Novedades en riesgo cardiovascular:
Nuevos factores de riesgo cardiovascular. Su aplicación en la práctica clínica

BIBLIOGRAFÍA COMENTADA.

- Danesh J, Collins R, Peto R. Lipoprotein(a) and coronary heart disease. Meta-analysis of prospective studies. Circulation 2000; 102: 1082-1085.
Se trata de un meta-análisis de estos prospectivos con al menos de un año de seguimiento de trabajos publicados antes del año 2000. Para cada uno de los estudios se recogía localización geográfica, tamaño de la muestra, tipo de cohorte (poblacional o seleccionada por enfermedad previa), edad, duración de seguimiento, duración el almacenamiento de la sangre, métodos de análisis sanguíneo, grado de ajuste de parámetros de confusión y relación de la medida de la Lp(a) con el consiguiente riesgo cardiovascular. Se observaron en los 27 trabajos que se analizaron 5.436 muertes por EC o por infartos de miocardio no fatales durante un seguimiento medio de 10 años. Al comparar el tercio de individuos con las concentraciones más altas de Lp(a) con el tercio con las concentraciones más bajas se observó un riesgo relativo combinado de 1,6 (IC95%: 1,4 a 1,8, p<0,00001), con hallazgos similares cuando el análisis se restringió a los 18 estudios de población general (RR combinado de 1,7, IC95%: 1,4 a 1,9; p<0,00001). Uno de los 18 estudios incluidos en este subanálisis incluía la mitad de los casos pero el RR observado de 1,66 es muy similar al observado en todo el subgrupo de estudios poblacionales. Esto supone que los que presentan una concentración más elevada de Lp(a) presentan un 70% más de posibilidades de presentar un proceso de EC que aquellos que presentan unos niveles más bajos. A pesar de las diferencias existentes entre los distintos estudios en cuanto a las técnicas de almacenamiento de la sangre y de los métodos analíticos en su determinación, no se observó heterogeneidad alguna en cuando a los resultados de los 18 estudios poblacionales seleccionados en este meta-análisis o entre los 9 estudios de pacientes con enfermedad previa. De forma global, en los 9 estudios donde se incluyeron a pacientes con comorbilidad asociada, el riesgo relativo combinado observado fue de 1,3 (IC95%: 1,1 a 1,6; p<0,005). Del mismo modo, uno de los estudios incluidos aportaban el mayor número de sujetos con infarto agudo de miocardio previo mientras que los otros ocho se trataban de estudios con tamaños muestrales pequeños. Sólo se observó una correlación leve entre las concentraciones de Lp(a) con los factores de riesgo cardiovascular clásicos y el ajuste por estos factores no mostró diferencias importantes en los riesgos relativos observados cuando no se ajustó inicialmente por estos factores de riesgo. Hay algunas limitaciones de este estudio que merecen especial atención: en primer lugar, en estos momentos todos los laboratorios pueden efectuar mediciones de Lp(a) pero no antes, cuando se reclutaron estos casos; de manera que en la actualidad pueden no haberse tenido en cuenta otros estudios. Hay que pensar siempre en el sesgo de no publicación en el sentido de que es posible que estudios con poca relación causal no se hubieran publicado y, por lo tanto, no hayan podido incluirse en este meta-análisis, exagerando la relación causal. Además, algunas enfermedades crónicas como las enfermedades inflamatorias, pueden haber alterado las concentraciones de Lp(a) y asociarse a la enfermedad isquémica del corazón. Los autores de este meta-análisis concluyen diciendo que los estudios prospectivos escogidos en este trabajo muestran una clara asociación entre las concentraciones de Lp(a) e incidencia de EC, aunque piensan que dicha relación puede ser causal y que por tanto se deberían diseñar nuevos estudios para acabar de comprobar si esto es real o no.

