 4,5 años. Los pacientes eran hipertensos (4.736), con una media de presión arterial de 170/77 mm Hg, edad de 71 años (entre 60 y 90 años), siendo varones el 57%.
El tratamiento activo lo recibieron 2.365 pacientes, consistiendo de inicio en 12,5 mg/día de hidroclorotiazida, añadiendo en un segundo escalón atenolol (25 mg/día) o reserpina (0,05 mg/día); si no se lograban objetivos, se podían doblar las dosis; recibieron placebo, 2.371 pacientes. El objetivo principal fue la incidencia de accidentes cerebrovasculares (ACV), según tipo y subtipo, tiempo del primer accidente cerebrovascular,ACV fatales y la relación entre ACV y el objetivo de descenso de la presión arterial (descenso de al menos 20 mm Hg respecto a la basal hasta menos de 160 mm Hg).
En el grupo de tratamiento activo hubo 103 ACV, en comparación con los 159 del grupo de placebo, con una reducción de riesgo relativo del 37%, 0,63 intervalo de confianza del 95% (0,49-0,81). Respecto al tipo de ACV, hubo menor incidencia de forma significativa de ACV isquémicos (subtipos lacunar y no filiado), mientras que no hubo diferencias significativas en los subtipos embólico y aterosclerótico.
Respecto a la relación entre incidencia de ACV y cifras de Presión arterial sistólica alcanzadas al año del estudio, los pacientes que alcanzaron una presión arterial sistólica < 160 mm Hg ó menor de 150 mm Hg, tuvieron una reducción significativa de ACV, comparados con los que presentaron cifras superiores. Por otro lado, también presentaron reducción significativa de ACV, los que llegaron al objetivo del estudio e incluso los que bajaron > 10 mm de Hg. Sin embargo, descensos inferiores a 140 mm Hg, aunque se asociaron con reducción del 22% de ACV, no hubo diferencias estadísticamente significativas comparados con los pacientes que no lograron este objetivo. Por lo tanto, el tratamiento con fármacos de la Hipertensión sistólica aislada en ancianos reduce significativamente la aparición de ACV, sobre todo en pacientes que alcanzaron cifras < 160 mmHg con > 20 mmHg de descenso respecto a la basal(Objetivo SHEP), incluso no llegando a las cifras de < 140 mm Hg.
-Shepher J, Blauw G, Murphy M, Bollen E, Buckley B, Cobbe S, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623-1630. Es el único ensayo clínico publicado y realizado específicamente en ancianos con fármacos hipolipidemiantes. Incluyo a 2804 hombres y 3000 mujeres entre 70-82 años con antecedentes de enfermedad vascular (coronaria, cerebral o periférica) o sin ella pero con RCV por ser fumadores, hipertensos o diabéticos. Colesterol total entre 155 y 350 mg/dl y triglicéridos < 528 mg/dl. Se excluyeron pacientes con deterioro cognitivo. Los pacientes fueron asignados a tomar 40 mg/día de prevastatina o placebo durante 3.2 años. La reducción de cLDL fue del 34%. El objetivo principal (muerte coronaria, infarto no fatal, ictus fatal o no fatal) se redujo un 15% en los tratados con pravastatina. La reducción de muertes coronarias e infartos no mortales fue también significativa (19%) pero no la reducción de ictus, probablemente porque la incidencia fue menos de la mitad de la esperada cuando se calculó el tamaño de la muestra, aunque la reducción de AIT fue marginalmente significativa. El estudio no tenía poder suficiente para medir reducción de muertes totales. Cuando hacen estudios de subgrupos encuentran que los niveles de cLDL basales no modifican el resultado pero si los de cHDL, ya que el beneficio fue mayor cuando éste estaba en el tercil inferior. Aunque el estudio estadístico no encontró diferencias en el resultado en función del sexo y la edad, el análisis de subgrupos no obtiene reducción de eventos ni en mujeres ni en prevención primaria, por lo que en estos pacientes los resultados deben tomarse con cautela. Curiosamente en el estudio se encontraron más casos nuevos de neoplasias en el grupo de tratamiento (un 25%), aunque la mayoría ocurrieron al principio del estudio y no estaban confinados a ningún lugar específico, hallazgo inesperado que los autores intentan contrarrestar realizando un metaanálisis de la incidencia de cáncer en los ensayos con estatinas mediante el que demuestran que, globalmente, no hay diferencias con placebo. Quizás conviene recordar que el único dato similar fue el aumento de casos de cáncer de mama en el grupo tratado con pravastatina en el estudio CARE. Por lo demás la seguridad y tolerancia fue similar a placebo. Por último no se constató reducción del deterioro cognitivo ni de la incapacidad en el grupo de intervención.