- Guallar-Castillona P, Banegas JR, García MJ, Gutiérrez-Fisaca JL, López E, Rodríguez-Artalejo F. Asociación de la enfermedad cardiovascular con el sobrepeso y la obesidad en España. Med Clin (Barc) 2002; 118: 616-618.
Este estudio tenía por objeto examinar la relación del exceso de peso con la presencia de trastornos cardiovasculares. Para ello se recogieron los datos procedentes de la Encuesta Nacional de Salud de España de 1993 (16.692 sujetos con índice de masa corporal (IMC) medio de 18,5 kg/m2. Después de ajustar por edad, consumo de tabaco y tamaño del municipio, se observó una relación dosis-respuesta positiva (p para la tendencia lineal < 0,05) del IMC: 18,5 kg/m2 con la hipertensión, la hipercolesterolemia y la diabetes en varones y mujeres, y con las enfermedades del corazón en las mujeres. Estas asociaciones disminuían con la edad. A pesar de las limitaciones de los datos que proceden de una encuesta nacional de salud, este trabajo tiene indudable interés ya que aporta información de todo el Estado Español y la metodología permite establecer comparaciones con los resultados de años anteriores. Según esta encuesta, la prevalencia de sobrepeso se ha incrementado en un 2,2% en el periodo comprendido entre los años 1987 y 1997 mientras que la prevalencia de obesidad entendida como un IMC ³ 30 kg/m2 ha aumentado en un 3,9% en el mismo periodo de tiempo. Los autores del artículo alertan sobre el incremento potencial de las enfermedades derivadas de la obesidad y del sobrepeso por lo que es previsible que se produzca en los próximos años un aumento de procesos patológicos como la diabetes y la hipertensión arterial, que ya son muy prevalentes en nuestro medio. Los autores alertan también del hecho de que dado que la obesidad es más frecuente en las mujeres, el aumento de estos problemas de salud será, previsiblemente, mayor entre ellas y puede acentuar la mayor carga de ECV que soportan en relación con los varones. La mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular observada en los sujetos con sobrepeso (IMC: 25-29,9 kg/m2) es relevante porque el sobrepeso es bien aceptado culturalmente en España, en especial por las personas de mediana edad. Los resultados son consistentes con estudios que señalan un mayor riesgo de enfermedades crónicas en las personas con sobrepeso, e incluso entre las que están en valores superiores dentro del rango considerado normal (IMC 18,5-24,9 kg/m2). Las razones de prevalencia obtenidas en este estudio son muy similares a las comunicadas en Estados Unidos excepto para la diabetes. Los autores de este artículo concluyen diciendo que el exceso de peso se asocia a mayor frecuencia de trastornos cardiovasculares en España.

- Laaksonen DE, Niskanen L, Nyyssönen K, Punnonen K, Tumainen TP, Salonen JT. C-reactive protein in the prediction of cardiovascular and overall mortality in middle-aged men: a population-based cohort study. Eur Heart J 2005 Apr 8 [Epub ahead of print]; doi:10.093/eurheart/ehj237.
La proteína C reactiva es un marcador inflamatorio que eleva la probabilidad de morbimortalidad cardiovascular, incluyendo infarto agudo de miocardio, mortalidad coronaria, ictus y mortalidad vascular, tanto en hombres como en mujeres con o sin ECV previa. Este trabajo tenía por objetivo valorar la asociación de los niveles de proteína C reactiva con la mortalidad cardiovascular en una cohorte poblacional de 2.321 hombres de mediana edad por la presencia de enfermedad cardiovascular basal. Las concentraciones de proteína C reactiva se categorizaron siguiendo las recomendaciones actuales (1 y 3 mg/l). El seguimiento medio fue de 14,6 años y durante este tiempo murieron de ECV 77 pacientes en prevención primaria y 121 en prevención secundaria. En los hombres sin ECV previa (n= 1.476), la mortalidad ajustada por edad fue 4,1 veces mayor (IC95%: 2,1 a 8,2) en aquellos con valores de proteína C reactiva entre 3 y 9,9 mg/l al inicio respecto aquellos con valores menores de 1 mg/l. Entre los hombres con ECV previa, los niveles de proteína C reactiva entre 3 y 9,9 mg/l al inicio presentaban 3,3 veces más mortalidad cardiovascular que aquellos pacientes con concentraciones de proteína C reactiva menores de 1 mg/l después de ajustar por edad (IC95%: 2-5,3). Esta asociación se suavizó al ajustar por otros factores de riesgo, principalmente al ajustar por tabaquismo, donde el riesgo era 2,9 a 3,5 veces mayor entre los que presentaban concentraciones superiores a 3 mg/l. Los autores concluyen que los cortes de las concentraciones de proteína C reactiva recomendados actualmente identifican bastante bien el riesgo de estos pacientes independientemente de la presencia o no de otros factores de riesgo en base a los resultados de este seguimiento observacional de una cohorte de hombres finlandeses.

- Harjai KJ. Potencial new cardiovascular risk factors: left ventricular hypertrophy, homocysteine, lipoprotein (a), triglycerides, oxidative stress, and fibrinogen. Ann Intern Med 1999; 131:376-386.
Se trata de una excelente revisión sobre los denominados FRCV emergentes aunque no todos porqué sólo repasa la hipertrofia ventricular izquierda, la homocisteína, la Lp(a), los triglicéridos, es estrés oxidativo y el fibrinógeno. En cambio, no se comentan otros factores como los agentes infecciosos como Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori y citomegalovirus, los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y el amiloide y los productos procoagulantes, tales como el plasminógeno, el factor VII, el inhibidor del activador del plasminógeno y el factor Willebrand. En cuanto a la hipertrofia ventricular izquierda la odds ratio para eventos coronarios duros oscila entre 1,4 y 5,4 comparado con los que no la presentan y que la incidencia de eevntos disminuye cuando se reduce la misma. Muestra de manera clara y contundente la asociación de la homocisteína con la enfermedad vascular isquémica en sus diversas manifestaciones, (ictus isquémico, síndromes coronarios agudos y arteriopatía periférica). Explica los mecanismos patogénicos por los cuales la homocisteína, mediante un efecto tóxico directo sobre el endotelio, participa en el desarrollo inicial y progresión posterior de la arterioesclerosis. En un meta-análisis se observa que un aumento de 5 mmol/l en las concentraciones de homocisteína aumenta el riesgo de EC 1,6 a 1,8 veces más; hasta la fecha de esta publicación no se habían publicado ensayos clínicos aleatorios con tamaños muestrales grandes para comprobar si la reducción en los niveles de homocisteína se acompañan de reducciones en la tasas de eventos. Sobre el papel de la lipoproteína(a) existe mayor evidencia de la asociación positiva entre los niveles altos de este sustancia (> 30 mg/dl) con la ECV. En este caso tampoco disponemos de terapias que hayan demostrado reducir los niveles de Lp(a) y por lo tanto, tampoco se conoce si su reducción se acompaña de una reducción en el RCV. Sobre la hipertrigliceridemia, en un meta-análisis se ha observado que por cada incremento de 1 mmol/l de las concentraciones de triglicéridos, se incrementa el riesgo relativo de ECV en un 1,14 entre los hombres y del 1,47 entre las mujeres; el bezafibrato redujo la incidencia de infartos de miocardio fatales y no fatales entre los pacientes hipertrigliceridémicos (>200 mg/dl) en el Bezafibrate Infarction Prevention Study. Se ha observado que la modificación oxidativa del colesterol-LDL juega un rol central en la aterogénesis y que entre los pacientes con enfermedad coronaria, la vitamina E puede inducir una reducción en el riesgo de infarto fatal y no fatal.. En relación al papel del fibrinógeno, no está clara su relación causal con la ECV; muchos estudios han demostrado la asociación, pero posiblemente este reactante de fase aguda, no sea más que un mediador de otros FRCV, que nos este indicando un riesgo alto de formación de trombos intravasculares y posterior desarrollo de síndromes isquémicos. De todas formas, los autores observan cómo los individuos que presentaban los niveles más elevados de fibrinógeno presentan al menos dos veces más EC que aquellos que no lo tienen elevado y que además, la reducción de las cifras basales de fibrinógeno en pacientes con concentraciones basales elevadas se reduce la incidencia de ictus isquémico y de muerte cardiaca súbita. De todas formas, son necesarios más estudios para comprobar el papel de los niveles elevados de fibrinógeno en la aparición de eventos.

- Welch GN, Loscalzo J. Homocisteine and Atherothrombosis. N Engl J Med 1998; 338; 1042-1050.
Muestra de manera, en ocasiones difícil de entender, los mecanismos patogénicos, directos e indirectos que explican el papel de la hiperhomocisteinemia en el desarrollo de la aterosclerosis.

- Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from meta-analysis. BMJ. 2002; 325(7374): 1202.
Un correcto meta-análisis, con una buena elección de los estudios clínicos que lo integran y que refuerza de forma significativa el papel de la hiperhomocisteinemia como factor de riesgo cardiovascular.

- Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, Tracy RP, Hennekens CH. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Engl J Med 1997; 336: 973-979.
Uno de los primeros artículos donde se pone de manifiesto que la inflamación puede ser importante en la patogénesis de la aterosclerosis. Las cifras de proteína C reactiva fueron superiores entre hombres que presentaron infarto de miocardio o ictus,, respecto a los individuos sin eventos vasculares. Los hombres en el cuartil superior de concentración de proteína C reactiva presentaron un riesgo relativo cercano a 3 de presentar un infarto de miocardio y dos veces más riesgo de accidente cerebrovascular isquémico que los hombres en el cuartil inferior. Sanos.

- Woodward M, Lowe G, Rumley A, Tunstall-Pedoe H. The Scottish Heart Health Study. Eur Heart J 1998;19; 55-62.
Estudio prospectivo, en el que se muestra la relación directa y contundente entre homocisteína y morbimortalidad coronaria y mortalidad total. Se hace mención a la necesidad de hacer estudios que demuestren que la normalización de las concentraciones de homocisteína se siguen de descensos significativos de la morbimortalidad cardiovascular.

- James J, Silbershatz H, Tofler G H, et al. Association of fibrinogen with cardiovascular risk factors and cardiovascular disease in the Framinghan Offspring population Circulation 2000;102: 1634-1642.
Este estudio observacional, pone en cuestión, la asociación entre concentraciones elevadas de fibrinógeno y enfermedad vascular, su aumento aparece en el contexto de la presencia de otros FRCV y se lanza la hipótesis de que el fibrinógeno, posiblemente no sea más que un mediador patogénico de los factores de riesgo clásicos.

- Páramo JA, Beloqui O, Roncal C, Benito A, Orbe J. Validación of plasma fibrinogen as a marker of carotid atherosclerosis in subjects free of clinical cardiovascular disease. Haematologica 2004; 89: 1226-1231.
Estudio español, realizado en Navarra en personas sin EC, y que muestra la fuerte asociación entre el aumento de grosor intima/media (marcador muy específico de ateroesclerosis subclínica y concentraciones elevadas de fibrinógeno. De verificarse esta hipótesis, podría convertirse el fibrinógeno en un buen marcador de ateroesclerosis subclínica a nivel carotideo.

BIBLIOGRAFÍA UTILIZADA
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