-Blasco Valle M, Lucía Cuesta JF. Revisión de los antiagregantes plaquetarios y sus indicaciones en atención primaria. Ocho años depués...Aten Primaria 2003; 31: 252-63.
Interesante y completa revisión del uso de antiagregantes en atención primaria. Repasa los mecanismos de acción y, posteriormente, comentalos más importantes estudios que apoyan el uso de los diversos fármacos especialmente clopidogrel y, sobre todo, ácido acetil salicílico (AAS). Incluye una tabla muy completa del uso de AAS en atención primaria que incluye la dosis para cada situación clínica y, en algunos casos, la duración del tratamiento.
-Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Sistolic Hypertension in Older Persons. JAMA 2004; 292: 1074-1080.
Artículo donde se realiza una revisión sistémica del manejo de la Hipertensión Sistólica Aislada (HSA), basada en 1064 estudios; existe una clara evidencia del beneficio de tratar la HSA de por lo menos 160 mm Hg, siendo los diuréticos y calcioantagonistas de elección; entre 140 y 159 mm Hg la evidencia es menor, solamente basada en estudios observacionales donde se relaciona con incremento del riesgo cardiovascular; en estos casos , se debe individualizar y tener en cuenta las preferencias del paciente y tolerancia a fármacos antihipertensivos.
-Davey G, Bracha Y, Svendsen KH, Neaton JD, Haffner SM, Kuller LH. Incidente of type 2 diabetes in the randomized multiple risk factor intervention trial. Ann Int Med 2005;142:313-322.
Resultados de un subestudio del estudio MRFIT realizado en 11827 hombres de 35-57 años seguidos durante 7 años y que no eran diabéticos al inicio del estudio. En los no fumadores del grupo de intervención (consejo sobre dieta y ejercicio para reducir peso, niveles de colesterol y de tensión arterial) se observa un 18% de reducción en la incidencia de diabetes a los no fumadores del grupo control.
Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, Dahlöf B, Scherstén B et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity of the Swedish Trial in Old.Lancet 1999; 354: 1751-56.
Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, realizado en 312 centros de Suecia, cuyo objetivo era comparar los nuevos tratamientos antihipertensivos con los tradicionales en hipertensos ancianos (comparaban IECAS, calcioantagonistas, con diuréticos y betabloqueantes).El objetivo primario era la presentación de accidente cerebrovascular fatal, Infarto de miocardio fatal y otras enfermedades cardiovasculares; la conclusión fue que no existían diferencias significativas entre los tradicionales y los nuevos fármacos antihipertensivos.
-Grundy S, Cleeman J, Rifkind B, Kuller L. Colesterol lowering in the elderly population. Arch Intern Med 1999; 159: 1670-8. Extenso artículo cuyo primer firmante es el Dr. Grudy, coordinador del ATP III, que revisa de manera exhaustiva los estudios que permiten aclarar la relación entre los niveles de colesterol, y sus diversas fracciones, y la cardiopatía isquémica en ancianos, tanto en prevención primaria como secundaria. Comenta específicamente la situación de las mujeres. Aunque se publicó en 1999 y no incluye los últimos ensayos clínicos la información que aporta sigue estando, en esencia, vigente.
-Mostaza J, Vicente I, Cairols M, Castillo J, González-Juanatey JR, Pomar J, et al. Índice tobillo-brazo y riesgo vascular. Med Clin 2003; 121: 68-73. Revisión exhaustiva del índice tobillo.-brazo: como se determina, como se interpreta y que valor tiene como marcador de riesgo cardiovascular. El artículo concluye que el ITB puede tener mayor poder predictivo de ECV que la presencia de diabetes o de estenosis carotídea. Termina con un algoritmo, aunque tiene aspectos discutibles, en el que sugiere la utilización secuencial de la medición del RCV y del ITB para abordar, en pacientes asintomáticos, su riesgo cardiovascular.
-Oliva J, Lobo F, Molina B, Monereo S. Direct health care costs of diabetic patients in Spain. Diabetes care 2004;27:2616-2621.
Estudio que analiza los costes de la DM2 en España durante el año 2002 que aunque no es específico de ancianos nos da idea del gasto que supone esta enfermedad. Los mayores costes son los de hospitalización, seguidos de los fármacos no hipoglicemiantes y finalmente insulina y antidiabéticos orales.
- Wannamethee SG, Shaper AG, Lennon L. Cardiovascular disease incidence and mortality in older men with diabetes and in men with coronary heart disease. Heart 2004;90:1398-1403.
Estudio prospectivo en 5934 hombres británicos entre 52-74 años seguidos durante 10 años en el que se analiza el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad en hombres diabéticos y no diabéticos. Se observa que los diabéticos sin ECV tienen menos riesgo que los no diabéticos con ECV.

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA.
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